G& H hoe komt Coeliakie voor en wat zijn de oorzaken van deze aandoening?

PG coeliakie komt wereldwijd vaak voor en komt voor bij ongeveer 1% van de populatie. Echter, in de Verenigde Staten, slechts 17% van die 1% wordt momenteel gediagnosticeerd, waardoor een zeer hoog percentage van onderdiagnose, vooral in vergelijking met sommige Europese landen en Australië.

coeliakie komt voor als gevolg van een immuunreactie op gluten, de term voor het eiwit in tarwe, rogge en gerst. Ongeveer 30% tot 40% van de algemene bevolking is genetisch vatbaar voor coeliakie, aangezien deze personen de genen HLA-DQ2 of-DQ8 hebben. Aangezien de overgrote meerderheid van de mensen tarwe eet, maar slechts 1% coeliakie ontwikkelt, moeten er omgevingsfactoren spelen naast de genetische factoren. Volgens verschillende studies, lijkt het erop dat coeliakie kan worden geassocieerd met gebruik van antibiotica; geschiedenis van gastro-enteritis, rotavirus, of Campylobacter infectie; protonpomp inhibitor gebruik; en geboorte door electieve keizersnede, onder andere risicofactoren. Toch begrijpen we nog steeds niet helemaal waarom coeliakie zich ontwikkelt bij 1% van de bevolking en in feite toeneemt in incidentie. In feite is de coeliakie in de afgelopen 50 jaar ongeveer 4 tot 5 keer toegenomen in de Verenigde Staten, zoals beoordeeld door onderzoeken met bevroren serum. We weten niet waarom de incidentie van deze aandoening is zeer hoog in sommige landen (zoals Zweden) en laag in andere landen (zoals Duitsland).

G& H Hoe wordt coeliakie gewoonlijk gediagnosticeerd?

PG bij een patiënt met een vermoedelijke coeliakie begint de diagnosetraject gewoonlijk met het bestellen van bloedonderzoeken voor weefseltransglutaminase-antilichamen, waarvan is aangetoond dat deze vrij gevoelig en specifiek zijn voor coeliakie. Als deze testresultaten positief zijn, wordt de patiënt doorverwezen voor endoscopie, omdat duodenale biopsie momenteel de gouden standaard is voor het diagnosticeren van coeliakie.een van de problemen van dit diagnostische proces is echter dat artsen in de Verenigde Staten vaak geen rekening houden met coeliakie in hun differentiële diagnoses, wat waarschijnlijk een van de redenen is waarom de aandoening in dit land onderdiagnosticeerd wordt. Met behulp van verschillende scenario ’s van leeftijden en geslachten, mijn collega’ s en ik onlangs ondervraagd hematologen over hun evaluatieproces voor patiënten met ijzer-deficiëntie bloedarmoede (die kan wijzen op coeliakie) en vond dat ze zou testen op coeliakie in slechts minder dan 20% van de gevallen.

G&H zijn er valkuilen of problemen bij het gebruik van biopsie in deze instelling?

PG hoewel biopsie de gouden standaard is voor diagnose, is deze procedure niet zonder kosten of risico ’s (hoewel de risico’ s minimaal zijn). Bovendien, ook al zijn er richtlijnen over het aantal biopten dat wordt aanbevolen, endoscopisten vaak niet genoeg stukken te nemen; het meest voorkomende aantal stukken genomen bij endoscopie is 2, terwijl richtlijnen raden het nemen van 4 tot 6 stukken. Mijn collega ‘ s en ik hebben in een studie aangetoond dat er aanzienlijk meer patiënten worden gediagnosticeerd wanneer 4 tot 6 biopsiestukken worden genomen. Dit is waarschijnlijk omdat de ziekte fragmentarisch is, en de biopsie stukken kunnen niet goed georiënteerd.

ook moet bij het uitvoeren van een endoscopie rekening worden gehouden met de locatie van de biopsie. Typisch, endoscopisten biopsie de dalende twaalfvingerige darm, maar ze moeten ook biopsie van de twaalfvingerige darm, omdat soms veranderingen alleen in de lamp. Dus, endoscopisten moeten nemen 4 tot 6 stukken van de dalende twaalfvingerige darm en dan nog 2 stukken van de twaalfvingerige darm bol.

een andere mogelijke valkuil geassocieerd met biopsie is pathologische interpretatie. Endoscopisten moeten altijd in gedachten houden dat het pathologisch rapport onderhevig is aan de interpretatievooroordeel van de patholoog en dat verschillende pathologen verschillende capaciteiten hebben om coeliakie te diagnosticeren.

