De Patiënten werden getransporteerd naar de operatiekamer waar standaardmonitors (elektrocardiograaf, niet-invasieve bloeddruk en pulsoximetrie) werden toegepast. Alle blokken werden uitgevoerd in de operatiekamer. Reanimatiemaatregelen waren aanwezig tijdens de uitvoering van blokken en tijdens de operatie. Alle operaties werden uitgevoerd in liggende positie.

alle patiënten voltooiden hun operaties onder regionale verdoving en er was geen conversie naar algemene verdoving nodig. Een van de patiënten klaagde over lichte pijn bij het begin van de operatie. Een andere patiënt voelde pijn met manipulatie van het sleutelbeen en vereiste een diepere sedatie. 50 microgram fentanyl en 50 milligram ketamine werden intraveneus toegediend aan de patiënten, en de operaties gingen onophoudelijk door. Er was geen noodzaak voor anticholinerge geneesmiddelen aangezien er geen bijwerking van ketamine werd waargenomen. We beschouwden deze patiënten als succesvol omdat beide patiënten niet geïntubeerd hoefden te worden en effectieve ademhaling bleven hebben in de resterende kuur. We detecteerden geen significante verandering in bloeddruk en hartslag intraoperatief. Geen chirurgische complicaties en vroege complicaties met betrekking tot de blokken opgetreden. Geen van de patiënten ontwikkelde het syndroom van Horner. Resultaten van chirurgie en anesthesie zijn samengevat in Tabel 2.

We asked the surgeons about their satisfaction about the anesthesia method. De tevredenheid van de chirurgen was goed, en geen van hen verklaarde een negatieve mening over de anesthesiemethode. Ze waren in het voordeel van deze methode, die vooral nuttig kan zijn voor patiënten met een hoog risico.

4. Discussie

Deze casusreeks toonde aan dat een gecombineerd interscaleen-intermediair cervicaal plexusblok onder ultrasone begeleiding haalbaar is bij een claviculaire fractuuroperatie. Vóór ultrasone klank, waren de lokale die verdovingsmiddelendosissen voor succesvolle blokken worden vereist substantieel hoog; daarom, was het risico voor systemische lokale verdovingsmiddelentoxiciteit hoog. De vooruitgang op het gebied van ultrageluid geleide perifere zenuwblokken heeft vermindering van lokale verdovingsdoses in interscaleenblokken toegestaan . Echografie-begeleide interscalene blokken worden vaak uitgevoerd in onze kliniek voor schouder operaties. Cervicale plexusblokken worden ook uitgevoerd onder echografie begeleiding voor endarterectomie operaties. Het idee om een combinatie van twee blokken te gebruiken werd aangemoedigd door en kwam op na vermindering van lokale verdovingsdoses die we gebruikten om aan 10-20 milliliters te beheren. In overleg met de trauma chirurgen, met de garantie van het omzetten naar algemene anesthesie als chirurgische pijn wordt gevoeld, bieden wij deze methode aan onze patiënten die claviculaire chirurgie als alternatief voor algemene anesthesie sinds 2014.

inzicht in cervicale plexusanatomie, innervatie van het sleutelbeen en innervatie van de huid over de chirurgische plaats is belangrijk om een regionale anesthesiemethode voor claviculaire chirurgie vast te stellen. De ventrale rami van de eerste vier cervicale ruggenmergzenuwen vormen de cervicale plexus. Ze bevinden zich voor de C1 tot C4 wervel, diep en posterieur aan de sternocleidomastoideus (SCM) spier. De plexus geeft 4 terminale takken: Grotere auriculaire, lagere occipitale, supraclaviculaire, en dwarse cervicale zenuwen. Ze zorgen voor sensorische innervatie aan de huid en oppervlakkige structuren van de anterolaterale nek en delen van het oor en schouder. De takken komen uit aan de achterste rand van de sternocleidomastoideus, anterolaterale aan de levator scapulae en middelste scalene spieren op het niveau van de bovenste pool van het schildklierkraakbeen .

deze zenuwen komen in de huid in het midden van de achterste grens van de sternocleidomastoideus op het niveau van C3, een punt dat superieur is aan de locus en ten onrechte Erb ‘ s punt genoemd werd . Sommige auteurs omvatten de vijfde cervicale zenuw aan de plexus die bijdraagt aan de vorming van een van de motorische takken van de cervicale plexus genoemd de frenische zenuw. Daarom kan de cervicale plexus ook worden gedefinieerd als een netwerk van zenuwen gevormd door de ventrale rami van C1–C5 zenuwen en geeft uit zowel motorische en zintuiglijke takken . De zintuiglijke innervatie van het sleutelbeen en de bovenliggende huid is niet duidelijk geïdentificeerd en varieert afhankelijk van de bron in de literatuur tussen C3 en C6. De supraclaviculaire, subclaviaanse en lange thoracale/suprascapulaire zenuwen, alleen of samen, kunnen verantwoordelijk zijn voor de pijnoverdracht na claviculaire fractuur en chirurgie .

voorgestelde interventionele strategieën voor claviculaire fracturen omvatten oppervlakkige cervicale plexusblokken, gecombineerde oppervlakkige-diepe cervicale plexusblokken en interscalene plexusblokken brachiale. Cervicale plexus blokken worden gebruikt als enige anesthesiemethode in vele operaties zoals carotis endarterectomie, tandheelkundige procedures, submandibulaire en submentale abces drainage, minimaal invasieve thyroidectomie, en Zenker ‘ s diverticulectomie. Vooral bij halsslagader endarterectomie worden oppervlakkige, intermediaire en diepe plexusblokken op grote schaal uitgevoerd . Een ultrasound-geleide interscalene blok is ook een goed geaccepteerde methode in anesthesiepraktijk die de voorkeur heeft om chirurgische anesthesie in schouderoperaties zoals artroscopie, de reparatie van de rotatormanchet, en verminderingen van schoudergewricht dislocaties te bereiken.

