een aantal belemmeringen voor PrEP-exposure profylaxe (PrEP) opname, gebruik en therapietrouw zijn geïdentificeerd—de kosten zouden er niet een van moeten zijn

door James Krellenstein en Jeremiah Johnson

Op 16 juli 2012 keurde de U. S. Food and Drug Administration (FDA) Gilead Sciences’ Truvada (co-formuleerde tenofovirdisoproxilfumaraat en emtricitabine) voor HIV-profylaxe vóór blootstelling (PrEP). De goedkeuring van Truvada is een historische vooruitgang voor HIV-preventie-inspanningen. Resultaten van meerdere gerandomiseerde gecontroleerde proeven geven aan dat PrEP is zeer effectief in het voorkomen van HIV-infectie; het risico van seksuele HIV acquisitie kan worden verminderd met meer dan 99 procent bij personen die de drug consequent te nemen. Ondanks het overweldigende succes van PrEP bij het voorkomen van HIV-infectie in proeven en demonstratieprojecten na goedkeuring, is de opname in de echte wereld pijnlijk traag geweest. In februari van dit jaar—bijna vier jaar na goedkeuring door de FDA—schatte Gilead dat slechts 40.000 Amerikaanse inwoners op Truvada waren voor PrEP, minder dan vier procent van de 1.2 miljoen voor wie de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) schattingen PrEP is aangegeven.

een belemmering voor de adoptie van Truvada als PrEP die verrassend weinig aandacht van activisten heeft gekregen, is de prijs ervan. Truvada, ondanks de kosten zeer weinig te produceren, is een ongelooflijk duur medicijn te kopen, met een gemiddelde retail vergoeding prijs van meer dan $1.700 per 30-daagse levering in 2015.

figuur: werkelijke terugbetalingskosten van Truvada vs. CPI-U-en MCC-gecorrigeerde prijzen

De gemiddelde retail-vergoedingsprijs voor Truvada groeide zes keer sneller dan de totale inflatie (consumentenprijsindex voor alle inflatie van stedelijke consumenten) en vier keer sneller dan de inflatie voor drugs en andere medische goederen (medical care commodity inflatie).

Truvada werd voor het eerst goedgekeurd in 2004 voor de behandeling van HIV in combinatie met andere antiretrovirale middelen, maar onderzoekers waren ook geïnteresseerd in het potentieel van Truvada om als PrEP te worden gebruikt, wat uiteindelijk leidde tot de financiering van de belangrijkste studies die de waarde ervan voor HIV-preventie vaststelden. Hoewel Gilead Sciences nu royaal profiteert van het gebruik van Truvada voor PrEP, financierde het geen van de onderzoeken die leidden tot de goedkeuring van het medicijn voor deze indicatie. Ondanks dit, heeft het bedrijf geweigerd om betaalbare toegang tot Truvada te garanderen en, sinds 2010, heeft het zijn prijs verhoogd met een snelheid van zes keer die van de inflatie—meer dan een verdubbeling van de prijs sinds 2004.

de exorbitante prijs van HIV-behandelende geneesmiddelen is al lang een punt van zorg van AIDSACTIVISTEN. Het eerste medicijn dat werd goedgekeurd voor de behandeling van HIV—zidovudine, algemeen bekend als AZT—was op het moment van de introductie het duurste medicijn in de geschiedenis, ondanks het feit dat het bijna niets kostte om te produceren en werd ontdekt door door de belastingbetaler gefinancierd onderzoek. Ironisch genoeg, alleen maar om ervoor te zorgen dat mensen met AIDS in staat waren om AZT te krijgen, werd het Congres gedwongen om nog meer belastinggeld toe te passen om het AZT Drug terugbetalingsprogramma van de Health Resources and Services Administration in 1987 te creëren—dat de basis zou leggen voor het AIDS Drug Assistance Program (ADAP)—om de hoge prijs van de drug te subsidiëren en mensen zonder ziektekostenverzekering toegang te geven. In 1990, toen meer antiretrovirale middelen werden goedgekeurd, nam het Congres ADAP op in het Ryan White HIV/AIDS-programma, dat er tot op de dag van vandaag voor zorgt dat onverzekerde en onderverzekerde mensen met HIV antiretrovirale geneesmiddelen kunnen krijgen.