G& H welke patiëntengroepen moeten endoscopisch worden gescreend op coeliakie?

PG naast mensen met positieve testresultaten voor coeliakieantilichamen, zijn er ook mensen die een biopsie moeten ondergaan die zijn onderzocht op symptomen of tekenen die coeliakie kunnen vertegenwoordigen, zoals bloedarmoede door ijzerdeficiëntie, diarree of gewichtsverlies. In feite zou kunnen worden aangevoerd dat er routine duodenale biopsie voor de aanwezigheid van coeliakie moet zijn wanneer een patiënt endoscopie ondergaat, omdat de arts misschien niet op de hoogte is dat de patiënt zich eigenlijk in een hoog risico groep bevindt (bijvoorbeeld een familielid van een persoon met coeliakie, een persoon met type 1 diabetes, of een man of een jonge persoon met osteoporose). Zoals reeds vermeld, coeliakie is ondergediagnosticeerd, hoewel het gebruikelijk is, dus deze aandoening moet meer prominent op de radar van artsen, in het bijzonder endoscopisten.

G&H is er een rol weggelegd voor het gebruik van endoscopie van videocapsules voor de diagnose van coeliakie?

PG videocapsule endoscopie is gevoelig en specifiek voor de diagnose van coeliakie. Als een patiënt positieve antilichaam testresultaten en een negatieve biopsie, de coeliakie kan buiten het bereik van een routine endoscopie; in dit scenario, video capsule endoscopie kan worden gebruikt om te zoeken naar visuele veranderingen die wijzen op de aanwezigheid van villeus atrofie. Zoals met standaard endoscopie, als een patiënt ondergaat video capsule endoscopie voor een indicatie zoals ijzer-deficiëntie bloedarmoede, de endoscopist lezen van de capsule moet ook zoeken naar tekenen van coeliakie (dwz, geschulpte, een mozaïek patroon, of een verminderde verschijning van villi) naast de reden voor bloedverlies. Videocapsule endoscopie heeft ook een belangrijke rol bij de evaluatie van patiënten met coeliakie die slecht reageren op dieettherapie of alarmsymptomen hebben, zoals bloed in de ontlasting.

G& H nu serologische tests beschikbaar zijn om coeliakie te helpen diagnosticeren, hoe belangrijk is histologische bevestiging?

PG richtlijnen van de European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition suggereren dat symptomatische kinderen met zeer hoge antilichaamspiegels tegen weefseltransglutaminase (>10 maal normaal) die ook een positief endomysiale antilichaamtestresultaat hebben van een ander bloedmonster, zonder pathologische bevestiging gediagnosticeerd kunnen worden met coeliakie. Echter, deze richtlijn is nog niet aanvaard in de Verenigde Staten, omdat er verschillende nadelen aan het vermijden van endoscopie. Het is mogelijk om een vals-positief Weefsel transglutaminase testresultaat te krijgen; bijvoorbeeld, tijdelijke gluten auto-immuniteit kan ervoor zorgen dat patiënten een positief Weefsel transglutaminase niveau nog geen coeliakie. Het uitvoeren van een endoscopie maakt ook biopsie van andere gebieden en de mogelijkheid om andere diagnoses, zoals eosinofiele oesofagitis, die lijkt te lopen samen met coeliakie in zowel kinderen als volwassenen, of misschien zelfs maagzweren of andere voorwaarden die kunnen worden gemist bij kinderen. In de Verenigde Staten, richtlijnen pleiten dat een positieve Weefsel transglutaminase antilichaam testresultaat moet leiden tot een biopsie. Een biopsie kan bevestigen of een patiënt daadwerkelijk coeliakie heeft evenals een basislijn voor vergelijking in het geval follow-up biopten nodig zijn (bijvoorbeeld, zoals bij een patiënt die niet reageert op een glutenvrij dieet).

G&H Wat waren de belangrijkste bevindingen van uw recente studie bij patiënten die endoscopie en serologische testen ondergingen op vermoedelijke coeliakie?

