Abstract

vitamine B12 (ook wel cobalamine genoemd) speelt een cruciale biologische rol, omdat de intracellulaire beschikbaarheid ervan noodzakelijk is voor de DNA-synthese. Cobalamine (Cbl) en foliumzuur zijn nauw verwant; beide zijn betrokken bij een gemeenschappelijke metabole route. De klinische beelden van deze vitaminetekorten overlappen elkaar. Cobalamine-deficiëntie is een belangrijk probleem voor de volksgezondheid, omdat het naar schatting 10-15% van de mensen ouder dan 60 jaar treft en over het algemeen wordt veroorzaakt door malabsorptie, in de meeste gevallen als gevolg van pernicieuze anemie (PA). Integendeel, folaatdeficiëntie wordt vaak veroorzaakt door onvoldoende inname . Typische klinische manifestaties van deze vitaminetekort zijn megaloblastische anemie met variabele graden van pancytopenie, glossitis, malabsorptie en neurologische tekenen en symptomen. Bij sommige patiënten met Cbl-en folaatdeficiëntie ontbreken de klassieke hematologische, neurologische of biochemische afwijkingen . De vroege diagnose van vitamine B12-en folaatdeficiëntie is cruciaal omdat neurologische ziekte van Cbl-deficiëntie onomkeerbaar kan zijn als de behandeling, veilig en goedkoop, wordt uitgesteld . Meting van totaal Serum Cbl is de standaard screeningtest voor het beoordelen van vitamine B12 deficiëntie, maar een diagnostische “gouden standaard” voor dit doel ontbreekt nog steeds, vooral in gevallen met grenswaarden. Er zijn belangrijke beperkingen met deze benadering, en het gebruikte type analyse kan relevant zijn. De gevoeligheid is ongeveer 97 % en de specificiteit is beperkt. In een studie is de specificiteit 90% bij patiënten met Cbl-spiegels onder 100 pg/ml, maar slechts 60% met Cbl-spiegels <200 pg/ml . Vals verhoogde waarden worden veroorzaakt door myeloproliferatieve aandoeningen, leverziekten, intestinale bacteriële overgroei, aangeboren transcobalamine (TC) II deficiëntie, lachgas, en zelden door circulerende antilichamen tegen TC II, hoge serum vitamine B12 bindende eiwit, en analytische problemen . Vals lage waarden kunnen worden gezien met folaatdeficiëntie, zwangerschap, myeloom, AIDS en TC I-deficiëntie. De serumfolaatspiegels Dalen binnen een paar dagen van laag-folaatdieet; daarom is de bepaling van de rode bloedcel (RBC) folaatspiegels bepleit als een betere maatregel van folaatweefselopslag. Deze analyses missen ook specificiteit en gevoeligheid. Serumfolaatspiegels nemen toe bij patiënten met Cbl-deficiëntie en met hemolyse; valselijk lage RBC-folaatspiegels komen ook voor bij vitamine B12-deficiëntie. Bij bloedarmoede megaloblastische patiënten wordt evaluatie van al deze parameters aanbevolen. Vitamine B12-deficiëntie verhoogt de concentratie van totaal plasma homocysteïne (tHcy) en methylmalonzuur (MMA), terwijl folaatdeficiëntie alleen de concentratie van tHcy verhoogt. Vele auteurs erkennen tHcy en MMA als de gevoeligste en vroege indicatoren van vitamine B12 en folate status; de twee metabolite Bepalingen gecombineerd hebben een gevoeligheid van 99,8 % . In deze studies zijn de twee metabole markers specifieker dan de serum Cbl-waarden; deze mening is niet unaniem . De verhoogde MMA en tHcy samen kunnen met primaire metabolische tekorten, nierinsufficiëntie, en hypovolemia worden gevonden, terwijl tHcy alleen in alcoholmisbruik en vitamine B6 deficiëntie kan toenemen . Bovendien, in de ambulante zorg setting, niet alleen Cbl maar ook MMA en tHcy niveaus fluctueren met de tijd en noch voorspellen noch uitsluiten van de aanwezigheid van Cbl-responsieve hematologische of neurologische aandoeningen . Vitamine B12 in serum wordt gebonden aan eiwitten genaamd transcobalamine (TC): de meeste cobalamine