hoewel het Ryan White-programma zeer effectief is geweest in het waarborgen van bijna universele toegang voor HIV-positieve personen in de Verenigde Staten, bestaan dergelijke programma ‘ s niet voor degenen die HIV-negatief zijn. In plaats daarvan worden mensen die PrEP nemen die geen ziektekostenverzekering hebben, gedwongen te vertrouwen op Gilead ‘ s medication assistance program (MAP) om deze ongelooflijk dure therapie te verkrijgen. Naast het feit dat zonder enige vorm van ziektekostenverzekering, individuen moeten een inkomen minder dan 500 procent van de federale armoede niveau ($55.990) om in aanmerking te komen voor het programma. De kaart wordt echter niet op grote schaal gebruikt omdat het niet de vereiste PrEP-gerelateerde medische kosten dekt, zoals driemaandelijkse bloedonderzoeken.

mensen die een of andere vorm van zorgdekking hebben, moeten echter hun verzekering gebruiken om Truvada te betalen en, in het geval van particuliere verzekeringsplannen, gebruik maken van Gilead ‘ s co-pay assistance program (CAP) om de vaak exorbitante out-of-pocket uitgaven te betalen (bijvoorbeeld aftrekbare uitgavenverlagingen, copayments en coinsurancebedragen). Voor mensen met een hoogwaardige dekking, zoals via “platinum” ziektekostenverzekeringsplannen die zijn gekocht op de marktplaatsen voor ziektekostenverzekeringen (beurzen) waarvoor de Affordable Care Act (ACA) opdracht heeft gegeven, vormt dit bijna geen uitdaging, aangezien hun voorschriftkosten waarschijnlijk lager zijn dan Gilead ‘ s maximale toelage van $3.600 per jaar. Helaas, voor veel gezondheidszorg plannen, de verwachte out-of-pocket kosten voor een persoon op Truvada zou ver boven $3.600 per jaar. Ziektekostenverzekering plannen zijn toegestaan door de wet tot $6,850 per jaar in rekening te brengen in out-of-pocket kosten voor de gedekte diensten, met inbegrip van Apotheek voordelen.

de discrepantie tussen de maximale out-of-pocket uitgaven en Gilead ‘ s CAP is vooral problematisch voor individuen die “Bronzen” en “zilveren” plannen hebben gekocht via de beurzen. Meer dan 90 procent van de ziektekostenverzekering plannen gekocht op de beurzen zijn brons en zilver. Op bijna alle ziekteverzekering plannen, individuen moeten een bepaald bedrag betalen—bekend als de aftrekbare—voordat het ontvangen van eventuele voordelen van de ziektekostenverzekering plannen (en voordat medebetalingen of medeverzekering eisen beginnen). Zevenentachtig procent en 21 procent van brons en zilver plannen, respectievelijk, hebben gecombineerd Medisch-drug voordeel eigen risico van meer dan $ 4.000 per jaar, met 38 procent van brons plannen met een aftrekbaar boven $ 6.000.

voor veel individuen die gedekt zijn door bronzen of zilveren plannen, kunnen de out-of-pocket uitgaven voor een jaar van Truvada meer dan $3.000 bedragen—zelfs als de Gilead-dop volledig wordt gebruikt-die een belangrijke barrière vormen voor veel individuen die voorbereiding nodig hebben. Inderdaad, zelfs een veel kleinere out-of-pocket kosten kan een afschrikmiddel worden. Volgens gegevens gemeld in februari op de Conferentie over Retroviruses en opportunistische infecties door een Noord-Californië Kaiser Permanente programma, personen met een co-pay van meer dan $50 waren aanzienlijk meer kans om PrEP—stoppen 31 procent van degenen met de hogere co-pay daalde PrEP, vergeleken met 21 procent voor degenen met co-pays minder dan $50.

