een genuanceerder beeld kan ontstaan als onderzoekers de gegevens van de massale postmenopauzale hormoonstudies van de overheid opnieuw onderzoeken.

hormoontherapie is al lang de standaardbehandeling voor het verlichten van menopauzale symptomen: opvliegers, nachtelijk zweten en vaginale droogheid. Tot 2002, veel artsen waren ook aan te bevelen het op lange termijn om chronische gezondheidsproblemen, met inbegrip van hart-en vaatziekten, beroerte, en osteoporose te voorkomen. Er was enig bewijs dat oestrogeen zou kunnen bijdragen aan borstkanker, maar behalve voor vrouwen met een bijzonder hoog risico voor die ziekte, hart — en vaatziekten was een ernstiger probleem-een veel grotere oorzaak van overlijden en invaliditeit. Om die reden, de meeste gezondheidsorganisaties aanbevolen dat postmenopauzale vrouwen overwegen het nemen van hormoontherapie.

in 2002 kwam de hormonale aanpak om de latere kwalen van vrouwen te voorkomen tot stilstand. De onderzoekers moesten de Women ‘ s Health Initiative (WHI) gerandomiseerde proef van oestrogeen en progestin (in de vorm van Prempro) stoppen omdat de hormooncombinatie eigenlijk meer hartaanvallen en beroertes veroorzaakte dan een placebo, evenals meer bloedstolsels en borstkanker.

twee jaar later eindigde ook de WHI-studie van alleen oestrogeen (Premarin) vroeg, nadat duidelijk werd dat oestrogeen de snelheid van beroertes en bloedstolsels verhoogde zonder enig voordeel voor het hart.

hoewel er enkele voordelen waren-minder fracturen in beide onderzoeken en een verminderd risico op darmkanker in de gecombineerde hormoonstudie-wegen deze niet op tegen de risico ‘ s. Dat liet hormoontherapie terug waar het begon, als een korte termijn behandeling voor menopauzale symptomen.

invloed en kritiek op de WHI

hormoontherapie is nog steeds de meest effectieve behandeling voor opvliegers en nachtelijk zweten. Maar de WHI resultaten — en de bijbehorende media firestorm — liet vrouwen bezorgd en verward over zelfs zo ‘ n kortdurend gebruik. Ze kregen te horen hormonen alleen te gebruiken voor korte periodes en in lage doses, en hormoontherapie voorschriften kelderde. (Een studie meldde een daling van 75% tussen 2002 en 2006.) Maar menopauzale vrouwen die op zoek zijn naar symptoomverlichting moeten de WHI bevindingen niet verkeerd interpreteren. Deze onderzoeken hadden geen betrekking op kortdurende behandeling van menopauzale symptomen. Bovendien zijn de resultaten niet boven kritiek. Nieuwe vragen zijn gerezen als wetenschappers proberen om de bevindingen van eerdere observationele studies te verzoenen met die van de WHI — een gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie, beschouwd als de “gouden standaard” type klinisch onderzoek.sommige critici beweren dat de WHI — resultaten niet van toepassing zijn op de typische vrouw die hormoontherapie overweegt, omdat de meeste van de 27.347 deelnemers in de 60 en 70 waren-ver voorbij de overgang van de perimenopauzale overgang en de vroege menopauze (de gebruikelijke tijd voor het starten van hormoontherapie). Anderen zeggen dat de risico ‘ s overdreven waren. Elk jaar hadden de vrouwen die Prempro gebruikten bijvoorbeeld slechts zes hartaanvallen per 10.000 meer dan de vrouwen die een placebo kregen; bij jongere vrouwen was het verschil zelfs nog kleiner.vanwege deze en andere problemen hebben wetenschappers de WHI-gegevens opnieuw onderzocht en nieuwe proeven uitgevoerd. Onderzoekers zijn ook het opnieuw beoordelen van eerdere studies die hormoontherapie zou kunnen voorkomen hart-en vaatziekten gesuggereerd.sommige wetenschappers suggereren nu dat de cardiale risico ‘ s en voordelen van hormoontherapie kunnen afhangen van de leeftijd van een vrouw, in het bijzonder de leeftijd waarop ze begint met het innemen van hormonen. Deze nieuwe hypothese verandert de huidige aanbevelingen niet (zie grafiek), maar het kan perimenopausal en nieuw menopausal vrouwen geruststellen die korte termijn hormoonbehandeling voor symptoomverlichting overwegen.

hartrisico: is het een kwestie van timing?

