Abstract

Achtergrond: Digital subtraction angiography (DSA) blijft de gouden standaard beeldvormingsmodaliteit voor cerebrovasculaire aandoeningen. In tegenstelling tot de ontwikkelde landen wordt de veiligheid van de procedure niet uitgebreid gerapporteerd vanuit de ontwikkelingslanden. Hierin presenteren we een retrospectieve analyse van de basistechniek, indicaties en resultaten bij 286 patiënten die diagnostische cerebrale en spinale angiografie ondergaan in een ontwikkelingsland, Pakistan. Methoden: een retrospectief overzicht van patiënten Demografie, procedurele techniek en complicatie tarieven van 286 opeenvolgende patiënten die de diagnostische cerebrale/spinale angiografie procedure bij één instelling van mei 2013 tot December 2015 werd uitgevoerd. Neurologische, systemische of lokale complicaties die binnen en na 24 uur van de procedure optraden, werden geregistreerd. Resultaat: De gemiddelde leeftijd die voor alle patiënten werd gemeld, was 49,7 jaar. Van alle 286 gevallen waren 175 mannen (61,2%) en de rest vrouwen (111, 38,8%). Cerebrale DSA werd uitgevoerd in 279 gevallen (97,6%), met 7 gevallen van spinale DSA (2,4%). Subarachnoïdale bloeding was de meest voorkomende indicatie voor DSA, goed voor 88 gevallen (30,8%), op de voet gevolgd door beroerte (26,6%) en arteriosclerotische vasculaire ziekte (23,1%). In geen van de 286 gevallen werden intra – of postprocedurele neurologische complicaties van enige ernst gezien. Eén geval van asymptomatische Aortadissectie werd gemeld (0.3%) in de gehele cohort van de patiëntenpopulatie. Conclusie: diagnostische cerebrale / spinale digitale aftrekking angiografie werd gevonden veilig te zijn in Pakistan, met complicaties op gelijke voet met en vergelijkbaar met die gemeld in de ontwikkelde wereld.

© 2017 S. Karger AG, Bazel

Achtergrond

niet-invasieve vasculaire beeldvorming zoals duplex ultrasound, computertomografische angiografie en magnetische resonantie angiografie hebben de routinematige indicaties voor diagnostische cerebrale/spinale angiografie (DSA) vervangen . Terwijl zowel invasieve als niet-invasieve vasculaire beeldvorming en rapportage standaarden strikt worden gehandhaafd door middel van cognitieve en technische training in de westerse wereld , is dit niet de norm in ontwikkelingslanden. Bovendien bevordert een gebrek aan een uniform zorgverzekeringssysteem een bevooroordeeld privé gezondheidszorgsysteem dat buitensporige financiële lasten op de patiënt legt als opeenvolgende niet-invasieve weergavemodaliteiten worden uitgevoerd zonder definitieve diagnose of zelfs verkeerde diagnose.

DSA kan worden uitgevoerd voor volledig diagnostische doeleinden of met een” intent to treat ” – doel in de meeste gevallen. Training van de Operator en ervaring in kathetertechnieken, ziektepathologie, en extra/intracraniale vasculaire anatomie samen met preprocedurale evaluatie en postprocedurale behandeling zijn belangrijke factoren voor een succesvolle procedurele uitkomst. Digitale subtractie cerebrale angiografie heeft het voordeel van het kijken naar alle drie de bloedstroom fasen, dat wil zeggen arteriële, capillaire, en veneuze en dus handhaaft een gestandaardiseerd patroon.

in de gezondheidszorgomgeving zoals hierboven beschreven, biedt DSA voor patiënten met niet-traumatische subarachnoïdale bloeding die CT-angiografie, MR-angiografie of digitale subtractie cerebrale angiografie ondergaan, een hogere werkzaamheid, superioriteit en voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren, zoals gerapporteerd in een recente Europese studie . In het geval van arterioveneuze misvormingen, terwijl zowel CT als MRI de misvorming kunnen tonen, blijft DSA een voorkeurskeuze voor het bestuderen van de gedetailleerde angiografische architectuur . Vooruitgang in katheter-gebaseerde technieken en technologie samen met operator ervaring hebben drastisch verminderd de complicatie tarief geassocieerd met deze invasieve beeldvorming modaliteit .