niettemin lijkt algemene anesthesie in claviculaire chirurgie in de anesthesiepraktijk uitgebreid de voorkeur te hebben. De angst voor blokmislukking is overwonnen met regelmatig gebruikte regionale anesthesie, en een verbeterd blok slagingspercentage wordt bereikt met het gebruik van ultrageluid-geleide blokken. Daarna zouden we de standaard van de dagelijkse institutionele praktijk van sleutelbeenoperaties onder algemene anesthesie kunnen veranderen in regionale anesthesie.

voor het uitvoeren van echografie geleide cervicale plexus blokken, is het doel om de punt van de naald onder de plexus te plaatsen indien gevisualiseerd. Als de plexus niet gemakkelijk wordt gevisualiseerd, moet de naaldpunt diep onder de SCM-spier worden geplaatst, in het vlak van de prevertebrale fascia . Een anatomische studie suggereert het compartiment tussen de oppervlakkige laag en de prevertebrale laag van de cervicale fascia als een geschikt doelwit voor cervicale plexus blokken. Deze injectieplaats beschrijft een intermediair cervicaal plexusblok . Anatomisch, met oppervlakkige blokken, kan er sprake zijn van verspreiding van de injectie in structuren onder de diepe cervicale fascia. Dit werd ook waargenomen met real-time ons in onze studie. De oppervlakkige cervicale ruimte communiceert met de diepe cervicale ruimte, en dit kan de werkzaamheid van de oppervlakkige cervicale plexus blokken verklaren .

Er is een verwarrende nomenclatuur in de artikelen over cervicale plexusblokken. Bestaande literatuur geeft aan dat er verschillende methoden zijn beschreven voor de juiste injectietechniek in oppervlakkige cervicale plexusblokken. De klassieke techniek van oppervlakkige cervicale plexusblokken werd beschreven als subcutane injectie van de lokale verdovingsmiddelendrug, die klinisch efficiënt voor carotis endarterectomie werd gevonden . In sommige rapporten is gesuggereerd dat oppervlakkige cervicale plexusinjecties “intradermaal” (nog oppervlakkiger) zijn of worden toegediend in het lichaam van de sternocleidomastoideus. De subinvestering fascia injectie kan worden aangeduid als de” intermediaire cervicale plexus blok”. We gaven de voorkeur aan de term “intermediate cervicale plexus blok” die onze methode correct zou beschrijven als lokale verdoving distributie was binnen de prevertebrale fascia in onze studie.

ultrageleide oppervlakkige cervicale plexusblokken blijken succesvol te zijn voor de behandeling van pijn in spoedeisende zorginstellingen . Oppervlakkige cervicale plexus blokken kunnen ook worden gebruikt om chirurgische anesthesie voor lymfeknoop biopsie en excisie van een schildklier knobbeltje en plaatsing van hemodialyse katheters . Echografie geleide bilaterale cervicale plexus blokken kunnen worden uitgevoerd voor postoperatieve analgesie na schildklier operaties . In de orale en maxillofaciale chirurgische praktijk en in geselecteerde nek operaties, werd het gebruik van oppervlakkige cervicale plexus blokken aangeboden als een alternatief voor algemene anesthesie .

het gecombineerde interscaleen-cervicale plexusblok is een nieuwe methode, die in zeer weinig gevallen werd gerapporteerd. Vandepitte et al. gebruikte deze techniek met succes als primaire anesthesiemethode in een zwangere patiënt die een sleutelbeenfractuur had . Ze vonden deze methode effectief voor het bereiken van chirurgische anesthesie. Shanthanna rapporteerde twee gevallen van claviculaire chirurgie onder algehele narcose . De patiënten werden oppervlakkig cervicaal plexusblok en selectief C5 zenuwwortelblok uitgevoerd onder echografie begeleiding, samen met algemene anesthesie. Beide patiënten hadden een effectief regionaal blok en vereisten minimale suppletie van analgesie, beide werden op dezelfde dag ontslagen.

5. Beperkingen van de studie

deze klinische reeks is beperkt door de retrospectieve aard en patiënten werden niet gevolgd voor een postoperatieve analgesie-vereiste. Dit kan in de toekomst een onderwerp van prospectieve studie zijn. Aangezien claviculaire reparatie een zelden uitgevoerde ingreep is, was het lage aantal gevallen ook een beperking. Verschillende metingen werden niet geëvalueerd, zoals het aantal pogingen om de naald in te brengen, het omleiden van de naald, het tijdstip waarop de block wordt uitgevoerd en het tijdstip waarop de naald begint. Complicaties op lange termijn werden ook niet geëvalueerd.

6. Conclusies

onze beperkte ervaring suggereert dat het gecombineerde interscaleen-cervicale plexusblok mogelijk is als enige anesthesiemethode bij patiënten die een sleutelbeenfractuuroperatie ondergaan. In deze gevallenreeks, was de regionale anesthesie succesvol, efficiënt, en goed getolereerd in alle patiënten. Deze methode kan als alternatief voor algemene anesthesie worden beschouwd. Prospectieve (gerandomiseerde) proeven zijn vereist om te bepalen welke de beste optie voor dergelijke operaties vormt.

belangenconflicten

De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.