Article Information
Category:	Human Error in Aviation and Legal Process
Content source:	SKYbrary
Content control:	SKYbrary

Description

Eén sleutel voor een succesvolle implementatie van veiligheidsregelgeving is het bereiken van een “rechtvaardige cultuur” – rapportageomgeving binnen luchtvaartorganisaties en regelgevers.en onderzoeksautoriteiten. Deze effectieve rapportagecultuur hangt af van de manier waarop die organisaties omgaan met schuld en straf.

slechts een zeer klein deel van de onveilige menselijke handelingen is opzettelijk (bijv. criminele activiteiten, drugsmisbruik, gebruik van gereguleerde stoffen, roekeloze niet-naleving, sabotage, enz.) en als zodanig sancties van passende strengheid verdienen. Een algemene amnestie voor alle onveilige handelingen zou in de ogen van werknemers niet geloofwaardig zijn en zou kunnen worden gezien als een tegenwicht voor natuurlijke rechtvaardigheid. Een “no-blame” – cultuur op zich is dus niet haalbaar en niet wenselijk.wat nodig is, is een “cultuur van rechtvaardigheid”, een sfeer van vertrouwen waarin mensen worden aangemoedigd, zelfs beloond, voor het verstrekken van essentiële veiligheidsinformatie-maar waarin ze ook duidelijk zijn waar de grens moet worden getrokken tussen aanvaardbaar en onaanvaardbaar gedrag.

Er moet lering worden getrokken uit ongevallen en incidenten door middel van veiligheidsonderzoek om passende maatregelen te nemen om herhaling van dergelijke gebeurtenissen te voorkomen. Bovendien is het belangrijk dat ook ogenschijnlijk kleine voorvallen worden onderzocht om katalysatoren voor zware ongevallen te voorkomen. Veiligheidsanalyse en-onderzoek is een noodzakelijk en doeltreffend middel om de veiligheid te verbeteren, door lering te trekken uit veiligheidsvoorvallen en preventieve maatregelen te nemen. Het is daarom van belang dat er een omgeving bestaat waarin voorvallen worden gemeld, de nodige processen worden ingesteld voor onderzoek en voor de ontwikkeling van noodzakelijke preventieve maatregelen zoals omscholing, beter toezicht, enz.

voorwaarden voor een rechtvaardige cultuur

onder “rechtvaardige cultuur” voorwaarden worden individuen niet beschuldigd van ‘eerlijke fouten’, maar worden ze verantwoordelijk gehouden voor opzettelijke schendingen en grove nalatigheid.

mensen zijn minder bereid om de organisatie te informeren over hun eigen fouten en andere veiligheidsproblemen of gevaren als ze bang zijn om gestraft of vervolgd te worden. Een dergelijk gebrek aan vertrouwen van de werknemers verhindert dat het management naar behoren wordt geïnformeerd over de werkelijke risico ‘ s. Managers zijn dan niet in staat om de juiste beslissingen te nemen om de veiligheid te verbeteren. Een totaal” no-blame ” – cultuur is echter niet haalbaar en niet wenselijk. De meeste mensen verlangen een zekere mate van verantwoordelijkheid wanneer een ongeluk optreedt.in een poging om dat probleem op te lossen, beschreef James Reason een “cultuur van rechtvaardigheid” als een sfeer van vertrouwen waarin mensen worden aangemoedigd, en zelfs beloond, voor het verstrekken van essentiële veiligheidsinformatie, maar waarin ze ook duidelijk zijn over waar de grens moet worden getrokken tussen aanvaardbaar en onaanvaardbaar gedrag.

Daarom ondersteunt een cultuur van billijkheid het leren van onveilige handelingen om het veiligheidsbewustzijn te verbeteren door de erkenning van veiligheidssituaties te verbeteren en draagt het bij tot het ontwikkelen van bewuste articulatie en het delen van veiligheidsinformatie.Bijgevolg kan een rechtvaardige cultuur worden beschouwd als een faciliterende en zelfs indicator van (een goede) Veiligheidscultuur.

