wanneer een patiënt klachten heeft over het gezichtsvermogen nadat hij een multifocale lens heeft gekregen, moet u in wezen een probleem oplossen en, zoals Albert Einstein zei, “het inlijsten van een probleem is vaak veel essentiëler dan de oplossing ervan.”De reden dat het framen van het probleem zo cruciaal is bij deze patiënten is dat hun klachten kunnen voortvloeien uit een aantal factoren: er kunnen problemen zijn die vroeg in hun postop-cursus of laat verschijnen, of die worden veroorzaakt door brekingsfouten, pupil problemen of zelfs netvliesaandoeningen. Met Einstein ‘ s uitspraak in gedachten, hier is een stapsgewijze benadering van deze patiënten die me heeft geholpen hun problemen uit te roeien en de beste oplossingen te definiëren.de aard van het probleem na het bepalen van basisfeiten zoals het type multifocale lens dat de patiënt heeft en in het bijzonder de uitlezing add power, stel ik een aantal belangrijke vragen:
• Is de klacht een gebrek aan visuele helderheid of is het een specifiek type visuele verstoring zoals verblinding, halo of starbursts? Het maken van deze differentiatie is belangrijk omdat het eerste symptoom multifactorieel is, maar vele oorzaken zijn behandelbaar.
* als het een gebrek aan duidelijkheid is, is het probleem specifiek voor één kijkafstand of is het aanwezig op alle afstanden? Het denkproces hier is dat, als het probleem van de patiënt specifiek is gerelateerd aan een bepaalde kijkafstand, de etiologie van het probleem is meestal een brekingsfout zoals resterende bijziendheid of hypermetropie. Zodra dit is geà dentificeerd, is het belangrijk om te bepalen of het gebrek aan duidelijkheid van de patiënt veel wordt verbeterd door het plaatsen van een brekingscorrectie. Ervoor zorgen dat dit suggereert dat chirurgische correctie van de brekingsfout waarschijnlijk zal helpen. het andere aspect van deze problemen is dat een patiënt soms een multifocale lens zal hebben en zal ontdekken dat het niet gemakkelijk is om te zien op de tussenliggende afstand. Dit probleem komt vooral voor bij de tecnis multifocale lens, die alleen een sterke + 4 add heeft in de Verenigde Staten. Met die lens zijn tussentijdse zichttaken soms alleen duidelijk als de patiënt dichter bij het betreffende object komt, zoals het computerscherm of een ander tussendoel. Daarom is het belangrijk om te bepalen of de moeilijkheid die een patiënt heeft gerelateerd is aan de afstand die hij van het doel moet zijn. Bijvoorbeeld, stel dat een patiënt een tecnis multifocale intraoculaire lens heeft en een probleem heeft met de computer. Als je bij het karakteriseren van het probleem ontdekt dat de patiënt eigenlijk zegt dat hij het scherm niet kan zien van de gebruikelijke afstand, maar het kan zien als hij dichterbij komt, dan weet je dat het gewoon een functie is van hoe de lens werkt. Dit wetende, kunt u de situatie aan de patiënt uitleggen en vervolgens een bril ontwerpen die het probleem kan tegengaan.een gebrek aan duidelijkheid op alle afstanden kan het gevolg zijn van verschillende andere factoren, waarvan sommige hieronder nader worden uitgewerkt.
* Hoe lang heeft de patiënt de symptomen of onduidelijkheid gehad? Als de problemen van de patiënt letterlijk begonnen vanaf het begin van de cataractoperatie, is dat een belangrijk feit om te weten. Dit is omdat de redenen waarom dergelijke onmiddellijke problemen kunnen optreden zijn iets anders dan die achter problemen die zich voordoen na een paar maanden of jaren van het hebben van de lens. Het laatste geval wijst op een verworven oorzaak voor het ongeluk en in veel gevallen is een verworven oorzaak behandelbaar.

