hoewel zeldzaam, kan hernia van de tibialis anterior spier vaker voorkomen dan eerder gedacht. Andrew Hamilton onderzoekt de oorzaken, diagnose en behandelingsopties voor deze blessure.

Spierhernia, ook bekend als myofasciale afwijking, is het uitsteeksel van een spier door de omliggende fascia. De meest voorkomende locatie van spierhernia is in het been. Omdat deze verwonding moeilijk te diagnosticeren is en zelden wordt gerapporteerd, zijn er weinig gegevens in de literatuur waarop kan worden getrokken (1-3). Een golf van meldingen van spierhernia ‘ s in de onderste ledematen bij fysiek actieve militaire rekruten verscheen in militaire medische tijdschriften tijdens de jaren 1940(4-7). Daarom komt het merendeel van het vroege onderzoek naar beenhernia ‘ s (en veel van onze huidige kennis) voort uit de inspanningen van militaire chirurgen.

incidentie van anterior hernia Tibialis

de werkelijke incidentie van beenhernia ‘ s is niet bekend. Velen zijn asymptomatisch en blijven dus niet gediagnosticeerd(8). De meest gediagnosticeerde spierhernia is van de tibialis anterior (TA) (9-12). Herniatie op deze locatie is waarschijnlijk omdat de fascia van de tibialis anterior zwak en kwetsbaar is voor trauma(13). Hoewel minder vaak, kunnen andere spieren van de onderste ledematen herniate, met inbegrip van de peroneus korte (14), extensor inches lang(15), de gastrocnemius, (16) en flexor inches lang (zie figuur 1) (6).

figuur 1: dwarsdoorsnede van de onderste ledematen met de fasciale compartimenten

TA = tibialis anterior; TP = tibialis posterior; EHL = extensor hallucinis long; EDL = extensor inches lang; FDL = flexor inches lang; FHL = bend hallucinis long; PB = peroneus short; PL = peroneus longus

etiologie van tibialis anterior hernia

Tibialis anterior hernia worden typisch geassocieerd met trauma, directe of indirecte, en aangeboren zwakheden van het fasciale weefsel rond de TA (zie figuur 2). Traumatische voorbeelden zijn (17):

• penetrerend trauma
• gesloten fractuur die een fasciale scheur veroorzaakt (direct trauma)
• kracht uitgeoefend op de gecontracteerde spier die acute fasciale ruptuur veroorzaakt (indirect trauma)

congenitale zwakte kan betrekking hebben op het fasciale weefsel als geheel of alleen een gelokaliseerde plaats waar bloedvaten en zenuwen door de fascia gaan(18).

atleten die lijden aan een TA hernia zonder een voorgeschiedenis van trauma hebben waarschijnlijk een zekere mate van aangeboren zwakte in het ta fasciale Weefsel. Studies suggereren dat fasciale defecten komen vaker voor dan gewaardeerd. Een studie toonde bijvoorbeeld aan dat fasciale defecten aanwezig waren bij 15% tot 50% van de patiënten die een operatie ondergingen voor chronisch inspanningscompartimentsyndroom (CECS) – ook al waren pre-operation onderzoeken normaal(19). Omdat verhoogde intracompartmentale druk herniatie versterkt, hebben soldaten, atleten, bergbeklimmers, skiërs, enz.een veel groter risico op het ontwikkelen van een TA hernia dan de bevolking in het algemeen(20,21).

Figuur 2: Overzicht van Ta hernia etiologie

tekenen en symptomen

een patiënt met een TA hernia vertoont doorgaans een reeks symptomen, waaronder:

• een gelokaliseerde zwelling of knobbeltje(n) over een gedeelte van het voorste scheenbeen, dat zacht is en licht gevoelig kan zijn.
• een doffe pijn gelokaliseerd op de plaats van de zwelling die toeneemt bij gewichtsdragende en activiteit.
• krampen, ongemak, zwakte of neuropathie.
• mogelijke gevoelloosheid in het laterale gedeelte van het onderbeen en de voet van de aangedane zijde.
• een afname van de zwelling in liggende positie. Deze vermindering kan ook optreden bij spierinactivatie.
• een toename van gelokaliseerde pijn en zwelling wanneer het onderbeen in de ” Schermer ’s lunge” positie wordt geplaatst (zie figuur 3).

de differentiële diagnoses van deze symptomen dienen de volgende te omvatten, die op dezelfde wijze aanwezig zijn (18):

• Lipoom
• Hematoom
• Fibroom
• Epidermoid cyste
• Tumor
• Angioma
• Arterioveneuze aneurysma
• Gescheurde spier
• Centrale neuropathie

Een juiste diagnose van TA inklemming kan de sporter om te beginnen met de revalidatie onmiddellijk, en voorkomt onnodige diagnostische procedures en de bijbehorende psychologische stress.

hoewel de gegevens beperkt zijn, is het gebruikelijk dat patiënten normale sterkte en patellaire/Achillesreflexen vertonen. In TB gevallen van traumatische oorsprong, patiënten kunnen melden hebben ervaren bijzonder intense pijn op het moment van letsel, en er kan een teken van het oorspronkelijke trauma. In aangeboren gevallen zijn er geen tekenen van trauma. Als de waargenomen zwelling/knobbeltje voelbaar en reduceerbaar is met spierinactivatie of het aannemen van een liggende positie, kunnen artsen er vrij zeker van zijn dat er een hernia aanwezig is. Daarom is er, zonder klinische en orthopedische rode vlaggen, meestal geen behoefte aan verdere diagnostische procedures, vooral na trauma(22). Magnetic resonance imaging (MRI) en echografie kan helpen de diagnose te bevestigen.

