chirurgisch dogma stelt dat perforatie van een holle viscus, aangegeven door pneumoperitoneum op beeldvorming, abdominale exploratie vereist.(1, 2) niet-chirurgische oorzaken van pneumoperitoneum bestaan, maar wanneer perforatie is de veronderstelde etiologie van vrije lucht in de buik, operatieve reparatie van de perforatie is standaard geweest.(3, 4) succesvolle niet-operatieve behandeling van geperforeerde ingewanden vindt plaats, maar het is over het algemeen gereserveerd voor patiënten met geruststellende klinische bevindingen.(5-7) soms komen chirurgen patiënten tegen met een geperforeerde viscus waarvan de klinische bevindingen suggereren dat abdominale exploratie noodzakelijk is, maar die levensbedreigende ziekten hebben die operatie verraderlijk en de waarde ervan twijfelachtig maken. Comfort-gerichte zorg voor deze patiënten wordt geassocieerd met een 100% 30-dagen mortaliteit, maar er is weinig geschreven over de ervaring van deze patiënten.(2) chirurgen hebben weinig begeleiding voor het adviseren van patiënten en gezinnen over de uitkomst van niet-operatieve behandeling.

We presenteren hier een casusreeks van acht patiënten uit onze instelling met een geperforeerde holle viscus overgebracht naar onze palliatieve zorg eenheid (PCU) voor comfort-gerichte zorg na een beslissing om niet te opereren. We opgenomen alle patiënten overgebracht naar onze PCU van 2012 tot 2017 met CT bevindingen van extraluminale lucht in de buik en een chirurgisch consult dat resulteerde in een beslissing om niet te werken, en we geïdentificeerd twaalf dergelijke patiënten. De twee coauteurs van de chirurg (MCS, OLG) beoordeelden de details van deze patiënten en patiënten werden uitgesloten als niet-operatieve behandeling waarschijnlijk was aanbevolen, zelfs bij afwezigheid van een terminale diagnose. Vier van deze patiënten werden uitgesloten: één met Hinchey klasse I diverticulitis, twee met ingeperkte iatrogene perforaties en één met ingeperkte cecale perforaties door het syndroom van Olgilvie. De auteurs waren van mening dat de overige acht patiënten waarschijnlijk zou zijn aanbevolen om chirurgische exploratie te ondergaan als ze niet voor hun levensbeperkende diagnoses waren (Tabel 1).

In de PCU, patiënten over het algemeen ontvangen breed spectrum van intraveneuze antibiotica, terwijl zij alert en in staat om zinvol, wakker van de tijd met hun dierbaren. Deze antibiotica werden stopgezet toen de behandelende palliatieve zorgarts van mening was dat ze geen klinisch voordeel meer boden. De palliatieve zorgverleners communiceerden regelmatig met de patiënt of het surrogaat van de patiënt tijdens de dagelijkse rondes en indien nodig wanneer de toestand van de patiënt veranderde om te kunnen beoordelen of de lopende behandeling van de intraabominale infectie klinisch voordeel opleverde. Persisterende slaperigheid was de belangrijkste reden om te stoppen met antibiotica. Patiënten die wakker en interactief bleven, voltooiden over het algemeen een 5 – tot 7-daagse antibioticakuur. In de palliatieve zorg kregen de patiënten comfortgerichte zorg en minimale verstoringen voor controle. Pijn werd over het algemeen behandeld met intermitterende parenterale opioïden op een door de patiënt gecontroleerde of door de verpleegkundige toegediende manier, afhankelijk van de mentale toestand van de patiënt. Continue opioïdeninfusies werden gebruikt als de frequentie van de behoefte hoog was. Patiënten die orale medicijnen konden verdragen, kregen enterale opioïden aangeboden voor een duurzamere pijnverlichting. Misselijkheid werd behandeld met een combinatie van ondansetron en promethazine met de toevoeging van prochlorperazine of haloperidol indien nodig. Gezinnen konden onbeperkt op bezoek komen, en diëten werden geliberaliseerd om patiënten in staat te stellen te eten als ze honger hadden.