materialen en methoden

een retrospectieve analyse van patiëntgegevens van 286 opeenvolgende cerebrale en spinale angiografie onderzoeken uitgevoerd in ons medisch centrum door een enkele operator (Q. B.) Van Mei 2013 tot December 2015 werd uitgevoerd. Therapeutische interventieprocedures werden uitgesloten. Alle patiënten die verwezen werden voor angiografie werden eerst onderzocht en gescreend op procedurele geschiktheid.

indicaties en contra-indicaties

indicaties voor DSA waren grofweg onderverdeeld in cerebrale en spinale ziekten. Cerebrale indicaties worden verder geclassificeerd op basis van intracraniale en extracraniale pathologie. Tabel 1 geeft een gedetailleerd overzicht van deze indicaties. Hoewel er geen absolute contra-indicaties zijn voor de angiografieprocedure, werden enkele relatieve contra-indicaties overwogen. Deze omvatten nierinsufficiëntie, een voorgeschiedenis van een ernstige anafylactische reactie op het contrastmedium (zelfs bij voorbehandeling met steroïden) of een coagulopathie met een verhoogd risico op vertraagde hemostase.

Preprocedure assessment included review of pertinent hematological lab data and neuro imaging data. De operator voerde een uitgebreid neurologisch onderzoek uit en er werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen. Orale anticoagulantia werden voorafgaand aan de procedure gestaakt.

Procedure

volgens onze richtlijnen voor de institutionele praktijk, heeft een radiologieverpleegkundige matig bewuste sedatie toegediend aan patiënten die dit nodig hadden. Alleen de spinale angiografie procedures werden uitgevoerd onder algemene anesthesie verstrekt door het ziekenhuis anesthesie service.

alle procedures werden uitgevoerd op een DSA-machine met één vlak. De angiografische techniek bleef relatief onveranderd, behalve voor periodieke updates in geleidingskatheters en geleidingsdraden. Alle patiënten, op 1 na, ondergingen een gemeenschappelijke toegang tot de femorale arterie met behulp van een 5-Fr-schede ingesteld op een continue heparinized zoutinfusie. De belangrijkste gebruikte gids katheters waren 5-Fr Weinberg, Simmons II, wervel, Cerebral, JR4 en Pigtail (alleen voor Arch aortografie). Standaard spinale angiografie katheters gebruikt in onze instelling waren 5-Fr Mikaelsson en Cobra. Om luchtembolie te voorkomen, gebruikten we in-line luchtfilters en een gesloten angiografisch systeem (Carefusion Alaris™, USA) waarbij continu heparinized saline flush (2.000 IU/L) werd toegediend via de geleidekatheter en contrastinjectie werd vergemakkelijkt door het gebruik van een afsluitkraan.

Postprocedure

hemostase werd verkregen door handmatige compressie gedurende 15-20 minuten. Patiënten werden gedurende ten minste 4 uur gecontroleerd door een verpleegkundige in het herstelgebied tijdens strikte bedrust. Alle patiënten ondergingen een neurologisch en perifeer vasculair onderzoek op het moment van ontslag, uitgevoerd door het interventionalneurology team.

gegevensanalyse

gedetailleerde procedurele rapporten van alle patiënten van mei 2013 tot December 2015 werden retrospectief beoordeeld. De patiëntrapporten omvatten patiëntgegevens zoals vermeld in onderstaande tabellen 1 en 2.

