discussie

dit onderzoek toont aan dat in een homogene cohort van patiënten met nieuw gediagnosticeerde IPF de gemiddelde overleving vanaf het moment van diagnose 30 maanden was en dat de overleving van 3 jaar met hoge specificiteit kon worden voorspeld op basis van een risk stratification score (ROSE) gedefinieerd door MRCD ‘ s, 6MWD (% pred) en CPI. Bovendien voorspelde een 6 maanden durende verslechtering met de vooruitgang van de risicogroep het sterfterisico zelfs bij patiënten met slechts lichte tot matige ziekte bij de presentatie. Tenslotte trad AE meestal op in de eerste 18 maanden na de diagnose, vaker bij patiënten met CE en lage DL,CO.

in dit prospectieve onderzoek werden patiënten met nieuw gediagnosticeerde IPF vanaf het moment van de diagnose gedurende ten minste 3 jaar gevolgd. De gemiddelde overleving na diagnose was lager dan die gemeld in eerdere prospectieve rapporten , hoewel retrospectieve studies een bereik van 2 tot 3 jaar meldden . Het belang van prospectief onderzoek naar overleving is relevant, aangezien in retrospectieve studies sommige patiënten die snel overleden aan een agressieve ziekte kunnen worden uitgesloten .

hoewel veel studies over de prognostische factoren in IPF zijn gepubliceerd, is er een verrassend gebrek aan prospectieve studies die zijn uitgevoerd vanaf het moment van de diagnose. De omvang van de ziekte en de ernst van de functionele insufficiëntie bij patiënten met IPF op het moment van de diagnose zijn variabel . In deze studie waren MRCD ‘ s >3, 6MWD ≤72% pred en CPI >41 De onafhankelijke voorspellers van 3-jarige overleving. Een risk stratification score (steeg) gebaseerd op deze drie parameters voorspelde 3-jarige overleving met een 100% specificiteit, maar met een gevoeligheid van slechts 39%. Dit kan worden verklaard door zowel de snelle progressie van aanvankelijk milde ziekte bij presentatie in sommige patiënten, als door het voorkomen van AEs in sommige anderen. Daarom is het identificeren van een snel voortschrijdende ziekte bij patiënten met slechts lichte tot matige stoornis bij de diagnose ook van cruciaal belang. 6-maanden veranderingen van roos werden overwogen, en een vooruitgang naar hoge steeg voorspelde mortaliteit met een 94% gevoeligheid en een 41% specificiteit. Indien gevalideerd, suggereren onze resultaten dat deze indicatoren in staat zijn om een klinisch significante ziekteprogressie te detecteren.

het gebruik van dyspneu-scores bij de evaluatie van IPF is controversieel. Retrospectieve rapporten wezen op een belangrijke rol voor de MRCD ‘ s , hoewel er bezorgdheid is geuit vanwege de mogelijke verstorende factoren bij de bepaling van dyspneu en de subjectieve perceptie ervan . Onze studie, met longitudinale evaluatie, ondersteunt sterk het gebruik van de MRCD ‘ s, die in feite de belangrijkste enkele voorspeller van overleving was. We toonden ook voor het eerst aan dat een 6 maanden durende verhoging van de score van 0-3 naar 4-5 een slechte prognose voorspelde, wat suggereert dat de MRCD ‘ s een gevoelig instrument zijn bij het detecteren van IPF-progressie. Hoewel deze score een objectieve evaluatie is op basis van precieze vragen, blijft de perceptie van dyspneu bij de patiënt subjectief, wat impliceert dat het gelijktijdig gebruik van andere gevalideerde hulpmiddelen wordt aanbevolen.

het gebruik van 6MWT is gevalideerd in IPF en is sterk gecorreleerd met de resultaten voor maximale zuurstofopname . Onze studie biedt verdere ondersteuning voor het gebruik van deze eenvoudige test in IPF, aangezien 6MWD op het moment van de diagnose een significante voorspeller van overleving was (cut-off punten op 350 m of 72% pred) en onafhankelijke prognostische informatie aan de multivariate analyse toevoegde. Een andere nieuwe bevinding van deze studie is dat 6MWD (% pred) gebaseerd op de referentievergelijkingen van Enright en Sherrill een betrouwbaardere voorspeller was van overleving en ziekteprogressie dan 6MWD (m). Deze observatie ondersteunt de ontwikkeling van nieuwe referentievergelijkingen op een groter aantal normale onderwerpen. Als beperkende factor zijn verschillende patiënten met IPF ouder, hebben ze mobiliteitsproblemen en voeren ze mogelijk geen nauwkeurige 6MWT uit. Dit onderstreept verder het belang van het gebruik van een panel van verschillende prognostische factoren in IPF.

