de gezondheid van vrouwen gaat over de preventie, screening, diagnose en behandeling van aandoeningen die uniek zijn voor vrouwen. Het polycystic ovariumsyndroom (PCOS) is uiterst overwegend en vormt waarschijnlijk het vaakst ondervonden endocrinopathy in vrouwen van reproductieve leeftijd. Eerstelijnsgezondheidszorg providers niet algemeen waarderen dat het syndroom wordt geassocieerd met significante morbiditeit in termen van zowel reproductieve als niet-reproductieve gebeurtenissen. Het hebben van de aandoening kan de kwaliteit van leven van vrouwen tijdens de reproductieve jaren aanzienlijk beïnvloeden, en het draagt bij aan morbiditeit en mortaliteit tegen de tijd van de menopauze. Een cohort van vrouwen met PCOS die vele jaren na wigresectie (1) werden gevolgd onthulde verscheidene belangrijke bevindingen tegen de tijd zij de leeftijd van overgang bereikten. Hun symptomen van PCOS waren in deze tijd blijven bestaan, hadden zij een latere menopauze, en zij hadden een hoger hysterectomie tarief Ervaren. Het belangrijkste was een hoge prevalentie van diabetes (16%) en hypertensie (40%).

Wat is PCOS?

een uniforme definitie van PCOS bestaat niet, grotendeels vanwege de uiteenlopende en heterogene aard ervan. Het is ons echter duidelijk dat de aandoening een endocrinopathie is en dat het PCOS, een syndroom, moet worden genoemd in plaats van een ziekte (2). Op een vergadering die bij de Nationale Instituten van Gezondheid 10 jaar geleden wordt gehouden, was er geen consensus maar een algemene overeenkomst dat hyperandrogenism en chronische anovulation de belangrijkste facetten van het syndroom zijn en dat eens andere wanorde (CAH, tumors) werden uitgesloten, kan de diagnose van PCOS worden verondersteld. In de literatuur wordt deze algemene definitie Geciteerd als de” NIH consensusverklaring.”Inderdaad, dit was geen consensus conferentie, en er was geen consensus.

voor deze opmerkingen verwijzen wij naar PCOS met behulp van deze meest algemeen aanvaarde definitie, en wij willen de aandacht vestigen op het feit dat de diagnose aanzienlijke gezondheidsrisico ‘ s voor vrouwen met zich meebrengt. PCOS is uiterst overwegend en wordt geschat om in 5-7% van reproductieve-leeftijd vrouwen aanwezig te zijn als wij de diagnose overwegen om op hyperandrogenism en anovulation (3, 4) te worden gebaseerd. Het spectrum van het syndroom is echter nog breder. Wij zijn onlangs van overtuigd geraakt dat er een milde vorm van PCOS is die vrouwen omvat die hyperandrogenisme en polycystic eierstokken hebben maar die de ovulatoire functie wordt gehandhaafd (5). Het is echter duidelijk dat het syndroom milder is en het hyperandrogenisme is niet zo uitgesproken. Deze vrouwen hebben veel van dezelfde risico ‘ s als vrouwen met meer klassieke PCOS, die hieronder zal worden beschreven.

hoewel PCOS voorkomt in ten minste 5% van de populatie, komt de geïsoleerde bevinding van polycystisch verschijnende ovaria (PAO), die voldoet aan de klassieke ultrasonografische criteria, voor in 16-25% van de normale populatie (6). PAO of PCO (alleen verwijzend naar de ovariummorfologie) is bekend voor te komen in hypothalamus amenorroe en in CAH, waar de prevalentie is vrijwel 100% (7).