resultaten

De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 49,7 jaar (Tabel 3). Van een totaal van 286 patiënten waren 175 Man (61,2%, gemiddelde leeftijd 52 jaar) en 111 vrouw (38,8%, gemiddelde leeftijd 52 jaar). Een subpopulatie van 16 pediatrische patiënten werd geïdentificeerd als degenen jonger dan 21 jaar (5,6%, gemiddelde leeftijd 14,5 jaar, 11 mannen). De drie meest voorkomende angiografische indicaties (Fig. 1, 2, 3) waren subarachnoïdale bloedingen goed voor 88 gevallen (30,8%), gevolgd door 76 gevallen van beroerte (26,6%) en 66 gevallen van arteriosclerotische vasculaire ziekte (23,1%). Een subpopulatie van patiënten (81, 30,8%) met meer dan één indicatie voor angiografie werd geïdentificeerd. Dit omvatte patiënten met een aantal combinaties van 2 of meer ziekten die verantwoordelijk zijn voor hun kwaal en dus diende als indicatie voor de procedure.

bij de pediatrische populatie was de meest voorkomende indicatie voor angiografie intracerebrale bloeding (6, 37,5%). Van de 16 pediatrische patiënten werd cerebrale angiografie uitgevoerd op 14 (87,5%), terwijl 2 een spinale procedure ondergingen.

van alle procedures werd cerebrale angiografie uitgevoerd in 279 gevallen (97,6%), terwijl spinale procedure goed was voor 7 gevallen (2,4%). Bij 90,3% van de procedures werd één katheter gebruikt. Retrograde dijbeenslagader benadering werd gebruikt om de procedure uit te voeren in 99.7% van de gevallen, met slechts 1 geval (0,3%) die toegang tot de radiale slagader vereist.

complicaties

Intraprocedurale complicaties

Intraprocedurale complicaties werden onderverdeeld in lokale, systemische en neurologische complicaties. Er werden geen lokale of systemische complicaties waargenomen. Er werden geen neurologische complicaties gemeld, geclassificeerd als voorbijgaand (<24 uur), reversibel (24 uur tot 7 dagen) of permanent (>7 dagen). Eén asymptomatische procedurele complicatie (0,3%) van de dalende Aortadissectie werd gemeld in onze gehele cohort van de patiëntenpopulatie. Er werden geen complicaties waargenomen bij de pediatrische populatie. Ook waren er geen complicaties in een van de spinale angiografie procedures.

Postprocedurale complicaties

tijdens de herstelperiode werden geen postprocedurale complicaties waargenomen; in het bijzonder waren er geen episodes van beroerte of aanval; Er werden geen focale neurologische tekorten (blindheid / afasieën) gezien, noch na de procedure, noch op het moment van ontslag. Er waren geen gevallen van anafylaxie voor contrastmedium, nefrotoxiciteit secundair aan het gebruik van contrastmedium, misselijkheid, braken of systemische hemodynamische collaps.

discussie

deze retrospectieve analyse van DSA in een enkel centrum in Pakistan laat complicaties zien binnen het bereik zoals gespecificeerd in de cooperative statement uitgegeven door de Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology en de American Academy of Neuroradiology . Volgens deze richtlijnen is de toegestane complicatie drempel voor reversibele neurologische tekorten 0-2, 5% en voor permanente neurologische tekorten tot 1%. Onze complicatie percentage van 0% voor alle neurologische tekorten is vergelijkbaar met zowel de gerapporteerde en de voorgestelde percentages .