van deze acht patiënten stierven er vier in het ziekenhuis, maar de andere vier overleefden het ontslag met hospice. Met deze paar patiënten is het moeilijk om conclusies te trekken over factoren die verband houden met overleving om ontslag te nemen, maar al degenen die stierven in het ziekenhuis had peritonitis, een lactaatacidose, of beide, terwijl geen van de overlevenden had een van deze kenmerken. De constellatie van de bevindingen bij de patiënten die in het ziekenhuis stierven zou zeker een operatieve verkenning verplicht hebben gesteld als niet voor hun terminale diagnoses.

niettemin hadden de vier overlevenden ook klinische presentaties die veel chirurgen ertoe zouden hebben aangezet te opereren zonder een terminale diagnose. Patiënt 5 leed aan een viscerale perforatie door paracentese. Hoewel hij geen buikvliesontsteking had, had hij significante tachycardie en tachypneu, een diffuus gevoelige en opgezwollen buik, en leukocytose samen met een matige hoeveelheid lucht diffuus door zijn buik. Patiënt 6 had een afbraak van een twee weken oude dunne darm anastomose die zich voordeed met diffuse abdominale gevoeligheid zonder peritonitis, normale vitale functies en een milde leukocytose. Zijn CT toonde slechts een klein volume extraluminale lucht afkomstig van de anastomose,maar het leek niet beperkt. Patiënt 7, had geperforeerde diverticulitis met diffuse abdominale gevoeligheid en lucht in zijn buik en een milde leukocytose. Ten slotte leed patiënt 8 aan een perforatie van de afferente ledemaat van zijn Whipple reconstructie toen zijn duodenumkanker terugkwam. Hij had eerder een beroerte gehad, wat waarschijnlijk de etiologie was van zijn veranderde mentale toestand. Zijn vitale functies waren normaal en zijn buik was opgezwollen maar niet gevoelig. Met betrekking tot de bevindingen voor hem waren een aantal witte bloedcellen van 18,2 en een CT die matige lucht door de buik, wat suggereert dat de perforatie was niet onder controle.

Deze vier hadden elk een constellatie van bevindingen die bij gezondere patiënten tot een operatieve interventie hadden kunnen leiden. Het vermogen van deze patiënten om meerdere dagen te overleven en stabiel genoeg te zijn om naar hospice te worden ontslagen, geeft aan dat een dergelijk resultaat een belangrijke mogelijkheid is voor chirurgen om met terminaal zieke patiënten met een geperforeerde holle viscus te bespreken. Deze vier patiënten leefden elk enkele dagen buiten een intensive care unit zonder mechanische ventilatie in een omgeving waar ze konden communiceren met hun dierbaren, wat vrijwel zeker niet het geval zou zijn geweest als ze algemene anesthesie en een operatie hadden ondergaan. Hoewel een snelle afname en dood door de geperforeerde viscus waarschijnlijk blijven, is deze koers niet onvermijdelijk.

deze kleine casus-serie biedt enige begeleiding voor chirurgen die geconfronteerd worden met de uitdagende situatie van een terminaal zieke patiënt met een geperforeerde viscus. Deze serie laat zien dat het een valse tweedeling is om opereren te zien als “alles doen” en niet-operatief management als “niets doen.”Intramurale comfort-gerichte zorg is een haalbare en geschikte behandelingsstrategie die patiënten in staat stelt om meer van hun laatste dagen met hun familie door te brengen, pijnlijke interventies te vermijden en misschien zelfs naar huis terug te keren. Wanneer een operatie geen grotere kans heeft op overleving op lange termijn dan niet opereren, dienen niet-operatieve behandeling en de mogelijke voordelen ervan serieus overwogen en besproken te worden met deze patiënten.