normale ovulatoire vrouwen met PAO kunnen niet worden geacht PCOS te hebben, hoewel veel artsen de diagnose hebben gebaseerd op echografie. Niettemin, is het merkwaardig dat er deze hoge prevalentie van PAO in de normale bevolking is, en toch is er een veel kleiner percentage van vrouwen die PCOS hebben. We hebben een hypothese geformuleerd die de polycystische eierstok (PAO/PCO) relateert aan PCOS. Het is bekend dat PAOs in de kindertijd kunnen verschijnen voordat hormonale veranderingen optreden in de puberteit, en ze waarschijnlijk voortvloeien uit genetische en/of omgevingsinvloeden. We hebben voorgesteld dat verschillende “beledigingen” MOETEN in het spel komen na de puberteit voor vrouwen met PAO om PCOS te ontwikkelen (8). Meestal meer dan één factor kan worden betrokken, en de lijst van deze “beledigingen” is lang (bijvoorbeeld: insulineresistentie, obesitas, stress, en dopaminerge dysregulatie). Tegelijkertijd, verschillende individuele adaptieve of compenserende mechanismen zijn waarschijnlijk tegen deze beledigingen, hetzij om de uitdrukking van PCOS af te zwakken, of om de ontwikkeling ervan helemaal te voorkomen. Aldus, kunnen deze aanpassingsfactoren een vrouw toestaan nooit om PCOS ondanks het hebben van PAO te ontwikkelen, of om één of andere vorm van het syndroom later dan gebruikelijk in reproductief leven te ontwikkelen.

met onze hypothese, terwijl PCOS wordt gedefinieerd door karakteristieke bevindingen, een grotere groep van vrouwen met PAO zijn gevoelig voor het ontwikkelen van het syndroom ook. Zo kunnen deze vrouwen ook onderworpen zijn aan de verhoogde morbiditeit die hieronder wordt beschreven. Inderdaad, we hebben aangetoond dat sommige normale vrouwen met PAO subtiele metabole afwijkingen kunnen hebben.

reproductieve problemen

de meerderheid van de vrouwen met PCOS hebben anovulatie. Hiermee komt onvruchtbaarheid evenals problemen van disfunctioneel bloeden. Chronische oestrogeen zonder tegenstand leidt tot endometriumhyperplasie en, mogelijk, tot kanker, zoals hieronder zal worden besproken. Zware aanhoudende bloeden leidt vaak tot bloedarmoede.

onvruchtbaarheid als gevolg van anovulatie kan effectief worden behandeld, maar kan niet eenvoudig zijn. Het clomipheencitraat is de steunpilaar van therapie. Nochtans, kan tot 10% van vrouwen Clomiphene weerstand hebben en zal nalaten om aan dosissen zo hoog als 150 mg dagelijks 5 dagen te reageren. De voornaamste reden voor deze resistentie is het ontbreken van een adequate ovariële respons. De alternatieven voor clomiphene omvatten gonadotropins, pulsatile GnRH, of ovariale diathermie. Terwijl alle zijn effectief, ze allemaal resulteren in hogere kosten en vaak een hogere complicaties tarief. Gonadotropinetherapie kan leiden tot hyperstimulatie, een aandoening waarvoor alle patiënten met polycysteuze eierstokken (PAO of PCOS) gevoeliger zijn. Meerlingzwangerschappen komen ook vaker voor. In onze ervaring is pulsatile GnRH therapie niet zo effectief als de andere behandelingen. Ovariale diathermie vereist een chirurgische benadering en kan leiden tot bekken en ovariale adhesie maar wordt geassocieerd met een 50% zwangerschapstarief. Onlangs zijn veelbelovende resultaten aangetoond met het gebruik van metformine en insuline sensibiliserende middelen zoals troglitazon. De resultaten op lange termijn zijn nog niet beschikbaar.

misschien wel de meest frustrerende reproductieve zorg voor vrouwen met PCOS is zwangerschapsverlies (9). Het spontane abortuspercentage in PCOS is ongeveer een derde van alle zwangerschappen. Dit is minstens het dubbele van het percentage voor erkende vroege abortussen bij normale vrouwen (12-15%). De redenen hiervoor zijn onduidelijk hoewel de hypothesen verhoogde niveaus van LH, ontoereikende progesteronsecretie, abnormale embryo ‘ s van atretic oocytes, en een abnormaal endometrium omvatten. Pogingen om het levend geboortecijfer te verbeteren door de LH te verlagen met behulp van een GnRH-agonisttherapie waren succesvol in retrospectieve studies (10), maar dit is niet bevestigd in een prospectieve studie (11).