onze complicaties zijn ook vergelijkbaar met die gemeld door andere onderzoekers die 0% neurologische complicaties hebben gemeld . In hun studie werden in totaal 1.715 opeenvolgende diagnostische cerebrale angiografieën uitgevoerd in één enkel centrum en werd een complicatie van 0% gemeld voor een beroerte of permanent neurologisch tekort. De incidentie van asymptomatische Aortadissectie werd gemeld in 4 gevallen (0,2%), wat vergelijkbaar is met de 1 geval (0,3%) gemeld in onze studie. Deze eenmalige incidentie van aortadissectie vereiste geen extra ziekenhuisverblijf of stenting en was volledig asymptomatisch. De patiënt, een 50-jarige vrouw, had eerder een subarachnoïdale bloeding gehad waarvoor een angiografie procedure werd uitgevoerd ergens eerder in een andere instelling. In dit verband werd radiale arteriële toegang gebruikt om de procedure uit te voeren. Het is vermeldenswaard dat dit het enige geval was in het gehele cohort waarin radiale slagaderbenadering werd gebruikt. Deze resultaten zijn ook vergelijkbaar met die van Johnston et al. in een studie uitgevoerd bij 569 patiënten met een aantal comorbiditeiten, zowel symptomatisch als asymptomatisch. In deze studie werd een algemeen complicatiepercentage van 0,9% gerapporteerd, waarvan beroerte 0,5% en TIA 0,4% bedroeg. Tijdens dit onderzoek werden geen arteriële dissecties (0%) gemeld. Om rekening te houden met het verschil in complicaties gemeld in onze studie en die door Johnston et al. , een mogelijke reden zou het gebruik van heparinized flush systeem in alle procedures die bij onze instelling worden uitgevoerd, zonder een dergelijke vermelding in de laatste. Een andere grootschalige studie uitgevoerd door Dawkins et al. prospectief geanalyseerde gegevens van 2.924 opeenvolgende cerebrale angiografieën en meldden neurologische complicaties in slechts 0,34% van de gevallen zonder permanente neurologische voorvallen die voorkwamen in de gehele cohort. Een van de grootste studies naar de veiligheid en complicaties na cerebrale angiografie werd uitgevoerd in 2007 door Kaufmann et al. . In deze studie werden gegevens voor 19.826 cerebrale angiografieën van 1981 tot 2003 retrospectief beoordeeld en werd een totaal aantal neurologische complicaties van 2,63% gemeld, met 0,14% van de gevallen met een permanent neurologisch tekort. Onze complicatie tarieven, vergeleken met zowel groot-als kleinschalig onderzoek, niet alleen bevestigen maar breiden de bevindingen gerapporteerd in deze. Van de 81 patiënten (30,8%) die meer dan één indicatie voor angiografie hadden, droeg geen enkele bij aan de complicatie, wat betekent dat het aantal indicaties of kwalen van de patiënt weinig tot geen rol speelt in de uitkomsten van de procedure. Dit toont aan dat het gebruik van DSA potentieel kan worden aanbevolen voor zowel symptomatische als asymptomatische patiënten, met of zonder comorbiditeiten.

in alle 7 gevallen waarin spinal digital subtraction angiography (SpDSA) werd uitgevoerd, werden geen neurologische of niet-neurologische complicaties waargenomen. Hoewel het aantal studies die complicaties in uitsluitend spinale angiografieën onderzoeken laag is, zijn de tarieven vergelijkbaar met die van ons gemeld in die studies . Het complicatie percentage voor SpDSA is drastisch gedaald van 2,2% voor neurologische tekorten gemeld in 1988 tot effectief 0%, zoals gemeld in sommige van de recente studies. Een studie uitgevoerd door Kieffer et al. in een periode van 15 jaar van 1985 tot 2000 werden 487 SpDSA-gevallen beoordeeld die als aanvulling op een aneurysmectomie van de aorta werden uitgevoerd en werd een algemeen complicatiepercentage van 1,2% voor ernstige-proceduregerelateerde voorvallen en 0,8% voor elk neurologisch tekort (0,6% permanent) aan het licht gebracht. In 2011, een andere 10-jarige retrospectieve single center studie door Chen et al. er werden geen intra – of postprocedurale neurologische complicaties gemeld in het gehele cohort waarbij 302 opeenvolgende diagnostische spinale angiografieën werden uitgevoerd. Onze complicatie tarief van 0% is ofwel lager dan, of vergelijkbaar met de eerder genoemde studies.