Statement over Just Culture

mensen zijn begrijpelijkerwijs terughoudend om hun fouten te melden aan de organisatie die hen in dienst heeft of het overheidsdepartement dat hen reguleert. Om hen daartoe aan te moedigen, zouden deze organisaties verklaringen moeten publiceren waarin de fundamentele beginselen van een rechtvaardige cultuur die zij zullen volgen, worden samengevat. Bovendien moeten zij ervoor zorgen dat deze beginselen op alle niveaus van hun organisaties worden toegepast.

een dergelijke verklaring moet betrekking hebben op de volgende zaken:

vertrouwelijkheid

mensen zijn terughoudend om de aandacht te vestigen op fouten gemaakt door henzelf of hun collega ‘ s, als gevolg van persoonlijke verlegenheid. Zij moeten er zeker van zijn dat hun identiteit, of de identiteit van een persoon die betrokken is bij het rapport, niet zal worden bekendgemaakt zonder hun toestemming of tenzij dit door de wet is vereist. Voorts moet worden gewaarborgd dat eventuele latere maatregelen op het gebied van veiligheid zoveel mogelijk de anonimiteit van de betrokken personen waarborgen.

strafmaatregel

een persoon die de wet overtreedt of een verordening of bedrijfsprocedure overtreedt door een opzettelijke handeling of grove nalatigheid kan geen immuniteit van vervolging verwachten. Als het strafbare feit echter onbedoeld en onbedoeld was, en niet aan het licht zou zijn gekomen, met uitzondering van het rapport, moet hij/zij worden beschermd tegen straf of vervolging.

verlies van rijbewijs

de omstandigheden van een rapport kunnen erop wijzen dat de prestaties van een persoon onder het aanvaardbare niveau liggen. Dit kan wijzen op de noodzaak van verdere opleiding of zelfs annulering van een individuele licentie. Een dergelijke actie mag nooit strafrechtelijk zijn.

een voorbeeld van een verklaring van een regelgever is te vinden in de inleiding bij UK CAA CAP 382: verplichte melding van voorvallen.

belangrijkste kenmerken voor het ontwikkelen en onderhouden van een rechtvaardige cultuur

de volgende lijst bevat enkele belangrijke kenmerken die moeten worden aangepakt bij het ontwikkelen en onderhouden van een rechtvaardige cultuur in een organisatie:

• Just Culture policy gedocumenteerd.
• definities overeengekomen over wat” aanvaardbaar “gedrag is en wat”niet aanvaardbaar” is. (Opmerking: Deze zullen specifiek zijn voor, en afgestemd zijn op, waarden afgeleid uit nationale, organisatorische en professionele culturen).
• sancties overeengekomen voor onaanvaardbaar gedrag.
• proces om te gaan met acties in het “grijze gebied”.
• alleen cultuurbeleid gecommuniceerd in de hele organisatie.
• rapportagesystemen die verband houden met het cultuurbeleid voor Just.
• eerlijke behandeling wordt toegepast.
• inbreuken op het beleid dat wordt gemonitord (bijvoorbeeld, fout bestraft of schendingen verontschuldigd).
• Rapporten worden opgevolgd; maatregelen genomen om foutenproducerende omstandigheden aan te pakken.

Just Culture Manifesto

De “Just Culture principles” moeten elk land en elke industrie bereiken om ervoor te zorgen dat “Just Culture” een realiteit wordt in alle organisaties en samenlevingen.Het Manifest van de rechtvaardige cultuur presenteert vijf toezeggingen die van cruciaal belang zijn voor de noodzaak om de veiligheid en de rechtsbedeling in evenwicht te brengen en nodigt mensen uit die het eens zijn met de beginselen van de rechtvaardige cultuur om zich daaraan te verbinden.

meer informatie over het Just Culture Manifesto en de lijst met de mensen die er al bij zijn aangesloten is te vinden op Just Culture Manifesto.