zodra de zwangerschap is vastgesteld, neemt de morbiditeit toe, vooral als de vrouw zwaarlijvig is. Perinatale mortaliteit is met minstens 1 verhoogd.5 keer, en de zwangerschapscomplicaties worden verhoogd met inbegrip van pre-eclampsie, diabetes, voortijdige arbeid, en een verhoogd doodgeboren tarief. Wegens deze complicaties en de verhoogde waarschijnlijkheid van het leveren van een groot kind, wordt het tarief van de keizersnede ook verhoogd. Omdat de meeste patiënten met PCOS insulineresistentie hebben, is het niet verwonderlijk dat het tarief van zwangerschapsdiabetes toeneemt, zoals door onze eigen studies in Los Angeles en New York wordt bevestigd. Nochtans, is dit geen universele observatie geweest die misschien door de heterogeniteit van de wanorde en endogene compenserende factoren wordt verklaard. Het is onlangs waargenomen dat patiënten met PCOS die zwangerschapsdiabetes ontwikkelen veranderingen in insulinegevoeligheid hebben die al in het eerste trimester worden genoteerd (12).

psychologische afwijkingen

verschillende studies hebben aangetoond dat vrouwen met PCOS, in het bijzonder vrouwen met hirsutisme, een verhoogde prevalentie hebben van reactieve depressie en kleine psychologische afwijkingen (13). Er is ook bewijs van verhoogde psychologische stress en een verhoogde catecholamine reactie op uitgelokte stress. De algehele kwaliteit van leven is afgenomen bij hirsute vrouwen (14). Aldus onder de morbiditeiten verbonden aan PCOS moet men het psychologische effect van de wanorde overwegen.

de aanwezigheid van hirsutisme en menstruele onregelmatigheden, vooral bij jongere patiënten, is uiterst verontrustend en heeft een significante negatieve invloed op hun psychosociale ontwikkeling.

obesitas

totale obesitas is aanwezig bij ongeveer 44% van de vrouwen met PCOS. Dit cijfer varieert enigszins afhankelijk van etniciteit en geografie. Wanneer aanwezig, verergert zwaarlijvigheid de klinische presentatie van PCOS stijgende insulineresistentie en resulterend in een verdere verhoging van ovariale en bijnierandrogens en van ongebonden testosteron. Dientengevolge, is de behandeling van zwaarlijvigheid één van de belangrijkste doelstellingen van om het even welke therapie voor PCOS, hoewel dit wegens insulineresistentie en verminderde lipolyse moeilijker kan zijn (15).

vanwege hyperandrogenisme en insulineresistentie is de obesitas van PCOS van het android (centrale) type, wat resulteert in een verhoogde taille-heupverhouding en die in hoge mate geassocieerd is met diabetes mellitus en een verhoogd cardiovasculair risico. Deze gevolgen van PCOS worden verergerd door zwaarlijvigheid maar schijnen aanwezig te zijn in alle PCOS-patiënten, met inbegrip van zij die niet zwaarlijvig zijn.

verminderde glucosetolerantie en diabetes

in het longitudinale onderzoek na wigresecties (1) ontwikkelde volledig 16% van de vrouwen met PCOS type 2 diabetes mellitus tegen de leeftijd van de menopauze. De insulineresistentie komt in de meerderheid van vrouwen met PCOS voor, in het bijzonder als gevoeligere sondes worden gebruikt, en is strenger in zwaarlijvige vrouwen, zoals hierboven opgemerkt. Alle vrouwen met PCOS zijn daarom in gevaar om verminderde glucosetolerantie en openlijke type 2 diabetes te ontwikkelen. In een recente studie, verminderde glucosetolerantie werd gevonden in 31% van vrouwen van reproductieve leeftijd, met PCOS en diabetes in 7.5%. In niet-obese PCOS waren deze cijfers 10,3% en 1,5%, een tarief bijna drie keer dat van de normale bevolking (16). Deze resultaten waren vergelijkbaar bij vrouwen van verschillende rassen.

de morbiditeit van diabetes is bekend. Daarom moeten zelfs jonge vrouwen met PCOS worden gescreend op diabetes en nauwlettend worden gevolgd. Bij vrouwen die verlangen naar vruchtbaarheid neemt dit een nog groter belang aan en zou een belangrijk facet van preconceptuele counseling moeten zijn.

