in 1893 presenteerde Snow wat het eerste statistische overzicht zou kunnen zijn van de psychologische kenmerken van patiënten met borst-of uteruskanker.(‘) Ongeveer 250 vrouwen met deze kankers werden beschreven als zijnde “algemeen aansprakelijk voor de buffetten van het ongeluk.”Meer dan 100 jaar later vinden we nog steeds onderzoekers bezig met het aantonen of stressvolle gebeurtenissen in het leven zijn gerelateerd aan kanker—zoals in de studie van deze week door Protheroe et al (p 1027).2 velen geloven duidelijk dat het leven stressvoller is dan ooit tevoren en dat een gevolg van deze alomtegenwoordige stress ziekte is, waaronder kanker. Sontag beschrijft dit als een metaforische kijk op ziekte als de “uiterlijke expressie van karakter.”3 in meer praktische termen, patiënten met kanker kunnen geloven dat hun ziekte het gevolg is van te veel stress en familieleden kunnen zich schuldig voelen voor het bijdragen aan de emotionele slechte gezondheid van de patiënt. Dergelijke overtuigingen kunnen ook van invloed zijn op wat mensen doen over het zoeken naar en vasthouden aan behandeling. Het is daarom belangrijk om een duidelijk beeld te hebben van wat het bewijs wel aantoont.

twee recente literatuurreviews hebben geconcludeerd dat er geen goed bewijs is voor enig verband tussen stressvolle gebeurtenissen in het leven en borstkanker,4,5 en beide wijzen erop dat de typische methoden die worden gebruikt in studies van de relatie op zijn best problematisch zijn. Wat moeten we dan van deze meest recente studie maken? De gebruikte methoden zijn vrij goed in lijn met eerder onderzoek.2 vrouwen die borstklinieken in west Leeds na het ontdekken van een verdachte Borst knobbel, maar voordat het leren van de uitkomst van biopsie werden gevraagd over het leven stress in de voorgaande vijf jaar. De resultaten van de biopsie identificeerden vervolgens die met maligniteit (106) en die met goedaardige ziekte (226). Vrouwen met een maligniteit hadden in de voorgaande vijf jaar niet meer kans op één of meer ernstige levensgebeurtenissen (aangepaste odds ratio 0,91) of ernstige moeilijkheden (odds ratio 0,86) dan vrouwen met een goedaardige knobbel.

hoewel deze bevindingen in overeenstemming zijn met de recente literatuurreviews, staan deze bevindingen in tegenstelling tot een eerder rapport van Chen et al, in de BMJ, waarbij vrijwel dezelfde methoden werden gebruikt, die suggereerden dat vrouwen met borstkanker bijna 12 keer meer kans hadden op ernstige voorvallen in het leven in dezelfde periode voorafgaand aan de diagnose.6 Waarom de discrepantie en wat vertellen deze bevindingen ons over de relatie tussen levensgebeurtenissen en borstkanker?het is de vraag of de methoden die in een van deze studies worden gebruikt ooit een adequate test zouden kunnen vormen voor de hypothese van een verband tussen stress en kanker. De retrospectieve herinnering van het leven gebeurtenissen in de vijf jaar alvorens te leren of een borstlaesie kwaadaardig of goedaardig is vormt een vrij zwakke test van de hypothese, in vergelijking met goede prospectieve studies. In Protheroe et al ‘ s studie, zelfs deze meest fundamentele bescherming tegen recall bias werd genegeerd als 30% van de vrouwen met kanker wist hun diagnose tegen de tijd dat ze werden geïnterviewd.2

twee andere kenmerken van de twee studies zijn het vermelden waard. Beide worden beschreven als case-control studies, maar kunnen beter worden beschreven als dwarsdoorsnede. In een echte case-control studie worden de controles getrokken uit dezelfde populatie als de gevallen. Echter, de vrouwen met kanker zijn aanzienlijk ouder-een gemiddelde van 10,6 jaar in de studie van Protheroe et al en 7 jaar in die van Chen et al. Veel van de andere studies met behulp van deze methoden melden vergelijkbare leeftijdsverschillen.5 Het is onduidelijk in hoeverre deze studies dergelijke grote leeftijdsverschillen in hun analyses kunnen controleren. Dit is belangrijk omdat leeftijd direct verband houdt met het risico op borstkanker en met het ervaren van bepaalde gebeurtenissen in het leven.5

beide studies maken ook gebruik van multivariate modellering met veel voorspellers en relatief weinig uitkomstgebeurtenissen—dat wil zeggen kankers. Een algemene vuistregel is dat er minstens 10 uitkomstgebeurtenissen moeten zijn voor elke voorspeller die in het model wordt ingevoerd,7 zodat de multivariate analyses in deze studies waarschijnlijk overbevist zijn en de schattingen instabiel. Dit is vooral zo in de studie van Chen et al, waar 12 voorspellers werden ingevoerd in een model op basis van 41 vrouwen met kanker. Hoewel aanpassing voor andere factoren tot nauwkeurigere schattingen van de effecten zou moeten leiden, is het omgekeerde waar in hun analyse, waarbij de niet-gecorrigeerde odds ratio toeneemt van ongeveer 3 tot 12 in het gecorrigeerde model, met een navenant grote toename van het betrouwbaarheidsinterval rond de schatting. Dit suggereert dat gebeurtenissen in het leven zo gecorreleerd zijn met een of meer van de andere variabelen dat het moeilijk is om hun effect te ontwarren. Soortgelijke kritiek is van toepassing op Protheroe et al ‘ s studie, met 19 voorspellers ingevoerd in hun model.

Het is gemakkelijk om gaten te blijven plukken in de methoden van dit soort studies—en misschien oneerlijk. Een probleem is dat de hypothese die wordt getest zo vaag is. Dit is niet de schuld van de auteurs; de literatuur heeft zich niet veel verder ontwikkeld dan deze vaagheid. Elke hypothetische relatie lijkt geen verband te houden met de oorzaak van kanker (causatieve factoren kunnen heel goed vele jaren vóór de detectie actief zijn) maar kan iets te maken hebben met stress die de ontwikkeling van laesies versnelt of op een andere manier de kans op diagnose beà nvloedt. De hypothese moet in een meer biologisch plausibele vorm worden gesteld om een sterkere test van de associatie mogelijk te maken. Prospectieve longitudinale ontwerpen zou een goede plek om te beginnen.

uit prospectieve studies bestaan reeds enkele aanwijzingen dat er geen verband is tussen stressvolle voorvallen en kanker. De resultaten van een grootschalig onderzoek in het Verenigd Koninkrijk leveren weinig bewijs voor een verband tussen sterftegevallen bij mannen of vrouwen en latere kanker.8 ander onderzoek heeft de langetermijnuitkomst van gevangenen tijdens de Tweede Wereldoorlog en de koreaanse Oorlog onderzocht.9 Deze mannen leden duidelijk extreme lichamelijke en geestelijke ontberingen, en hoewel zij een overmatige sterfte vertoonden als gevolg van toevallige verwonding, zelfmoord en levercirrose—wat wijst op aanhoudende psychische nood—was er geen overmatige sterfte als gevolg van kanker. Een tweede longitudinale studie van Japanse mannen die in Hawaii woonden toonde geen verband aan tussen stressvolle levenssituaties en latere kanker.10

beschuldigingen over reële of veronderstelde stress in het leven kunnen contraproductief zijn voor individuen met kanker en hun families. Zij moeten ervan verzekerd zijn dat het beschikbare wetenschappelijke bewijs geen directe rol ondersteunt bij stressvolle gebeurtenissen in het leven die leiden tot een diagnose van kanker.