De Patient Advocate Foundation, gedeeltelijk gefinancierd door Gilead, heeft een programma om out-of-pocket kosten te vergoeden die hoger zijn dan de CAP-toelagen voor degenen die aan bepaalde criteria voldoen (inkomen minder dan 400% van het federale armoedepeil, met aanpassingen voor de kosten van levensonderhoud), hoewel het lijkt dat weinig mensen daadwerkelijk van dit programma op de hoogte zijn. Elke laag van complexiteit die wordt toegevoegd aan het dekken van out-of-pocket kosten nodeloos belemmert de toegang tot dit ongelooflijk belangrijke HIV-preventie instrument, met name wanneer ondersteunende diensten zoals preventie case management zijn zelden beschikbaar.

een voor de hand liggende oplossing voor dit probleem zou zijn dat Gilead het MAXIMUMPLAFOND gewoon verhoogt tot het wettelijk maximum van out-of-pocket uitgaven. Een bijna verdubbeling van zijn GLB-bijdrage lijkt misschien een grote financiële bijdrage, maar het is belangrijk om te onthouden dat Gilead, door de maximale out-of-pocket kosten van ACA aan te passen, vrijwel zeker zijn verkoopvolume zou verhogen. Bovendien, gezien het feit dat Gilead ‘ s huidige marktkapitalisatie—de totale marktwaarde in dollar van de uitstaande aandelen van het bedrijf—meer dan $125 miljard bedraagt (vanaf begin maart 2016), is het bedrijf waarschijnlijk in staat om een nog grotere winstvermindering te doorstaan.

helaas kan het moeilijk zijn om de impact van dergelijke veranderingen op Gilead te bepalen, gezien de lange traditie van geheimhoudingsplicht als het gaat om het volledige budget van farmaceutische bedrijven, met name hun onderzoeks-en ontwikkelingskosten. In plaats daarvan wordt ons altijd de indruk gegeven dat de farmaceutische industrie in een klimaat van schaarste zwoegt als gevolg van torenhoge kosten voor onderzoek en ontwikkeling die ons verzekerd zijn, terwijl niemand het bewijs mag zien.

als het vergroten van de toegang voor gemeenschappen die de AIDS-epidemie al meer dan drie decennia hebben zien woeden, echt de belangrijkste prioriteit is, zijn pleitbezorging om zowel de Gilead MAP als de CAP te verbeteren en uit te breiden slechts twee doelstellingen. Pleitbezorging is ook nodig om ervoor te zorgen dat verzekeraars en de overheid hun deel doen om een einde te maken aan de aanhoudende HIV-epidemie; dat omvat het uitbreiden van Medicaid in alle 50 staten, zodat mensen met een laag inkomen kwetsbaar voor HIV-infectie toegang hebben niet alleen om zich voor te bereiden, maar ook om de zorg die nodig is om het veilig en effectief gebruik te ondersteunen.

zelfs als de ACA in alle staten volledig zou worden toegepast, maakt de hoge prijs van Truvada het echter moeilijk om publieke en particuliere betalers effectief te betrekken bij de behoefte aan onbelemmerde toegang tot PrEP-en aanverwante preventiediensten. Geconfronteerd met zulke enorme kosten betekent dat zowel de privé-en publieke verzekeraars zijn hard gedrukt en, ongetwijfeld, meer gerechtvaardigd zijn bij de uitvoering van omslachtige en tijdrovende voorafgaande toestemming van eisen, stijgende kosten het delen van verantwoordelijkheden, het verplicht gespecialiseerde apotheek bestellen, en het uitvaardigen van een andere afschrikmiddelen dat vaak ontmoedigen opname. De hoge prijs, zelfs na rekening te hebben gehouden met kortingen en kortingen die worden toegepast op drugs die worden gedekt door federale of staatsuitgaven, zal waarschijnlijk ook dienen als een afschrikmiddel voor staats-en lokale overheden om de ontwikkeling van andere openbare programma’ s te onderzoeken, zoals het Washington State PrEP Drug Assistance Program, om de toegang uit te breiden. Een van de beste voorbeelden van hoe potentiële systeembrede kosten het toneel kunnen vormen voor gevechten over dekking komt uit het Verenigd Koninkrijk, waar de National Health Service waarschijnlijk te lang wacht met het goedkeuren van PrEP grotendeels te wijten aan de potentiële kosten.Gilead ‘ s terughoudendheid om prioriteit te geven aan de toegang tot PrEP is ethisch verontrustend op twee fronten. Ten eerste neemt Gilead slechts met tegenzin maatregelen om de toegang tot een medicijn te verbeteren waarin zij zelf weinig hebben geïnvesteerd. De eerste studies die uiteindelijk leidden tot goedkeuring van Truvada als PrEP werden uitsluitend gefinancierd met belastinggeld via de Amerikaanse National Institutes for Health. Gilead doneerde gratis medicijn aan deze studies, maar gezien hoe goedkoop het is om Truvada te maken (in 2005 verklaarde Gilead dat de kosten van het produceren en distribueren van een maandvoorraad minder dan $30 waren), is de bijdrage ervan ongetwijfeld verwaarloosbaar in vergelijking met wat het Amerikaanse publiek investeerde. Dit feit heeft Gilead er niet van weerhouden om de toch al exorbitante prijs van Truvada te handhaven en zelfs de kosten ervan onevenredig te verhogen ten opzichte van het inflatiepercentage.

