Discussion

dit rapport presenteert, voor zover bekend, de grootste case series van myiasis gediagnosticeerd in één geografisch gebied van Europa. We gaan ervan uit dat de informatie over H. tarandi myiasis die werd uitgezonden via media-en conferentiepresentaties van eind 2012 tot 2013 een groot publiek in de Scandinavische landen heeft bereikt. In overeenstemming met deze veronderstelling, de bezoeker van een Zuid-Noorse provincie naar Finnmark voor de jacht in augustus 2012, zocht medische hulp na het ontvangen van informatie via de media. Op dezelfde manier werden twee kinderen met symptoombegin in respectievelijk September en November 2011 gediagnosticeerd nadat hun families informatie via de media hadden ontvangen, meer dan een jaar na het symptoombegin. Onze serologische test voor H. tarandi myiasis werd opgericht in samenwerking met een geval in Zweden in 2009 , en vandaag is er nog steeds geen andere optie voor serologische tests voor de aandoening in de Scandinavische landen. We zijn daarom van mening dat we bloedmonsters hebben ontvangen van alle verdachte gevallen in 2011-2016, en dat de 39 gevallen die hier zijn gemeld de volledige lijst vormen van gediagnosticeerde gevallen in Noorwegen in die periode.de meeste gevallen waren inwoners van Finnmark, een provincie waar het aantal rendieren 183.600 was in 2012 , ongeveer 2,5 keer het aantal mensen. Ivermectine wordt regelmatig gebruikt bij rendieren, gericht op H. tarandi en andere parasieten, meestal om het individuele dier door de harde Arctische winter te helpen. Vooral in Finland, is ivermectin regelmatig gebruikt sinds het op de commerciële markt in de vroege jaren 1980 kwam. het gebruik op lange termijn van de drug schijnt niet om de H. tarandi bevolking of het besmettingsprobleem in rendieren te hebben verminderd. Bij rendierkalveren in Finland bedraagt de jaarlijkse besmettingsgraad tot 100% in het meest noordelijke deel van de rendierhouderij . Ook onderzoek van 1.305 huiden van geslachte rendieren in Finnmark in 1984-1985 toonde H aan. tarandi larven in 99,9%, en er is geen indicatie van verminderde besmettingsgraad bij rendieren in Finnmark na die tijd. Met zo ‘ n hoog besmettingsniveau zou het moeilijk zijn om te weten of het besmettingsniveau bij rendieren nog hoger was in 2012 en 2013. Het is een kernhypothese van de dynamiek van de parasietpopulatie dat er een positief verband bestaat tussen de transmissiesnelheid van de parasiet en de dichtheid van de gastheerpopulatie . Omdat Finnmark een groter aantal rendieren per inwoner heeft dan enige andere regio in Scandinavië en Finland, kan een hogere frequentie van besmettingen bij de mens worden verwacht. Er kunnen echter andere factoren zijn die bijdragen tot het hogere aantal in Finnmark in vergelijking met andere regio ‘ s van Noorwegen, zoals verschillen in verband met het weer en het klimaat. De meeste gevallen waren kinderen, net als meldingen van myiasis uit andere delen van de wereld , en we zouden kunnen speculeren dat verschillen zoals immuniteit, huiddikte en gedrag tussen kinderen en volwassenen mogelijk beïnvloedende factoren zijn.

de gevallen met een uniform klinisch beeld met vergrote occipitale en retroauriculaire lymfeklieren en huidzwellingen op het hoofd en het gezicht, met symptomen die het vaakst optreden tussen September en December. De belangrijkste H. tarandi ovipositie periode is van juli tot augustus , en twee gevallen met symptoom aanvang in Juli illustreren duidelijk een risico van besmetting al in juni. Alle 39 gevallen hadden huidzwellingen. Een groot deel van Omi in eerder gemelde gevallen , samen met de afwezigheid in de meeste van deze gevallen van het melden van huidzwellingen, suggereren dat artsen, met inbegrip van oogartsen in veel gevallen, dit belangrijke symptoom misschien over het hoofd hebben gezien. Bijgevolg kan de vertraging van patiënten bij het zoeken naar medische hulp, en de vertraging van artsen bij de diagnose, hebben geleid tot ernstige oogcomplicaties. De huidzwellingen verdwenen spontaan in twee gevallen, wat aangeeft dat de aandoening zelfbeperkend kan zijn. Dit werd indirect bevestigd door eerstelijnsartsen in Finnmark, die ons in interviews vertelden dat dermale zwellingen en lymfadenopathie in de loop der jaren af en toe waren waargenomen en werden beschouwd als een aandoening van onbekende oorsprong, geassocieerd met de herfst, die spontaan kon genezen.

