geïnformeerde toestemming werd verkregen van elke deelnemer of, als de patiënten verward waren of zintuiglijke dysfasie hadden, hun echtgenoten of significante anderen. De studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van de Faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Lund.

Baseline Assessments

We registreerden de volgende baseline variabelen: leeftijd, geslacht, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score, hoofdtype beroerte (herseninfarct, intracerebrale bloeding, subarachnoïdale bloeding, ongedefinieerd) en subtype beroerte. De versie van de NIHSS die we gebruikten bevatte een item voor de rechter-en linkerhand motorfunctie (maximaal 2 punten voor elke hand).Het subtype beroerte werd gedefinieerd volgens het Oxfordshire Community Stroke Project classification system: total anterior circulation syndrome; groot anterieur circulatieinfarct met zowel corticale als subcorticale betrokkenheid, partieel anterieur circulatiesyndroom (beperktere en overwegend corticale infarcten), lacunaire syndromen (infarcten beperkt tot het gebied van de diepe perforerende slagaders) en posterieur circulatiesyndroom (infarcten duidelijk geassocieerd met het arterieel gebied van de vertebrobasilar).Omdat een verminderd glucosemetabolisme in verband is gebracht met een schouderstoornis,18 hebben we ook de aanwezigheid van diabetes mellitus (bloedglucose ≥6,1 mmol/L of serum glucose ≥7) geregistreerd.0 mmol/l bij herhaalde metingen of eerder gediagnosticeerd). De patiënten werd gevraagd of zij ooit schouderpijn hadden ervaren vóór het begin van een beroerte (ja/nee).

primaire activiteiten van het dagelijks leven vóór een beroerte werden beoordeeld door middel van een interview met betrekking tot ambulatie binnen en buiten, dressing en toiletgebruik.19 patiënten werden geacht onafhankelijk te zijn als zij in staat waren geweest om deze activiteiten zonder hulp te beheren.

Follow-Upbeoordelingen

tijdens de follow – up werd de functionele status van de patiënt beoordeeld met Barthel Index (BI) en onderverdeeld in 3 graad van afhankelijkheid: onafhankelijkheid (BI-score 95 tot 100), matige afhankelijkheid (BI-score 60 tot 90) en grote afhankelijkheid (BI-score 0 tot 55).20,21

De opvattingen van patiënten over verschillende aspecten van schouderpijn die zich hadden ontwikkeld na een beroerte werden onderzocht door middel van een gestructureerde vragenlijst met inbegrip van het tijdstip van aanvang (0 tot 2 weken na het begin van een beroerte, 2 weken tot 2 maanden na een beroerte, of >2 maanden na een beroerte), de frequentie (constant, vaak of af en toe), het gebruik van analgetica, relatie met beweging of rust, en met verbandvorming en ambulatie. Op het moment van het interview, gaven de patiënten hun ergste zelf waargenomen schouderpijn in de afgelopen 48 uur op een 0 tot 100 mm visuele analoge schaal (VAS) gemarkeerd aan de ene kant “geen pijn” en aan de andere kant “ergste denkbare pijn”. De VAS-scores werden geregistreerd in intervallen van 10 mm. VAS-score 0 werd gedefinieerd als geen pijn, 10 tot 30 als lichte pijn en 40 tot 100 als matig–ernstige pijn.Als de onderzoekers een vermoeden hadden van pijn na een beroerte, werd de patiënt doorverwezen naar een neuroloog voor diagnose en behandeling volgens criteria die in eerdere studies zijn beschreven.23,24 patiënten met schouderpijn bij follow-up Ik werd gevraagd of ze enige vorm van poststroke arm trainingsprogramma had gehad na ontslag uit het ziekenhuis (ja/nee). We gebruikten vraag 1 en 2 in het verkorte formulier 36 item health survey (SF-36) om de zelfgewaardeerde algemene gezondheid van de patiënten op dit moment en 1 jaar geleden te registreren.Deze vragen maken deel uit van een eerder gepubliceerde volledige analyse van SF-36 voor deze patiëntengroep.26 als de cognitieve functie van de patiënt de beoordeling van schouderpijn moeilijk maakte, interviewden we ook de echtgeno (o) t (e), andere familieleden of contactpersonen onder het verpleeghuispersoneel.