PG mijn collega ‘ s en ik hebben een studie uitgevoerd bij 999 opeenvolgende patiënten die toestemming gaven in Beiroet, Libanon, die om verschillende redenen endoscopie ondergingen. Tijdens endoscopie werden markers voor coeliakie opgemerkt en werden duodenale biopten genomen. De patiënten vulden ook een vragenlijst in en ondergingen serologische testen. De diagnose van coeliakie vereiste abnormale duodenale histologie en positieve serologie, en patiënten werden geclassificeerd als met een hoog of laag risico op coeliakie op basis van risicofactoren. We vonden dat de aanwezigheid van klassieke coeliakie symptomen zoals diarree en gewichtsverlies niet de aanwezigheid van coeliakie voorspellen. In tegenstelling, coeliakie werd het vaakst geassocieerd met etniciteit (Shiite; odds ratio, 5,4; 95% CI, 1,1-26,6), voorgeschiedenis van eczeem (OR, 4,6; 95% CI, 0,8-28,8), endoscopische kenmerken van villous atrofie (OR, 64,8; 95% CI, 10,7-391,3), bloedarmoede (OR, 6,7; 95% CI, 1,2-38,4) en een positieve weefseltransglutaminase antilichaamtest (OR, 131,7; 95% CI, 29,0-598,6), die de sterkste voorspeller was. Het gebruik van onafhankelijke voorspellers om te bepalen of een patiënt een duodenale biopsie moet ondergaan, ging gepaard met een gevoeligheid van 93% tot 100% voor de diagnose van coeliakie en een aanvaardbaar (22% -26%) percentage van onnodige biopsie. Ter vergelijking, het uitsluiten van serologische testen vóór endoscopie leverde een gevoeligheid op van 93% tot 94% en een onnodig biopsiepercentage van 52% voor de diagnose van coeliakie. Daarom concludeerden we dat het gebruik van alleen standaard klinische verdenking en endoscopische bevindingen werd geassocieerd met een significante miss rate voor coeliakie, terwijl het gebruik van risicofactoren om te bepalen welke patiënten nodig biopsie gemaximaliseerd de diagnose van coeliakie en minimaliseerde onnodige biopten.

interessant is dat patiënten in een soortgelijke studie in Engeland verschillende voorspellende factoren vertoonden voor het hebben van coeliakie. Dit betekent dat, om kosteneffectief te zijn, endoscopisten moeten bepalen hoe patiënten zijn in hun gebied. Een van de redenen waarom we deze studie hebben uitgevoerd was om te zien of er een kosteneffectieve aanpak kon zijn om biopsie te vermijden. Niet alle patiënten hebben een biopsie nodig, maar tegelijkertijd willen we de ziekte bij geen enkele patiënt missen. Door het bestuderen van de omliggende patiëntenpopulatie, kan het mogelijk zijn om een algoritme voor biopsying geselecteerde mensen te ontwikkelen, zodat die met een hoog risico voor coeliakie worden geïdentificeerd terwijl die met een laag risico afzien biopsie. Helaas is een dergelijk onderzoek in de Verenigde Staten nog niet uitgevoerd.

G&H zijn er nieuwe ontwikkelingen in het gebruik van endoscopie voor de diagnose van coeliakie?

PG verschillende groepen hebben gekeken naar manieren om biopten te richten om de opbrengst te verhogen, zoals het gebruik van chromoendoscopie of endoscopie met vergroting van de onderdompeling in water. In de handen van de onderzoekers lijken deze technieken effectief te zijn bij het verbeteren van de opbrengst; nochtans, zijn zij nog niet wijd beschikbaar of gebruikt, en endoscopisten zijn nog niet in hen opgeleid, zodat zijn deze technieken niet voor routinematig gebruik in dit stadium.

G& h welk verder onderzoek is nodig?

PG we hebben een goede kosteneffectiviteitsstudie nodig naar de rol van endoscopie en biopsie bij de diagnose van coeliakie in de Verenigde Staten. Mijn collega ‘ s en ik hebben onlangs een onderzoek uitgevoerd naar refractaire refluxziekte, omdat sommige mensen met reflux coeliakie hebben die verbetert wanneer ze op een glutenvrij dieet gaan. Dit is traditioneel niet een groep die wordt geassocieerd met coeliakie, maar er moet meer onderzoek naar alle aspecten van coeliakie om te benadrukken hoe vaak de aandoening is en waarom zo veel verschillende artsen, met inbegrip van endoscopisten, komen in contact met het op een regelmatige basis, nog steeds niet in staat zijn om al deze patiënten te diagnosticeren.