het ontbreken van hartvoordelen in het WHI is in tegenspraak met bevindingen uit observationele studies, zoals de gezondheidsstudie van verpleegkundigen, waarin deelnemers jarenlang worden gevolgd, maar niet worden gevraagd medicijnen te nemen of iets anders te doen. In die studies, vrouwen hebben de neiging om te beginnen met het nemen van hormonen dichter bij het begin van de menopauze. Onderzoekers hebben opgemerkt dat deze vrouwen minder last hebben van de hartproblemen veroorzaakt door atherosclerose (bijvoorbeeld angina en hartaanvallen) dan vrouwen die geen hormonen nemen.het idee dat hormoontherapie vrouwen zou kunnen helpen beschermen tegen atherosclerose was biologisch aannemelijk. Het is al lang erkend dat vrouwen atherosclerose-gerelateerde hartproblemen ontwikkelen op een oudere leeftijd dan mannen — dat wil zeggen, na de menopauze en de daling van oestrogeen. En in dierstudies is aangetoond dat oestrogeen de ontwikkeling van atherosclerose vertraagt.

dus waarom zou oestrogeen dan het risico op hart-en vaatziekten verhogen bij vrouwen die het op oudere leeftijd beginnen te gebruiken? Bewijs geeft aan dat oestrogeen atherosclerotische plaques kan destabiliseren, de slagader-verstopping accumulaties van cholesterol en puin die een belangrijke bron van hart-en vaatziekten zijn. Oestrogeen lijkt plaques kwetsbaarder te maken om te scheuren, wat kan resulteren in een hartaanval. Oudere vrouwen hebben vaker plaques ontwikkeld. Dus voor hen kan oestrogeen meer kwaad dan goed doen. Het kan zijn dat hormoontherapie alleen goed is voor het hart tijdens een vrij smal venster, wanneer plaques beginnen te vormen, maar niet volledig ontwikkeld zijn.

onderzoek naar de gezondheid van verpleegkundigen onderzoekers vonden enige steun voor deze hypothese in 2006 in een studie die werd uitgevoerd om licht te werpen op de discrepanties tussen de WHI-resultaten en eerder onderzoek. Ze vonden een 30% vermindering van het risico op hart-en vaatziekten bij vrouwen die hormoontherapie begonnen binnen ongeveer vier jaar na de menopauze, maar weinig of geen hart voordeel voor vrouwen die hormonen begonnen, hetzij na de leeftijd van 60 of 10 of meer jaar na de menopauze.

een heranalyse van de WHI-gegevens leverde vergelijkbare aanwijzingen op dat timing een factor kan zijn. Onderzoekers die rapporteerden in het Journal of the American Medical Association (April 4, 2007) vonden geen verhoogd risico voor hart-en vaatziekten onder hormoongebruikers leeftijden 50 tot 59 en een suggestie van verminderd risico onder vrouwen die hormoontherapie begonnen binnen 10 jaar na de menopauze. Daarna, hoe groter de kloof tussen het begin van de menopauze en het begin van hormoontherapie, hoe groter het risico op hart-en vaatziekten, vooral in die met een geschiedenis van opvliegers en nachtelijk zweten. Beroerte bleef een probleem, ongeacht de tijd sinds de menopauze, voor vrouwen die ofwel alleen oestrogeen of gecombineerde therapie. Het risico op borstkanker nam na vijf jaar toe bij vrouwen die gecombineerde hormonen gebruikten, hoewel niet bij vrouwen die alleen oestrogeen gebruikten.

in een aanvullende studie beoordeelden onderzoekers van WHI coronaire arteriële calcium, een marker voor atherosclerose, bij 1064 vrouwen in de leeftijd van 50 tot 59 die een hysterectomie hadden ondergaan voordat ze deelnamen aan de WHI oestrogeen-only studie. De vrouwen namen hun studiemedicatie voor een gemiddelde van 7,4 jaar en dan, een jaar na de studie eindigde, ondergingen ze CT-scans van het hart. Resultaten, gepubliceerd in de Juni 21, 2007, nummer van de New England Journal of Medicine, toonden aan dat de oestrogeen-takers minder verkalkte plaque in hun slagaders dan de placebo-takers, wat suggereert een verminderd risico voor toekomstige cardiovasculaire gebeurtenissen. Maar het is niet bekend hoe lang dit voordeel zou hebben geduurd-of of het eigenlijk zou hebben geleid tot minder hartaanvallen of beroertes-als de vrouwen waren blijven nemen van oestrogeen. Volgens WHI onderzoeker (en hoofdauteur van de studie) Dr. JoAnn Manson, deze bevindingen ondersteunen het idee dat oestrogeen, wanneer het in de buurt van de menopauze is begonnen, de vroege stadia van plaque opbouw kan vertragen. “Maar de effecten van oestrogeen zijn complex, en het heeft andere bekende risico’ s, “Dr.Manson wijst erop, dus het” moet niet worden gebruikt voor het uitdrukkelijke doel van het voorkomen van hart-en vaatziekten.”Ook deze studie niet oudere vrouwen omvatten, dus er is geen indicatie of leeftijd maakt een verschil in de manier waarop oestrogeen plaque opbouw beïnvloedt. Alleen een gerandomiseerde proef kan de “timing” hypothese testen, en tot die tijd blijft het onbewezen.

hoe zit het met borstkanker?

