relatief Afferent pupil Defect (RAPD) is een aandoening waarbij leerlingen verschillend reageren op lichtprikkels die in één oog tegelijk schijnen als gevolg van een unilaterale of asymmetrische aandoening van de retina of oogzenuw. Swinging flashlight test of Marcus Gunn test is een van de meest elementaire oogonderzoeken die neurologen, oogartsen, optometristen en andere artsen uitvoeren bij het bezoeken van de meeste van hun patiënten. De arts zal de patiënt vragen om vooruit te kijken dan schijnt een penlicht eerst naar het ene oog, dan swing naar het andere, afwisselend snel om de patiënt pupillen’ reactie op het licht te observeren. In het geval als beide pupillen niet een soortgelijke reactie op de lichtprikkels, scheen in een oog per keer, de patiënt zal worden gediagnosticeerd met RAPD of Marcus Gunn pupillen. als de voorwaarde bilateraal en symmetrisch is, zal er geen RAPD maar bilaterale APD zijn. De resultaten van deze eenvoudige maar zeer belangrijke test helpen artsen bij de vroege diagnose van vele belangrijke ooggerelateerde ziekten zoals oogzenuwlijden en multiple sclerose .

aandoeningen die leiden tot een RAPD

• oogzenuwaandoeningen: unilaterale optische neuropathieën zijn veel voorkomende oorzaken van RAPD.
• demyelinatie optische neuritis: zelfs zeer milde neuritis optica met een minimaal verlies van gezichtsvermogen kan leiden tot een zeer sterke RAPD.
• ischemische optische neuropathieën: deze omvatten arteritische (Reuscelarteritis) en niet-arteritische oorzaken. Meestal zal er een verlies van het gezichtsvermogen of een horizontale snede in het gezichtsveld.
• glaucoom: hoewel glaucoom normaal gesproken een bilaterale ziekte is, kan als één oogzenuw bijzonder ernstige schade heeft, een RAPD worden waargenomen.traumatische oogzenuwlijden: dit omvat direct oogletsel, orbitale trauma ‘ s en nog verder verwijderde hoofdletsel die de oogzenuw kunnen beschadigen wanneer deze door het oogkanaal naar het schedelgewelf gaat.
• oogzenuw tumor: Dit is een zeldzame oorzaak en omvat primaire tumoren van de oogzenuw (glioom, meningeoom) of tumoren comprimeren van de oogzenuw (sphenoïde vleugel meningeoom, hypofyse laesies, enz.).
• compressieve oogzenuwneuropathie met of zonder orbitale ziekte: dit kan omvatten compressieschade aan de oogzenuw door schildkliergerelateerde orbitopathie (compressie van vergrote extraoculaire spieren in de orbitale Baan), orbitale tumoren of vasculaire misvormingen.erfelijke optische neuropathieën, zoals de optische neuropathie van Leber (meestal uiteindelijk bilateraal) en andere erfelijke optische neuropathieën.
• andere oogzenuwinfecties of-ontstekingen: Cryptococcus kan een ernstige oogzenuwinfectie veroorzaken in de immuungecompromitteerde. Sarcoïdose kan ontsteking van de oogzenuw veroorzaken. De ziekte van Lyme kan de oogzenuw beïnvloeden.
• optisch atrofie status: post papilledeem – dit is meestal bilateraal.
• postoperatieve schade aan de oogzenuw: Dit kan schade na retrobulbar anesthesie omvatten; schade na orbitale bloeding met betrekking tot oog, orbitale, sinus, of plastische chirurgie; schade na neurochirurgische procedures zoals slijmachtige tumor resectie; en schade met betrekking tot migratie van een orbitale plaat na chirurgie om een blow-out breuk te corrigeren.

retinale oorzaken van een relatief Afferent Pupildefect

nogmaals, symmetrisch bilaterale retinale ziekte zal geen RAPD vertonen. Gewoonlijk moet de retinale ziekte vrij ernstig zijn om een RAPD klinisch evident te maken.