ten tweede profiteert Gilead van zijn PrEP-monopolie terwijl het op strategische wijze HIV-infecties laat voortduren. Gilead bezit momenteel vijf van de zes hoogste HHS-aanbevelingen voor HIV-behandeling, wat betekent dat het beste bedrijfsmodel voor het maximaliseren van de winst hoogstwaarschijnlijk geen volledige opschaling van de voorbereiding en een goede trouw inspanning omvat om de epidemie te beëindigen. Gilead zou het meest profiteren van het verstrekken van PrEP aan populaties met een lager risico op het krijgen van HIV om te voorkomen dat ze te ver gaan in haar HIV-behandelmarkt. Gezien het feit dat gemeenschappen met lagere inkomens de last van HIV onevenredig dragen, kan het feit dat PrEP nog steeds veel toegankelijker is voor individuen met meer middelen worden gezien als goed nieuws voor de aandeelhouders van Gilead.het lijkt misschien cynisch en oneerlijk om Gilead te beschuldigen van het bestendigen van een epidemie voor financieel gewin, maar het is niet de eerste keer dat Gilead winst heeft die ver boven toegang, gelijkheid en Volksgezondheid ligt (zie “hebzucht en de noodzaak van regulering”).hoewel Gilead heeft deelgenomen aan inspanningen op staats – en stadsniveau om de toegang tot PrEP te vergroten, waaronder de opening van een prepkliniek in Atlanta en het garanderen van extra kortingen voor Medicaid als onderdeel van het plan van de staat New York om de aidsepidemie te beëindigen, zijn deze inspanningen slechts een druppel op een gloeiende plaat in vergelijking met wat nodig zal zijn om toegang te bieden tot uitgebreide HIV-preventie voor alle belangrijke bevolkingsgroepen. Op zijn minst moet Gilead zijn CAP-bijdrage verhogen om te voldoen aan de huidige maximale out-of-pocket kosten voor ACA—dekkingsplannen, die voor 2016 $6.850 per jaar bedragen voor individuele plannen (en $13.700 voor een gezinsplan-een belangrijke overweging voor jongeren, die bijzonder kwetsbaar zijn voor HIV-infectie, die nog steeds het beleid van hun ouders volgen). Gilead moet ook op grote schaal en agressief zijn kaart en CAP promoten en de administratieve lasten verminderen die particulieren moeten toepassen. Als Gilead echt zou worden geïnvesteerd in het beëindigen van de epidemie, zou dat de prijs verlagen tot een niveau dat geen overbelaste publieke programma ‘ s zou belasten; de noodzaak van voorafgaande toestemming en prohibitieve vereisten voor kostendeling zou minimaliseren; en anders een toewijding aan een evidence-based volksgezondheidsstrategie zou aantonen door middel van enorme publieke investeringen.het is zonder twijfel in ieders belang dat de farmaceutische industrie winst blijft maken.; we moeten de eisen van de activisten voor prijsverlagingen altijd afwegen tegen de werkelijke kosten van het ontwikkelen van innovatieve behandelingen en de kosten van het bieden van toegang aan landen in de derde wereld. Echter, als het nastreven van winst zo duidelijk afbreuk doet aan de toegang en zorgt voor enorme verschillen in zorg tussen de rijken en armen in Amerika, vooral als Gilead weigert om onderzoek en ontwikkeling budgetten bekend te maken om zulke hoge winsten van PrEP en zijn HIV en hepatitis C medicijnen te rechtvaardigen, is het tijd voor activisten om alle druk uit te oefenen die nodig is om zinvolle verandering te creëren.