ivermectine is het favoriete geneesmiddel voor de behandeling van onchocerciasis (rivierblindheid), strongyloidiasis, cutane larve migrans en andere aandoeningen veroorzaakt door parasieten . Het medicijn wordt over het algemeen goed verdragen, zoals ook blijkt uit onze resultaten. Het heeft enig beschermend effect op gezichtsveldverlies en oogzenuwziekte in rivierblindheid . Ernstige bijwerkingen worden echter zelden waargenomen bij behandeling met rivierblindheid wanneer aanzienlijke hoeveelheden microfilariae aanwezig zijn, en ernstige reacties na de behandeling, gekenmerkt door hypotensie, jeukende huiduitslag, lymfadenopathie, artralgie en malaise, werden geassocieerd met de behandeling van rivierblindheid, met name bij patiënten die gelijktijdig besmet waren met de Loa Loa van de filariale nematoden . Er is enige onzekerheid over de veiligheid van ivermectine in de aanwezigheid van oculaire symptomen als gevolg van het mogelijke risico van lokale ontstekingsreactie . Ivermectine gegeven in een geval van OMI resulteerde in visuele verbetering, zonder ernstige bijwerkingen opgemerkt .

de levende larve gewonnen uit een zwelling van de huid van een kind werd geïdentificeerd als een tweede stadium (L2) larve. De larve van H. tarandi heeft drie ontwikkelingsstadia (L1-L3). L2 encysten in een knobbeltje onder de huid, met een ademgat aan de buitenkant, waar het zich ontwikkelt tot L3, het stadium waar het de gastheer verlaat door het ademgat . De donkere vlek bovenop de zwelling van de huid, vermoedelijk het ademgat van de larve, gaf Stadium L2 aan , evenals de grootte en morfologie van de larve. Ontwikkeling aan H. tarandi L2 in een mens is, voor zover wij weten, niet eerder gemeld. H. tarandi eieren in het haar, en eiresten zoals hier in één geval is aangetoond, zijn gemakkelijk te onderscheiden van hoofdluizen eieren .

van de 39 gevallen waren er 31 geen leden van rendierhouderijfamilies of hadden ze andere mogelijk nauwe contacten met rendieren. Voor de Sami-bevolking, een inheemse bevolking in Noorwegen, Zweden, Finland en het Kola-schiereiland in Rusland, is rendierhouderij een belangrijk onderdeel van hun manier van leven. Er zijn geen aanwijzingen dat Sami zich bewust is van het risico van besmetting bij de mens door H. tarandi (gegevens niet getoond). Sinds H. tarandi oviposits op haar, de preventie maatregel die we voorstellen om besmetting te voorkomen is om een hoed of iets dergelijks te dragen, en inderdaad, Sami mensen hebben een lange traditie van het bedekken van hun haar wanneer buitenshuis.

tot voor kort was humane myiasis veroorzaakt door H. tarandi grotendeels onbekend bij artsen en het grote publiek in de Scandinavische landen. Kennis van een recent gemeld geval in Zweden was belangrijk voor de diagnose van de eerste gevallen in Finnmark in 2012. Deze gevallen trokken de onmiddellijke aandacht van de massamedia in Noorwegen, Zweden en Finland. Hoewel Zweden en Finland grote aantallen rendieren hebben, zijn we niet op de hoogte van enige gemelde gevallen bij mensen in Finland, of van enige nieuwe gevallen in Zweden sinds 2011. Begin 2016 werd een geval in Groenland gemeld . De diagnose van de vele gevallen in 2012 en 2013 kan gedeeltelijk te wijten zijn aan een toegenomen bewustzijn van de aandoening na de recente melding van gevallen uit Zweden . Het is niet waarschijnlijk dat de vele diagnoses te wijten waren aan de publiciteit in de media en de brief aan artsen over H. tarandi myiasis, sinds de publiciteit en de brief kwam nadat de eerste drie gevallen werden gediagnosticeerd in begin November 2012. Bovendien, omdat er zo veel gevallen werden gediagnosticeerd in een korte tijd (infectieseizoen 2012; 12/17 gediagnosticeerd in November–December 2012, 5/17 in januari–juni 2013, gegevens niet weergegeven), beschouwen we de gevallen na het infectieseizoen 2012 als een uitbraak, mogelijk veroorzaakt door weer-en klimaatomstandigheden of andere factoren. Dergelijke factoren kunnen mogelijk ook bijdragen aan de verklaring van het schijnbare verschil in prevalentie van myiasis veroorzaakt door H. tarandi tussen landen en regio ‘ s, zoals tussen Finland en Noord-Noorwegen. Deze kwestie, en het duidelijke verschil in prevalentie tussen kinderen en volwassenen, valt buiten het bestek van deze studie en wacht op verdere evaluatie.

in West-en Zuid-Europese landen en in Noord-Amerika worden de meeste gevallen van myiasis gezien bij reizigers die terugkeren uit Afrika bezuiden de Sahara, Midden-en Zuid-Amerika . De etiologie van myiasis bij patiënten zonder voorgeschiedenis van recente reizen naar een tropisch of subtropisch land kan een diagnostisch probleem zijn . Bovendien wordt migratie myiasis als moeilijker te diagnosticeren in vergelijking met furunculaire myiasis gezien de afwezigheid van een ademgat . Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, in regio ’s waar de kans bestaat dat mensen besmet raken met H. tarandi, en degenen die reizigers ontmoeten die terugkeren uit dergelijke regio’ s, dienen zich bewust te zijn van de aandoening, en zij worden geadviseerd een gedetailleerde reisgeschiedenis te verkrijgen bij het beoordelen van patiënten met migratiezwellingen op de huid.