bij het opstellen van een behandelplan voor een ongelukkige presbyopische intraoculaire lenspatiënt die klaagt over een gebrek aan visuele helderheid, kan het verdelen van klachten in algemene gezichtsproblemen of die afhankelijk zijn van afstand helpen bij het formuleren van een oplossing. ik herinner me één geval in het bijzonder waarin een patiënt die een multifocale lens had gekregen naar mij werd verwezen met klachten over slecht zicht. De verwijzende chirurg concludeerde dat de IOL gedecentreerd was. Toen ik de patiënt vroeg of ze al sinds haar operatie dit gezichtsprobleem had, antwoordde ze dat ze dat niet had. in feite vertelde ze me dat ze de eerste paar maanden van haar gezichtsvermogen hield, maar dan, de afgelopen zes maanden, vond ze het niet leuk. Dus ook al was de verwijzende chirurg ervan overtuigd dat een gedecentreerde lens het probleem veroorzaakte, het feit dat ze onmiddellijk na de cataractoperatie van haar gezichtsvermogen hield, deed me dieper zoeken naar andere oorzaken. Uiteindelijk kwam ik erachter dat er posterieure kapselvorming was opgetreden, en dat de decentratie minimaal was als het er al was, en niet de oorzaak van het probleem.
• is het gebrek aan functionaliteit of helderheid afhankelijk van de hoeveelheid licht die beschikbaar is? De meeste van de momenteel beschikbare multifocale lenzen zijn afhankelijk van de grootte van de pupil en de hoeveelheid licht die beschikbaar is om te lezen. Dus, wanneer het licht goed is en de pupil klein is, vergemakkelijkt dat het lezen met sommige van de multifocale lenzen. Dit weten kan u helpen onderscheid te maken tussen problemen die u daadwerkelijk kunt oplossen en problemen die gewoon endemisch zijn voor het gebruik van een bepaalde lens. Bijvoorbeeld, als een patiënt met een ReSTOR lens klaagt dat hij niet kan lezen in een dim licht situatie zoals in een restaurant, kunt u niet veranderen of helpen die situatie. Dat is gewoon de aard van hoe de breking werkt met dergelijke lenzen.
Exam Notes
naast een zorgvuldige geschiedenis, zijn hier manieren om het fysieke examen te benaderen die nuttige Diagnostische informatie kunnen opleveren.
• refractie. Bij een patiënt met een multifocale lens kan de retinoscopische reflex verwarrend zijn, omdat je verschillende reflexen hebt die uit verschillende delen van de lens komen. Bij het uitvoeren van een breking dan, focus recht in het midden van de lens waar er een klein gebied zonder multifocale ringen. Als je dat doet, krijg je een aanwijzing voor de refractieve fout bij deze patiënten.
Ik test graag het zicht op alle afstanden. Dit helpt me meteen te begrijpen wat de patiënt wel en niet gemakkelijk kan doen. Bijvoorbeeld, als hij 20/20 kan lezen op afstand, maar het niet goed doet op intermediair of dichtbij, dan vermoed ik dat hij een kleine hoeveelheid hypermetropie heeft die hij goed kan tegenwerken op een grote afstand, maar niet op de andere afstanden.* spleetlamp onderzoek. Bij de spleetlamp richt ik me graag op vier dingen. Eerst bepaal ik de status van de traanfilm en het oogoppervlak. Zijn er droge plekken op het hoornvlies? Wat is de kwaliteit (beoordeeld aan de hand van de tijd dat de tranen uiteenvallen) en de kwantiteit (beoordeeld aan de hand van Schirmer ‘ s) van de tranen? Als één of beide van deze tests suboptimaal is, kunt u problemen krijgen met droge ogen. Een lage Schirmer-test en droge plekken op het hoornvlies vertellen je dat het volume tranen van de patiënt laag is. Een zeer snelle scheur-film uiteenvallen kan te wijten zijn aan een laag traanvolume, maar het kan ook te wijten zijn aan meibomian klier dysfunctie. Dus, als je een zeer snelle breuk ziet, kijk dan naar het resultaat van de Schirmer. Als de Schirmer ‘ s normaal was dan thuis in op de meibomian klier, gericht op de klier afscheidingen. Als de afscheiding van de meibomiaanse klier erg dik is, kunnen ze een snelle breuk veroorzaken, wat kan resulteren in suboptimaal zicht.de tweede structuur om op te focussen is het endotheel. Als er guttata zijn, kan dat een belangrijke oorzaak zijn van slechte visuele kwaliteit.de derde belangrijke overweging is de positie en centratie van het IOL, om voor de hand liggende redenen. Als de lens niet goed gecentreerd is, kan de patiënt er niet het beste zicht van krijgen.