met de toename in begrip en herkenning van cerebrovasculaire aandoeningen in de pediatrische populatie, is er een gelijktijdige toename geweest in het aantal onderzoeken naar de veiligheid en werkzaamheid van angiografie in deze populatie. Deze gevallen zijn afzonderlijk in onze studie beschouwd als gevolg van de unieke anatomie en fysiologie van pediatrische cerebrale vasculatuur, verhoogde vat fragiliteit en kleiner kaliber, die allemaal maakt deze gevallen meer vatbaar voor complicaties secundair aan katheter gebaseerde angiografie. Het complicatie percentage van 0% dat werd gezien in de pediatrische populatie is consistent met een aantal studies . In een studie uitgevoerd door Burger et al. gegevens van een uitsluitend pediatrische populatie van 241 gevallen werden retrospectief geanalyseerd, en complicaties van 0 en 0.4% werd gemeld voor respectievelijk intra-en postprocedurale voorvallen . Onlangs is een andere studie uitgevoerd door Ning et al. analyseerde gegevens van 429 opeenvolgende diagnostische angiogrammen uitgevoerd bij kinderen jonger dan 18 jaar en rapporteerde een complicatie percentage van 0% voor elke neurologische gebeurtenis en 0,7% voor niet-neurologische Gebeurtenissen (2 intraprocedural en 1 postprocedural). Soortgelijke resultaten werden gemeld door Hoffman et al. in een studie waarbij 309 cerebrale angiogrammen werden verkregen van 87 kinderen jonger dan 3 jaar. Het percentage neurologische complicaties in deze studie was 0% en voor nietneurologische complicaties 2,9%. Deze resultaten helpen het gebruik van DSA op een veilige manier aan te moedigen in alle leeftijdsgroepen met complicaties die vergelijkbaar zijn met die gemeld bij volwassen populaties.

zowel angiografieapparatuur als de vaardigheden van de bediener hebben de laatste jaren geleid tot een significante vermindering van neurologische complicaties. Het gebruik van continue katheterspoelsystemen waarbij heparinized zoutoplossing wordt gebruikt die via speciale pompen met luchtemboliebeschermingssystemen wordt geïnfundeerd, heeft de complicaties verder verlaagd.

conclusie

in een ontwikkelingsland als Pakistan is conventionele cerebrale angiografie (DSA) een kosteneffectieve en veilige methode voor het verstrekken van gedetailleerde informatie over de cerebrovasculaire anatomie en het toevoegen aan patiëntspecifiek behandelplan.

verklaring van ethiek

protocollen voor het verkrijgen van een ethisch certificaat van de respectieve instellingen werden nageleefd, samen met de aanvaarding van de volledige verantwoordelijkheid en naleving van de vertrouwelijkheid van de patiënt.

openbaarmakingsverklaring

De auteurs melden dat er geen belangenconflict is om bekend te maken. De auteurs hebben geen persoonlijke, professionele of andere banden met een product genoemd in de tekst. Dit onderzoekspaper ontving geen financiering van enige officiële/niet-officiële bron, wat dan ook.

Author Contacts

Article / Publication Details

Copyright / drug dosering/disclaimer

copyright: alle rechten voorbehouden. Geen enkel deel van deze publicatie mag worden vertaald in andere talen, gereproduceerd of gebruikt in welke vorm of op welke wijze dan ook, elektronisch of mechanisch, met inbegrip van fotokopieën, opname, microscopie, of door een systeem voor het opslaan en ophalen van informatie, Zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.
dosering van het geneesmiddel: de auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de selectie en dosering van het geneesmiddel zoals beschreven in deze tekst in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Gezien het lopende onderzoek, de wijzigingen in de overheidsvoorschriften en de constante stroom van informatie met betrekking tot medicamenteuze therapie en medicijnreacties, wordt de lezer echter verzocht de bijsluiter voor elk geneesmiddel te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of zelden gebruikt geneesmiddel is.Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en bijdragers en niet van de uitgevers en de redacteur(s). Het verschijnen van advertenties of/en productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur(s) wijzen de verantwoordelijkheid af voor eventuele schade aan personen of goederen als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.