• ischemische retinale ziekte: Oorzaken omvatten ischemische centrale retinale Vene occlusie, centrale retinale arterie occlusie, ernstige ischemische branch retinale of arteriële occlusies, ernstige ischemische diabetische of sikkelcel retinopathie.
• ischemische oculaire aandoening (oculair ischemisch syndroom): dit ontstaat gewoonlijk door obstructie van de oogslagader of halsslagader aan één zijde.
• netvliesloslating: een RAPD kan vaak worden gezien als de macula loskomt, of als ten minste twee kwadranten van het netvlies loskomen.
• ernstige maculadegeneratie: indien unilateraal en ernstig, kan een RAPD worden waargenomen. Meestal is de gezichtsscherpte minder dan 20/400.
• intraoculaire tumor: retinale en choroïdale tumoren waaronder melanoom, retinoblastoom en gemetastaseerde laesie kunnen leiden tot een RAPD indien ernstig.
• retinale infectie: Cytomegalovirus, herpes simplex en andere oorzaken van retinitis kunnen leiden tot een RAPD als er sprake is van een uitgebreide ziekte.

andere oorzaken van een relatief Afferent Pupildefect

• amblyopie: indien ernstig, kan dit leiden tot een relatief afferent pupildefect. Meestal zou de gezichtsscherpte 20/400 zijn, of erger.
• cerebrale vasculaire ziekte: Gewoonlijk, is het een oogzenuwwanorde die tot een RAPD, eerder dan een optische darmkanaal of visuele cortexwanorde leidt. Echter, er heeft de neiging om een hoger percentage gekruiste VS.niet gekruiste zenuwvezels bij de optische chiasm. Aldus, in een patiënt met een homonymous hemianopie van een optische darmkanaal wanorde, een RAPD kon in het oog met het tijdelijke gezichtsvelddefect worden gezien. Het nasale netvlies dient het tijdelijke gezichtsveld, en dit zijn de vezels die kruisen bij het chiasme .

RAPD diagnose en uitdagingen met de Swinging Flashlight Test

leerlingen worden geïnspecteerd op grootte, gelijkheid en regelmaat tijdens een oogonderzoek. Elke pupil moet snel en gelijkmatig vernauwen tijdens blootstelling aan direct licht en aan licht gericht op de andere pupil (de consensuele lichtreflex). Met behulp van de swingende lichttest, artsen testen en observeren de pupillaire reactie op consensuele licht om te bepalen of er een defect aanwezig is. Normaal, verandert de pupil vernauwing niet aangezien het licht van oog tot oog wordt geslingerd. Wanneer het licht snel van oog tot oog wordt verplaatst, moeten beide pupillen hun mate van vernauwing vasthouden. Maar zelfs onder de beste conditie is het moeilijk om deze handmatige test nauwkeurig uit te voeren. Menselijke factoren, waaronder bias van de examinator, variabiliteit van de lichtpositie en bepaling van het eindpunt, kunnen alle van invloed zijn op de identificatie en de juiste kwantificering van RAPD bij patiënten . Bovendien kunnen andere factoren die uniek zijn voor een bepaald individu, zoals donkere irissen, anisocorie of kleine pupillen, en efferente defecten het zelfs veel moeilijker maken om kleine hoeveelheden asymmetrie in pupillaire reacties op te sporen . Hoewel bekend als een belangrijk fysiek teken, veel goed opgeleide artsen melden weinig incidentie-niet omdat het teken niet aanwezig is, maar omdat het moeilijk of onmogelijk is om subtiele afwijkingen te detecteren en het is zelden gekwantificeerd . Verkeerde diagnose van oogzenuwziekte in primaire stadia, kan leiden tot onomkeerbaar visueel verlies. In een recente studie was het meningsverschil tussen de onderzoekers bij de handmatige evaluatie van de pupilreactie maar liefst 39% . Deze grote meningsverschillen rechtvaardigen de noodzaak van geschiktere testmethoden.

kwantificering van RAPD

verschillende technieken zijn beschreven om APD ‘ s te kwantificeren of te meten. Deze omvatten het gebruik van neutrale dichtheidsfilters , cross-gepolariseerde filters , en subjectieve die rangschikking op de hoeveelheid aanvankelijke samentrekking en latere re-verwijding van elke leerling wordt gebaseerd aangezien het licht wordt gezwenkt . Hoewel deze technieken effectief en accuraat zijn gebleken, beïnvloeden een aantal factoren de validiteit, variabiliteit en betrouwbaarheid van dergelijke metingen. Deze technieken, hoewel objectief in hun kwantificering, zijn helaas subjectief in hun eindpunt. klinische indeling in plus-schaal en kwantificering met verschillende filtertechnieken zijn vergelijkbaar.