wordt uitgevoerd op TC I, ook haptocorrine (HC) genoemd; 20-30% wordt uitgevoerd op TC II. Het TC II-cobalamine-complex wordt holotranscobalamine (HoloTC) genoemd, de metabolisch actieve fractie. De HoloTC RIA is de eerste beschikbare methode voor het meten van HoloTC ; onlangs is een geautomatiseerde assay voor het meten van HoloTC op de Abbott AxSYM analyzer geïntroduceerd . HoloTC, of” actief ” B12, bevat de biologisch beschikbare Cbl; verscheidene studies hebben aangetoond dat HoloTC de vroegste en meest specifieke marker van vitamine B12 deficiëntie is, maar verdere studies zijn nodig om de rol van deze metaboliet vast te stellen. Alcohol heeft verschillende pathologische effecten op erytropoëse: veroorzaakt macrocytose, sideroblastic bloedarmoede, hemolytische bloedarmoede, en megaloblastic bloedarmoede die het gevolg zijn van nutritionele deficiëntie en / of een direct toxisch effect op erytroïde precursor en kan in het bijzonder verstoren folaatmetabolisme ; deze vitamine deficiëntie kan worden toegeschreven aan dieet ontoereikendheid, intestinale malabsorptie, verminderde hepatische opname en retentie, en verhoogde urine-uitscheiding. In een eerder onderzoek werden lage serumfolaatspiegels gevonden bij meer dan twee derde van de alcoholgebruikers . Vitamine B12 metabolisme bij alcoholisten werd onderzocht in de afgelopen jaren, en men denkt dat Cbl deficiëntie is niet gebruikelijk bij deze patiënten. In veel rapporten werden de serum Cbl-spiegels hoger gevonden bij alcoholisten dan in de controlegroep, maar blijven over het algemeen binnen het referentiebereik . Valselijk verhoogde Cbl waarden worden veroorzaakt door leverziekten ; met name verhoogde serum vitamine B12 niveaus werden gevonden bij alcoholisten met leverziekte , ook geassocieerd met een verlaagde Cbl concentratie leverweefsel . Metingen van serum B12-spiegels omvatten ook metabolisch inactieve Cbl-analogen (HC); daarom kan Cbl depletie in weefsel worden gemaskeerd door normale tot hoge serum vitamine B12 niveaus . Verhoogde Cbl-niveaus worden ook gevonden bij acute hepatitis; de hepatocellulaire necrose kan de afgifte van opgeslagen Cbl na weefseldepletie veroorzaken. Alcoholische leverziekte leidt tot verhoogde Cbl niveaus in serum ondanks verlaagde leverweefsel totale vitamine B12 concentratie vergezeld van een verlaging van de HoloTC distributie. Mogelijke verklaringen voor dit fenomeen kunnen zijn het falen van de beschadigde lever om Cbl op te nemen uit het serum en/of een gebrekkige opslag die ervoor zorgt dat vitamine B12 uit de lever lekt in de circulatie, waar het zich voornamelijk aan HC bindt; aan de andere kant kan een verminderde concentratie van TC II en een verminderde klaring van HC het gevolg zijn van een verminderde synthese levercapaciteit . Bovendien kan een specifieke rol voor alcoholmisbruik worden aangenomen bij het induceren van een hematologisch significante “functionele” Cbl-deficiëntie, zoals blootstelling aan lachgas (die COB(I)alamine inactiverend methioninesynthase oxideert). Op dezelfde manier beschouwde Solomon voor patiënten met Cbl-responsieve neurologische stoornissen ondanks normale Serum Cbl-spiegels een pathofysiologische rol voor oxidant stress (als alcoholmisbruik) die leidde tot “functionele” Cbl-deficiëntie . Een significante positieve correlatie tussen serum Cbl en hepatocellulaire enzymen GGT, AST en ALT werd gevonden . Met toenemende hepatocellulaire schade, Serum Cbl heeft ook de neiging om hoger te zijn en weerspiegelt de mate van leverbeschadiging door alcohol; verhoogde serum vitamine B12 titers correleren met de ernst van de ziekte, en dalende niveaus werden gevonden tijdens remissie van de ziekte .