klinische onderzoeken

bij beide follow-ups voerde de fysiotherapeut (I. L.) de volgende onderzoeken uit:

1. de motorische functie van de Arm werd beoordeeld door de patiënt te vragen zijn of haar armen op te heffen tot 90°, vanuit deze positie zijn of haar handen te rusten en deze positie gedurende 10 seconden te behouden. Deze beoordeling is betrouwbaar gebleken in een test in Uppsala University Hospital van de Motor Assessment Scale (MAS)27 en de nieuwe versie heet M-MAS UAS-95.28 in onze studie werd de arm motorfunctie geregistreerd op een schaal (1 tot 3) met 1 indicatie verlies van motorfunctie, 2 verminderde motorfunctie en 3 normale functie.

2. sensorische stoornis (ja/nee) bij lichte aanraking van de arm werd geregistreerd.

3. subluxatie werd geregistreerd als aanwezig / niet aanwezig door palpatie met de patiënt in zittende positie.29

statistische analyse

aan de hand van de Mann-Whitney-en χ2-test werd onderzocht of er een verband was tussen schouderpijn en de variabelen die zijn gespecificeerd in de subrubriek “baseline assessments,” kenmerken van patiëntengroepen bij follow-up I met betrekking tot functionele status (BI), vragen 1 en 2 van SF-36, armmotorfunctie, sensorische verstoring bij lichte aanraking en subluxatie. De individuele schouderpijn VAS scores en frequentie van schouderpijn bij de 2 follow-ups werden vergeleken met behulp van Wilcoxon signed rank test. De associatie tussen schouderpijn bij follow-up I/II en de volgende baseline variabelen werd getest met forward logistic regression analysis: diabetes mellitus, NIHSS totaalscore, NIHSS item 5 (arm motorfunctie),16 geslacht, leeftijd, hoofdtype en subtype van beroerte. Waarschijnlijkheidswaarden van <0,05 werden als significant beschouwd.

resultaten

bij follow-up I werden 327 patiënten beoordeeld (68 van de 416 patiënten die aanvankelijk waren opgenomen waren dood, 19 weigerden deel te nemen en 2 konden niet worden gevonden); dus werd 94% van de overlevenden opgevolgd. Bij follow-up II waren nog 19 patiënten dood en 3 weigerden deel te nemen; 305 patiënten (99% van de overlevenden) werden op dit moment beoordeeld. Het stroomschema van de patiënt wordt in de figuur weergegeven. Hulp bij pijnbeoordelingen van personeel, echtgenoot of andere familieleden was nodig voor 12% van de patiënten bij beide follow-ups. Demografische uitgangskenmerken van de patiënten worden weergegeven in Tabel 1. Bij baseline meldde 98% van de patiënten dat ze onafhankelijk waren vóór een beroerte.

Follow-Up I

schouderpijn met aanvang na beroerte werd gemeld door 71 patiënten (22%). De groepen met en zonder schouderpijn met aanvang na een beroerte worden weergegeven in Tabel 2. Van de patiënten zonder schouderpijn had 21% een voorgeschiedenis van schouderpijn vóór een beroerte, terwijl een groter deel (28%; niet significant) van de 71 patiënten schouderpijn had ervaren op enig moment vóór de beroerte. Een groter deel van de patiënten was onafhankelijk in de groep zonder schouderpijn (75%) dan in de groep met schouderpijn (37%) na een beroerte. We vonden een verband tussen de prevalentie van schouderpijn en de motorische functie van de arm. Het percentage schouderpijn was 83% bij patiënten zonder motorische functie, 50% bij patiënten met verminderde motorische armfunctie, maar slechts 5% bij patiënten met normale motorische armfunctie (P<0,001). Kenmerken van schouderpijn na een beroerte worden gespecificeerd in Tabel 3. Een groot deel van de patiënten met schouderpijn was beperkt in verschillende activiteiten van het dagelijks leven. Slechts 4 patiënten hadden schouderpijn gerelateerd aan centrale pijn na een beroerte. Van de 71 patiënten meldden 42 dat ze een soort poststroke arm trainingsprogramma hadden na ontslag uit het ziekenhuis.