• bouwen aan een rechtvaardige cultuur
• rechtvaardige cultuur in dagelijkse activiteiten
• veiligheid en rechtvaardigheid online Toolkit
• Veiligheidscultuur
• oplossingen:Veiligheidscultuur Enhancement Toolbox voor ATM
• veiligheidscultuur in ATM
• menselijke fouten in de luchtvaart en juridische processen

verdere lezing

ICAO

• ICAO doc 9859-safety management Manual, 3rd Edition-2013

Eurocontrol

• establishment of Just Culture principles in ATM safety data reporting and Assessment;
• Just Culture in Europe and beyond: Setting the Scene, September 2012
• The Just Culture Deliverables: Model Prosecution Policy, Support and Communication, September 2012
• Judiciary and Safety Investigation in Europe: Where Are We? , September 2012
• kunnen we de belangen van de luchtvaartveiligheid en een rechtvaardige cultuur dienen? November, 2013
• EUROCONTROL / FAA White Paper: CEOs on Safety Culture, October 2015;
• EUROCONTROL Just Culture Policy
• Just Culture: Quo Vadis? door Roderick D. van Dam
• Just Culture Essentials, Deliverables, Goals by Roderick van Dam
• Just Culture Guidance Material for Interfacing with the Judicial System
• Just Culture Guidance Material for Interfacing with the Media
• Keynote speech by Martin Bromiley to EUROCONTROL Just Culture and the Judiciary Conference, Lissabon, November 2016:

• meer informatie over Just Culture
• Just Culture Policy
• /UL>

  Global Aviation Safety Network (Gain) / Flight Safety Foundation

  • heeft u een veiligheidscultuur?;
  • a Roadmap to a Just Culture: Enhancing the Safety Environment;
  • veiligheidsonderzoek en Justitie-inzet, doelstellingen, SMS issues, Just Culture

  anderen

  • vervolging van uw bemanning na een Incident in een vreemd land: bent u er klaar voor? Tim Brymer, Aviation & Aerospace Partner Clyde & Co LLP;
  • The criminalization of human error in aviation and healthcare: A review, by Sidney Dekker, Lund University
  • Flying in the Face of Criminalization, by Sofia Michaelides-Mateou, University of Nicosia and Andreas Mateou, Cyprus Airways
  • Just Culture – Assessing Safety Behaviours ‘Best Practice’, Austrocontrol, September 2017.
  • FAA AC 120-117:’ Voluntary Disclosure Reporting Program for Apparent Violations of the Drug and Alcohol Testing Regulations’, December 2017
  • EU Safety Investigation Regulation and Just Culture
  • the Code for Crown Procureurs
  • Nederlandse documentatie: Criminal Investigation and procurement of Occurrences in Civil Aviation
  • Open Reporting in Civil Aviation
  • Just Culture in EASA context-EASA standardization inspection
  • the case law of the Italian Supreme Court of Cassation in the field of aviation accidents by Pietro Antonio Sirena, President of the 4th Penal Section of the Italian Supreme Court
  • EU Policy and Regulatory Approach, September 2012
  • Preserving Safety in Aviation: Just Culture and the Administration of Justice article by Roderick D. van Dam
  • Beginning to Get the benefit from Just Culture But Still Some Way to Go Article by Ian Weston
  • In The land of the blind, the one eyed man is king IFATCA, 2013
  • Just Culture in your pocket
  • Just Culture Achievements in Airlines Industry by Capt B. De Courville, AIRFRANCE
  • Feedback from Just Culture measures Exercise
  • Affording to be transparent: Corporate Just Culture
  • The safety investigation and the investigation of the judicial authorities by Giovanni Battista Ferro, italian Public Prosecutor
  • Non-Invasive Neutral Approach (NINA) More effective Just Culture
  • Criminalization of Error Under the Various ICAO and EU Regulations, October 2018
  • Positive Just Culture for Modern Times Article by Florentino-Gregorio Ruiz Yamuza, Senior Judge.