De eerste resultaten van de WHI ‘ s oestrogeen-only studie toonden aan dat alleen oestrogeen het risico op borstkanker in ongeveer zeven jaar met 23% verminderde. Het effect was niet statistisch significant (wat betekent dat het aan toeval te wijten zou kunnen zijn), maar het was nog steeds verrassend in het licht van het verhoogde risico gevonden in de gecombineerde hormoonstudie na vier jaar. Dus de onderzoekers besloten om een kijkje te nemen. In een eindrapport-gepubliceerd in de April 12, 2006, uitgave van het tijdschrift van de American Medical Association-concludeerden zij dat de vrouwen die alleen oestrogeen waren op geen groter risico voor borstkanker dan degenen die een placebo.

het verschil in risico tussen oestrogeen alleen versus gecombineerd oestrogeen en progestine is een van de onbeantwoorde vragen over hormoontherapie en borstkanker. In de WHI hadden de oestrogeen-alleen-nemers hysterectomie ondergaan, wat verschilt van de natuurlijke menopauze. Ook weten we nog niet of het moment waarop hormoontherapie begint het risico op borstkanker beïnvloedt in de manier waarop het risico op hart-en vaatziekten doet. WHI onderzoekers zullen binnenkort verslag uitbrengen over een follow-up studie van vrouwen in de oestrogeen-plus-progestin studie die bleef jaarlijkse mammogrammen na het stoppen van hun studie medicijnen in 2002. Dit kan licht werpen op Hoe lang het duurt voor borstkanker risico om terug te keren naar normaal nadat vrouwen stoppen met het nemen van gecombineerde hormoontherapie.

intussen meldden verscheidene groepen onderzoekers in 2007 dat het aantal nieuwe borstkanker begon te dalen in 2003, het jaar waarin de voorschriften voor hormoontherapie sterk afnamen.

Selected resources

Hot Flashes, Hormones, and Your Health, door JoAnn E. Manson, M. D., and Shari S. Bassuk, Sc.D., McGraw Hill, 2007.

Is het hier warm? Of ligt het aan mij? door Pat Wingert en Barbara Kantrowitz, Workman Publishing, 2006.

wat betekent

vrouwen in de vroege menopauze met lastige opvliegers of nachtelijk zweten kunnen kortdurende hormoontherapie gebruiken zonder hun risico op hartziekten te verhogen. Hormoontherapie moet alleen worden genomen voor symptomen en, zoals elk geneesmiddel, voor de kortst mogelijke tijd en bij de laagste effectieve dosis (hoewel we niet weten of lagere doses zijn eigenlijk veiliger). De Studies suggereren dat oestrogeenflarden minder waarschijnlijk bloedstolsels in de benen kunnen veroorzaken dan mondeling oestrogeen. Voor sommige vrouwen is de belangrijkste klacht in de menopauze vaginale droogheid, die vele jaren kan aanhouden. Laag-dosis vaginaal oestrogeen is een effectieve behandeling voor dit symptoom met verwaarloosbare systemische effecten.

wat preventie betreft, vermindert hormoontherapie de kans op fracturen en darmkanker. Of het negatieve effect op het hart gerelateerd is aan timing moet nog meer worden onderzocht. Maar u kunt deze risico ‘ s op andere manieren verminderen zonder uw kansen op borstkanker, bloedstolsels en beroerte te verhogen. Vermijd tabak; lichaamsbeweging ten minste 30 minuten per dag; neem een gezond eten plan; en controle van uw bloeddruk, cholesterol en bloedsuikerspiegel — met medicijnen, indien nodig. Zorg ervoor dat u voldoende calcium (1.200 milligram per dag) en vitamine D (800 tot 1.000 IE per dag). En als je een hoog risico op osteoporose hebt, zijn er veel medicijnen om uit te kiezen die botverlies tegengaan.

Disclaimer:
als service aan onze lezers biedt Harvard Health Publishing toegang tot onze bibliotheek met gearchiveerde inhoud. Let op de datum van de laatste herziening of update van alle artikelen. Geen inhoud op deze site, ongeacht de datum, mag ooit worden gebruikt als vervanging voor direct medisch advies van uw arts of andere gekwalificeerde arts.