Follow-Up II

bij follow-up II hadden 74 (24%) van de 305 patiënten schouderpijn, 46 van hen begonnen pijn tussen baseline en follow-up I en 28 patiënten begonnen pijn na follow-up I. Ongeveer hetzelfde percentage patiënten had een voorgeschiedenis van schouderpijn vóór een beroerte, respectievelijk 22% en 23% (niet significant), in de groepen zonder en met schouderpijn. Het totale aantal patiënten met de aanvang van schouderpijn tijdens de onderzoeksperiode was 71+28=99 patiënten (30% van de 327 patiënten in follow-up I).

ontwikkeling van schouderpijn met tijd

van de 63 overlevenden bij follow-up II die schouderpijn meldden bij follow-up I, hadden 17 patiënten (27%) geen resterende schouderpijn bij follow-up II. de pijnfrequentie (P=0,007) en ook pijn bij het aankleden (P=0.025) waren verminderd bij de 46 patiënten die nog steeds schouderpijn hadden bij follow-up II (Tabel 3). Ook was de pijnintensiteit bij de 41 patiënten die VAS konden scoren bij follow-up II lager dan bij follow-up I (mediane score 50 versus 40, P=0,003). Van deze 41 patiënten hadden er echter nog 25 matige-ernstige pijn bij follow-up II. van de in totaal 99 patiënten met schouderpijn, zoals gespecificeerd in de subrubriek “Follow-Up II”, meldden 11 een verband tussen schouderpijn en een valongeval.

voorspellers van schouderpijn

zoals weergegeven in Tabel 2, tonen de univariate analyses significante verschillen bij follow-up I bij patiënten met of zonder schouderpijn met betrekking tot functionele status (BI), zelf waargenomen gezondheid, sensorische stoornissen, subluxatie, en in het bijzonder armmotorfunctie.

de logistische regressieanalyse toonde aan dat lage algemene status (NIHSS) (P=0,008) en verlies of vermindering van armmotorfunctie bij baseline (NIHSS item 5) (P=0,03) onafhankelijk gerelateerd waren aan prevalentie van schouderpijn bij follow-up I. Bij follow-up II was alleen verlies of vermindering van de motorische armfunctie bij baseline (NIHSS item 5) een onafhankelijke voorspeller van schouderpijn (P<0,001).

discussie

voor zover wij weten is dit het eerste rapport van een significant verband tussen verlies of verminderde motorische functie van de arm en schouderpijn in een populatie-gebaseerde groep patiënten na een beroerte, beoordeeld aan de hand van herhaalde klinische onderzoeken en persoonlijke interviews gedurende 16 maanden. Slechte armmotorfunctie en de relatie ervan tot schouderpijn zijn eerder beschreven,3,4,13,14, maar het aanzienlijk grotere aandeel van schouderpijn bij patiënten met volledig verlies van armmotorfunctie in vergelijking met de Patiëntengroep met verminderde armmotorfunctie is een nieuwe bevinding. Onze resultaten geven aan dat lage algemene status bij baseline (NIHSS) en aangetaste arm motorfunctie voorspellers zijn van schouderpijn na een beroerte.

het grote aantal patiënten met frequente schouderpijn bij beide follow-ups wijst op de noodzaak van een actievere pijnbehandeling. Onvoldoende pijnverlichting zou anders de revalidatie van de armfunctie kunnen belemmeren, met als gevolg een risico op aanhoudende armdisfunctie en verminderde mogelijkheden om zowel professionele als vrijetijdsbesteding uit te voeren. De patiënten met schouderpijn beoordeelden hun algemene gezondheid slechter dan de groep zonder schouderpijn. Depressie en verminderde kwaliteit van leven bij patiënten na een beroerte met pijn zijn beschreven 12,maar het is niet duidelijk vastgesteld of deze factoren direct gerelateerd zijn aan de ernst van de pijn, een hogere mate van stoornis of andere factoren.

onze bevinding dat 22% en 24% van de patiënten in respectievelijk follow-ups I en II schouderpijn ondervonden met aanvang na een beroerte, komt overeen met 23% 6 maanden na een beroerte in een andere op een populatie gebaseerde studie 3 waarin een vragenlijst in plaats van een klinisch onderzoek werd gebruikt voor de beoordeling van pijn. In onze studie kwam schouderpijn voor bij een relatief groter deel van de totale groep van 327 patiënten (22%) binnen de eerste 4 maanden na een beroerte dan tussen follow-ups I en II (8%).