cardiovasculair gevolg: dyslipidemie, hypertensie, coronaire ziekte

een spectrum van abnormale lipide-en lipoproteïneprofielen kan worden gevonden bij patiënten met PCOS, zoals al enige tijd wordt erkend (17). Kenmerkend, patiënten hebben verhoogd cholesterol, triglyceriden, en LDL-cholesterol en hebben verlaagd hoge dichtheid lipoproteïne en Apo A1 niveaus. Deze bevindingen zijn echter zeer variabel en hangen af van de obesitasstatus, het dieet en de etniciteit van de bestudeerde populatie. Terwijl het hyperandrogenisme waarschijnlijk één of andere rol in deze abnormaliteiten zal spelen, lijkt hyperinsulinemia (insulineresistentie) om de belangrijkste bijdrage aan deze abnormaliteiten, in het bijzonder de verhoging in triglyceriden te zijn. Van deze afwijkingen is bekend dat ze zeer voorspellend zijn voor hart-en vaatziekten.

hypertensie komt zeer voor, vooral bij oudere vrouwen met PCOS en bij vrouwen met obesitas. Ook hier is de insulineresistentie sterk gecorreleerd met deze afwijking.

op basis van het risicoprofiel is berekend dat vrouwen met PCOS een 7-voudig verhoogd risico op myocardinfarct hebben (18). Coronaire ziekte komt vaker voor bij vrouwen met PCOS (19-21). De meeste van de hierboven besproken metabole en andere afwijkingen dragen waarschijnlijk bij aan dit risico. Wegens de hoge prevalentie van PCOS in de algemene bevolking, en omdat hart-en vaatziekten de belangrijkste oorzaak van dood in oudere vrouwen is, zou de preventie van hart-en vaatziekten in vrouwen met PCOS een belangrijke prioriteit van de volksgezondheid moeten zijn.

risico op kanker

vrouwen met PCOS hebben een verhoogd risico op endometriumkanker. Chronische blootstelling aan oestrogeen is waarschijnlijk de directe risicofactor. Dit kan door zwaarlijvigheid, hypertensie, en diabetes worden verward, die bekende correlaten van risico van endometriumkanker zijn. Het is noodzakelijk om alle vrouwen met PCOS te screenen, zelfs zij die te jong worden beschouwd om endometriale hyperplasia en carcinoom te ontwikkelen.

ovariumcarcinoom is ook 2 – tot 3-voudig toegenomen bij vrouwen met PCOS (22). Interessant is dat dit risico groter is bij mensen die niet zwaarlijvig zijn en het grootst bij vrouwen die geen orale anticonceptiva hebben gebruikt. Vanwege het bekende beschermende effect van orale anticonceptiva op het risico op eierstokkanker en endometriumkanker, dient het gebruik van orale anticonceptiva sterk te worden overwogen als preventieve therapie.

Het is onduidelijk of vrouwen met PCOS een verhoogd risico op borstkanker hebben, gedeeltelijk omdat andere factoren zoals obesitas en nullipariteit confounding variabelen zijn. Omdat een vereniging tussen PCOS en borstkanker plausibel is, is het noodzakelijk om waakzaam over borstziekte in de follow-up zorg van alle vrouwen met PCOS te zijn.

vrouwen met PAO

zoals eerder besproken, hebben 16-25% van de normale ovulatoire vrouwen polycystisch verschijnende ovaria (PAO) zonder bewijs van het full-blown syndroom. Een subgroep van vrouwen met PAO (tot 30%) kan echter subtiele afwijkingen vertonen die lijken op PCOS (23). Deze kenmerken omvatten androgene ovariale reacties op stimulatie met gonadotropins, evenals metabolische veranderingen zoals verlaagde hoogte-dichtheidslipoprotein-C niveaus en bewijsmateriaal van insulineresistentie. Terwijl deze gegevens die door onze groep worden geproduceerd verdere beoordeling vereisen, suggereren deze bevindingen dat belangrijke nog stille abnormaliteiten in anders normale vrouwen kunnen bestaan die een eigenschap van PCOS (namelijk PAO) hebben.

conclusies

PCOS is een veel voorkomende aandoening bij vrouwen die geassocieerd is met significante reproductieve en niet-reproductieve morbiditeit zoals hier beschreven. Perceptie van deze en preventieve therapieën zijn belangrijk voor de gezondheidszorg van vrouwen. Voor PCOS, dieet, oefening, en mondelinge contraceptiva zijn redelijke preventieve therapie. Screening op hypertensie, abnormale lipide profielen, insulineresistentie, en reproductieve stoornissen met inbegrip van kanker zou de steunpilaar van de zorg voor vrouwen met PCOS moeten zijn.