digitale Marcus Gunn-Test als alternatieve oplossing

de ontwikkeling van personal computer-gebaseerde infraroodvideo-instrumenten heeft pupillografie de klinische arena laten betreden. Het meten van de pupil diameter voor refractieve chirurgie, het onderscheiden van het Horner syndroom van fysiologische anisocorie, het kwantificeren van het relatieve afferente pupil defect, en het plotten van visuele velden door middel van gesorteerde pupil vernauwing tot focale lichtprikkels zijn recente toepassingen in de oogheelkunde. Het primaire doel van geavanceerde en aangepaste pupilometers is het elimineren van de beperkingen in conventionele testprocedures voor het meten van afferente oogafwijkingen. Een speciaal type digitale pupilometers voert de swingende flitslichttest automatisch uit op basis van de bekende richtlijnen en de standaardprocedure . Verschillende problemen worden overwogen bij het ontwerpen van een apparaat voor het parfumeren van Marcus Gunn test nauwkeurig en consistent. Meestal is een mechanisch frame zo ontworpen dat elk oog volledig geïsoleerd wordt gehouden van het andere oog en externe lichtbronnen. Het betekent dat er geen licht kan worden waargenomen door het contralaterale oog wanneer een lichtbron (die een full-color LED kan zijn) licht uitstraalt naar het rechter-of het linkeroog. Beeldverwerkingsalgoritmen worden gevoed door real-time beelden van het voorste segment van de beide ogen van patiënten die worden genomen door een camera met hoge resolutie terwijl een van de ogen wordt gestimuleerd met regelbare lichten automatisch of handmatig. Deze computeralgoritmen scheiden leerlingen van andere oogcomponenten en meten de grootte van de leerlingen (oppervlakte, diameter, enz.) nauwkeurig. Meestal bieden deze apparaten oogverzorgers meer informatie zoals het oppervlak van beide pupillen en de verwijdingssnelheid die niet met het blote oog kunnen worden gemeten. Deze extra informatie is zeer nuttig, niet alleen voor onderzoeksdoeleinden, maar ook voor het verbeteren van de diagnostiek capaciteiten van de arts. Over het algemeen wordt de kwaliteit van de test verbeterd door een betere diagnostische nauwkeurigheid, evenals het documenteren van de testresultaten voor toekomstige follow-ups.

1. Larner AJ., A Dictionary of Neurological Signs, Second Edition. Springer, 2006.
2. Walsh TJ., Relevant Afferent pupil Defect (RAPD), Cybersight.org.
3. klinisch onderzoek: relatief Afferent Pupildefect, Richmond Eye Associates.
4. Jun W., Pupil Anomalies: Reaction and Red Flags, Continuing Education from College of Optometry at Pacific University Oregon.
5. Loewenfeld IE. Newsome DA., Iris Mechanics I. invloed van Pupil grootte op de dynamiek van Pupillaire bewegingen, Am. J. Ophthalmol., 1971, 71 (1): 347-62.
6. http://www.healthcentral.com/multiple-sclerosis/c/19065/132247/marcus/
7. Meeker M., Du R., Bacchetti P., Privitera CM. Larson MD., Holland MC. Manley GT., Pupil Examination: Validity and Clinical Utility of an Automated Pupillometer, J. Neurosci. Verpleegsters., 2005, 37 (1): 34-40.
8. Du R., Meeker M., Bacchetti P., Larson MD., Holland MC. Manley GT., Evaluation of Portable Infrared Pupillometer, Neurochirurgy, 2005, 57: 198: 203. Wilson SF, Amling JK, Floyd SD, McNair ND, Determining Interrater Reliability of Nurses ‘ Assessments of pupilgrootte en reactie, J. Neurosci. Verpleegsters., 1988, 20: 189-92.
9. Thompson HS, Corbett JJ, Cox TA, How to Measure the Relative Afferent Pupildefect, Druv. Oftalmol., 1981, 26: 39-42.
10. Rosenberg ML, Oliva A. Het gebruik van gekruiste gepolariseerde Filters bij de meting van het relatieve afferente Pupildefect, Am. J. Ophthalmol., 1990, 110:62-5. Bell RA, Waggoner PM, Boyd WM, et al., Klinische beoordeling van relatieve afferente pupil defecten, Arch. Oftalmol., 1993, 111: 938-42.
11. Volpe NJ, Plotkin ES, Maguire MG, et al., Draagbare Pupillografie van de swingende Flitslichttest om afferente Pupildefecten op te sporen, Oftalmologie, 2000, 107(10): 1913-21.