beoordeling van schouderpijn na een beroerte kan worden vergemakkelijkt als internationaal een definitie van schouderpijn na een beroerte kan worden overeengekomen. De term PULP (pijn in de bovenste ledematen na een beroerte) is gesuggereerd.10 Een andere uitdaging is om schouderpijn gerelateerd aan een beroerte te onderscheiden van andere vormen van schouderpijn.10 andere mogelijke factoren die het overwegen waard zijn in verband met schouderpijn kunnen bijvoorbeeld reumatische aandoeningen of trauma zijn.3 bij patiënten met een beroerte kunnen verminderde houdingscontrole en evenwicht het valrisico verhogen, wat kan leiden tot schouderpijn.30

De correlatie tussen schouderpijn en subluxatie, en ook de methoden voor het diagnosticeren van subluxatie, zijn in verschillende rapporten besproken.31,32 in onze studie konden we de patiënten niet radiologisch onderzoeken, maar we beoordeelden subluxatie door palpatie als een screeningsmethode, die eerder is beschreven.

mogelijke strategieën om schouderpijn te voorkomen zijn besproken. In één rapport wordt aanbevolen dat patiënten met een beroerte worden geleerd om een range-of-motion-oefenprogramma te gebruiken om complicaties zoals schouderpijn te voorkomen.Er zijn ook aanwijzingen dat de werkzaamheid van ondersteunende hulpmiddelen bij het voorkomen van subluxatie en schouderpijn moet worden getest in gerandomiseerde studies.33 een ander recent rapport suggereert dat elektrostimulatie een potentieel kan hebben als behandeling om motorisch herstel te bevorderen en mogelijk schouderpijn te voorkomen, maar verdere studies moeten zorgvuldiger worden opgezet om betrouwbaardere resultaten te verkrijgen.34

methodologische aspecten

een voordeel van onze studie is de op de populatie gebaseerde opzet met een welomschreven verzorgingsgebied en een zorgvuldige bepaling van gevallen en de grondigheid bij het opvolgen van de patiënten, resulterend in zeer weinig uitval. De verschillende resultaten in eerdere studies kunnen worden veroorzaakt door verschillende beoordelingsmethoden en verschillende studieontwerpen waardoor het moeilijk is om onze resultaten met andere studies te vergelijken.

Beperkingen van onze studie omvatten dat 14% van de patiënten in follow-up I en 7% in follow-up II geen VAS konden scoren vanwege dysfasie, ernstige cognitieve stoornissen of moeilijkheden om pijn te onderscheiden van andere pathologische sensaties (Tabel 3). Deze factoren wijzen op een moeilijkheid voor patiënten met een beroerte om hun situatie te beschrijven en ook op een complexiteit voor het personeel in de gezondheidszorg om de beschrijvingen van de patiënten te interpreteren. Het zou van belang kunnen zijn geweest om een pijndagboek te gebruiken om de patiënten in staat te stellen hun pijn continu te beoordelen,35 maar sommige patiënten zouden niet in staat zijn geweest om de beoordeling te vervullen om de eerder genoemde redenen. Andere methoden om pijn te beoordelen zijn mogelijk, maar hebben ook beperkingen, bijvoorbeeld, de Ritchie articulaire Index36 meet pijn in een passieve bewegingssituatie. Het gebruik van volmachten is haalbaar gevonden in plaats van het uitsluiten van patiënten die niet volledig kunnen reageren op zichzelf.37

sensorische verstoring in de vorm van pin-prick sensatie zou aan onze studie kunnen zijn toegevoegd. Echter, meer complexe zintuiglijke modaliteiten zou moeilijk zijn geweest om uit te voeren, omdat patiënten met dysfasie, cognitieve dysfunctie, en/of beà nvloed lichaam bewustzijn problemen kunnen hebben samenwerking.

conclusies

bijna een derde van de 327 patiënten ontwikkelde schouderpijn na het begin van een beroerte, van wie de meerderheid matige tot ernstige pijn had. Schouderpijn beperkt het dagelijks leven van patiënten na een beroerte. Het verhoogde risico op schouderpijn bij patiënten met een verminderde motorische armfunctie en/of een lage algemene status dient nauwlettend in de zorg na een beroerte te worden gevolgd.

voetnoten