ten slotte, controleer de status van de achterste capsule, die echt duidelijk moet zijn om een goede kwaliteit te krijgen van deze multifocale lenzen.* Leerlingenexamen. Van de drie aspecten van het leerling—examen—grootte, centratie en hoek kappa-pupil grootte is de belangrijkste in de ongelukkige multifocale lens patiënt. Dit komt omdat de meeste chirurgen weten dat als de pupil grof gedecentreerd is de multifocale patiënt natuurlijk niet gelukkig zal zijn. Sterker nog, de meeste chirurgen zouden in de eerste plaats geen lenzen hebben geïmplanteerd bij zo ‘ n patiënt. De impact van pupil grootte, hoewel, is zeer gemakkelijk te missen als je niet specifiek op zoek naar het preoperatief.
voor multifocale IOL-patiënten moet de pupil, om op afstand goed te kunnen zien, vooral bij zwak licht tijdens het rijden, bij zwak licht de normale fysiologische grootte bereiken, die 5 tot 6 mm is. om een multifocale lens een patiënt in staat te stellen te lezen, moet de fotopische pupil-grootte echter dicht bij 3 mm zijn. van tijd tot tijd zullen we echter een patiënt tegenkomen van wie de pupil niet zo veel naar beneden komt en daarom kun je verwachten dat het leesvermogen bij die patiënt minder goed zal zijn als hij een multifocale lens. Aan de andere kant zullen sommige oudere patiënten pupillen hebben die niet zo wijd verwijden als ze zouden moeten, en ze kunnen ongelukkig zijn met hun nachtelijke rijvisie als gevolg van verminderde helderheid. Daarom zult u in staat zijn om te veronderstellen dat het probleem van de patiënt is niet een visuele verstoring, maar is in plaats daarvan een pupil-gerelateerde probleem met afstand visie in zwak licht, die kan worden geholpen met een verdunde mydriatic.
* corneale topografie. Besteed aandacht aan indices die beschikbaar zijn op veel topografen zoals de oppervlakte regelmaat index en de oppervlakte asymmetrie index. In sommige gevallen kunt u een droge oog-of keldermembraan dystrofie zien, maar de impact hiervan is duidelijker wanneer u een van deze indices gebruikt. De topografie is ook zeer nuttig voor het krijgen van een gevoel van astigmatisme, aangezien de gemeenschappelijkste oorzaak van ongelukkigheid in premie lenspatiënten één of ander soort overblijvende brekingsfout, met inbegrip van cilinder is.*macula-onderzoek. Ik heb een lage drempel voor het doen van optische coherentietomografie bij deze patiënten, en Ik zal OCT doen bij iedereen die ongelukkig is, omdat maculaire veranderingen een cruciale oorzaak zijn van slecht zicht na een premium IOL. Het is niet ongewoon om een subtiele epiretinale membraan op oogmoscopie te missen, maar dan vinden de rimpels veroorzaakt door het ERM duidelijk op OCT.hoewel klachten van patiënten na multifocale IOL-implantatie door een aantal factoren kunnen worden veroorzaakt, is het waarschijnlijk dat u, als u een logische, stapsgewijze benadering volgt, het probleem goed in kaart brengt en de juiste stappen zet in de richting van een oplossing. Er is duidelijk een kleine subset van patiënten die IOL uitwisseling nodig hebben, maar door het nemen van een systematische aanpak kunt u identificeren en corrigeren die kunnen worden behandeld zonder intraoculaire chirurgie. REVIEW
Dr. Basti is een fellowship-getrainde specialist in refractieve, hoornvlies-en cataractchirurgie en is universitair hoofddocent oogheelkunde aan de Feinberg School Of Medicine van de Northwestern University.