Figuur 3: Fencers longepositie

beeldvorming

hoewel MRI een betere visualisatie van de spierfascia-afbakening mogelijk maakt, en bepaling van hernia spiervolume, de gouden standaard voor beeldvorming, is echografie vanwege het relatieve gemak en de lage kosten(23). Indien beschikbaar, is 3-dimensionale dynamische echografie met oppervlakteweergave superieur aan traditionele tweedimensionale scans, omdat het een betere visualisatie van de fasciale vlakken en spieruitsteeksel biedt (24). Echter, magnetic resonance imaging komt in zijn eigen moet conservatieve behandelingen voor een TA hernia falen en chirurgie nodig is, of wanneer echografie is niet overtuigend. In het bijzonder helpt het bij chirurgische planning door naburige neuro-en musculoskeletale weefsels te beoordelen, fasciale splitsing te kwantificeren en de mate van spierhernia te bepalen.

behandelingsopties

Er is geen duidelijke consensus over conservatieve behandelingsprotocollen voor herniatie van TA. In het geval van een asymptomatische hernia TA (die de arts minder snel zal tegenkomen), patiënten geruststelling en opleiding zijn alles wat nodig is(25). Echter, wanneer pijnlijke symptomen aanwezig zijn, voorzichtig omgaan met rust, belasting modificatie, en steunkousen(26).

sommige onderzoeken suggereren dat een meer proactieve aanpak, waarbij isometrische, excentrieke en plyometrische oefeningen worden gecombineerd, nuttige resultaten oplevert (27). In deze case study, de patiënt – een 28-jarige mannelijke voetballer met een trauma-geïnduceerde ta herniatie letsel aan zijn rechter voorste scheenbeen onderging het volgende protocol:

• Stadium 1 (ca. twee weken)-rust (d.w.z., niet-gewicht dragende), het gebruik van compressiekousen, en isometrische contractie oefeningen voor de tibialis anterieure spier (in de liggende positie om eventuele intracompartmentale druk van gewicht dragende minimaliseren). Het gebruik van isometrische contractie helpt bij het activeren van high-threshold motor eenheden die betrokken zijn bij inspanning geïnduceerde analgesie(28).
• Fase 2 (ca. twee weken) – Inspanningsbelasting vorderde tot concentrische samentrekking van de TA-spier in liggende en in gewichtdragende posities.
• Fase 3-excentrische oefeningen werden gebruikt voor de TA-spier om kracht over een grotere spierlengte te genereren en maximale weefseladaptatie aan elastische kracht te stimuleren. Deze wijze van oefening lijkt effectief omdat de elastische energie die tijdens de verlengingsfase van de excentrische contractie wordt opgeslagen, tijdens de verkortingsfase van de spiercontractie kan worden gebruikt om kracht en krachtproductie tijdens inspanning te versterken(29).Fase 4-in de laatste fase van de revalidatie werden sportspecifieke plyometrieoefeningen geïntroduceerd om sportspecifieke multidirectionele kracht en stabiliteit te genereren door neurale aanpassing.

chirurgische behandeling

wanneer hernia TA optreedt als gevolg van trauma, kan een stapsgewijze, conservatieve behandelingsbenadering binnen acht weken goede resultaten opleveren. Echter, waar de oorzaak is aangeboren, of er is een geschiedenis van chronische ta hernia, chirurgische reparatie nodig kan zijn. Traditioneel, de meest gebruikte chirurgische techniek is de directe sluiting van de fascia defect door het aandraaien van het gebied. Een retrospectieve analyse van deze procedure concludeerde echter dat dit vaak resulteert in een hoge hernia en de intracompartmentale druk verhoogt, waardoor de patiënt later vatbaar is voor compartimentsyndroom(30). Een meer succesvolle en huidige chirurgische aanpak is een longitudinale decompressieve fasciotomie, wat resulteert in minder intracompartmentale druk en een lagere snelheid van hernia. Een alternatieve chirurgische optie is om de fascia te repareren met behulp van synthetische patches.br J Plast sur. 1976; 29: 291-4

1943; 1: 602-3

Am J sur. 1945; 67: 87-97

Br J sur. 1949; 36: 405-8

Bull US Army Med Dept. 1944; 77: 111-2

US Naval Med Bull. 1943; 41:404-9

Mil sur. 1943; 93: 308-10

J Am Med Assoc. 1951 Feb 24; 145(8):548-9

Skeletradiol. 1999; 28:465-9

Clin Orthop relat res. 1989: 249-53

Dermatol sur. 2002;28:641-2 2012;2:42-4

J Am Acad Dermatol. 1990;22:123-4

Br J Dermatol. 1976; 95: 329-30

J botgewricht Surg Am. 1977 Apr, 59(3):404-5

PM R. 2009 Dec; 1(12):1109-11

2010 Nov; 33(11):785

Orthop Rev. Nov 1993; 22(11):1246-8

Kan J Plast Surg. 2013 Winter; 21(4): 243-247

Clin Orthop Art Res. 1987;220:217-27

Int J Sport Phys Ther. 2011 Jun; 6(2):126-41

Azar FM. Sportgeneeskunde. In: Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell ‘ s Orthopedie. 12e edn. Vol. 3. Philadelphia: Mosby / Elsevier; 2012

Clin Orthop rel res. 1989; 244: 249

Crit Ultrasound J. 2014; 6(14)

J Ultrasound Med. 2007 Feb; 26 (2):239-42

Muscle Ligament pees J. 2015;5(4): 331-334

Am J Clin Dermatol. 2012; 13: 293-310

J Can Chiropr Assoc. 2020 Apr; 64 (1): 88-91

Med Sci Sports Exerc. 2008;40(11): 1880-1889

J orthopedische Sport Phys Ther. 2003; 33: 557-571

J Bone Joint sur. 1986; 68: 1444-1445