HRCT vormt een integraal onderdeel van de evaluatie van patiënten met IIP . Het belang van een nauwkeurige beoordeling van HRCT-beelden is benadrukt door een recente studie die melding maakt van een relevant citaat van een verkeerde diagnose . Toen er geen biopsie beschikbaar was, vertrouwden we op een panel van drie ervaren radiologen om een betrouwbare diagnose van IPF vast te stellen. De fibrosescore die we gebruikten geeft een algemene schatting van de omvang van de ziekte , die significant correleerde met de CPI. Interessant is dat de CPI een significantere prognostische factor was (cut-off punt 41) dan HRCT ziekteomvang. Door rekening te houden met de confounding factor van CE, CPI biedt een schatting van de omvang van de ziekte en toegevoegd onafhankelijke prognostische kracht aan het multivariate model. Een lage DL, CO, die deel uitmaakt van CPI, kan ook wijzen op de aanwezigheid van geassocieerde pulmonale hypertensie, die in hoge mate voorkomt bij IPF en een negatieve invloed heeft op de overleving . De aanwezigheid en de ernst van pulmonale hypertensie bij IPF kunnen echter alleen betrouwbaar worden beoordeeld met katheterisatie van het rechterhart , wat geen deel uitmaakte van deze studie.

het gebruik van FVC als een voorspeller van overleving in IPF is ook controversieel. Na initiële ondersteunende rapporten op basis van retrospectieve gegevens, werd het enthousiasme getemperd door de gegevens verzameld uit klinische studies, die significante mortaliteit lieten zien bij patiënten met stabiele FVC . In ons cohort voorspelde zowel de uitgangswaarde van de FVC op het moment van diagnose (cut-off punt 70%) als de 6 maanden durende verslechtering van de FVC overleving. Hoewel we alleen nieuw gediagnosticeerde gevallen in overweging namen, werden patiënten op verschillende tijdstippen van de natuurlijke geschiedenis van IPF ingeschreven in klinische onderzoeken, wat de discrepantie kan verklaren. Patiënten met gevorderde ziekte mogelijk niet in staat zijn om een nauwkeurige DL,CO, en daarom FVC en ook PA–a,O2 (cut-off punt 35 mmHg) kan nog steeds een prognostische rol.

een relevant aantal IPF-patiënten heeft CE . Studies van Cottin en collega ‘ s en Sergiacomi et al. geïdentificeerde gecombineerde pulmonale fibrose en emfyseem (CPFE) als een relevante klinische entiteit, aangezien de gemiddelde overleving korter is dan bij andere vormen van IIP, is de incidentie van pulmonale hypertensie hoger en PFT ‘ s mogelijk verstorend. Hoewel CE geen onafhankelijke prognostische factor was, toonde onze studie aan dat patiënten met CE op de lange termijn een slechtere prognose hebben dan patiënten zonder CE. Deze bevinding past zowel bij de eerdere observatie dat CE significant bijdraagt aan de functiestoornis bij patiënten met IPF als bij de retrospectieve studie van Mejia et al. .

BAL-TCC was op het moment van de diagnose significant verhoogd bij niet-overlevenden in vergelijking met overlevenden. Waarschijnlijk vanwege de beperkte hoeveelheid beschikbare bal-TCC-gegevens was dit geen onafhankelijke voorspeller van overleving. Terwijl de routineprestaties van BAL in de work-up van IPF nu in twijfel worden getrokken , zouden deze en andere rapporten grotere studies met systematische bronchoscopie moeten aanmoedigen om de hypothese te onderzoeken dat balcellulariteit een prognostische waarde draagt. Dit is het meest relevant, omdat BAL-TCC niet correleerde met een andere parameter beschouwd of roken geschiedenis, en kan daarom vangen een ander fenomeen van de ziekte, zoals actieve ontsteking.

De hoge mortaliteit en de moeilijke voorspelling van AEs impliceren dat een volledig betrouwbaar systeem van overlevingsvoorspelling bijna onmogelijk is bij baseline. De 3-jarige incidentie van bijwerking was 18,6%. Hoewel het relatief beperkte aantal patiënten elke definitieve conclusie uitsluit, is dit het eerste prospectieve onderzoek naar de incidentie van bijwerking, die het hoogst was in de eerste 18 maanden na de diagnose en een hoge mortaliteit met zich meebracht (69% binnen 3 maanden na het optreden van bijwerking). Hoewel AEs moeilijk te voorspellen zijn met dezelfde parameters die worden gebruikt om overleving te voorspellen, is het belangrijk op te merken dat AEs niet voorkomen bij patiënten met milde ziekte bij presentatie, geclassificeerd als de laagrisicogroep. In een grote retrospectieve studie was de prevalentie van AE analoog . Risicofactoren voor AE waren een lage DL,CO (cut-off punt 47%) en de aanwezigheid van CE, die mogelijk niet volledig onafhankelijk van elkaar zijn, aangezien patiënten met CPFE over het algemeen een zeer lage DL,CO hebben . Risicofactoren werden substantieel bevestigd in het retrospectieve cohort. Deze observatie is intrigerend, aangezien het een bepaald fenotype van patiënten kan identificeren. We toonden eerder een hogere expressie van metalloproteïnasen in de longen van CPFE-patiënten in vergelijking met patiënten zonder CE, met de hypothese dat dit een agressievere activering van fibroblasten, remodellering en weefselvernietiging zou kunnen bepalen en, bijgevolg, een meer overhaaste koers . Of dit verschijnsel wordt weerspiegeld door de ernstig verstoorde gasuitwisseling die gewoonlijk bij CPFE wordt waargenomen, en of dit betrokken is bij het optreden van AE, moet verder worden opgehelderd.

de analyse van dit retrospectieve cohort bevestigde dat ROSE voorspelde overleving van 3 jaar met hoge specificiteit (91%) en zelfs verbeterde gevoeligheid (67%). De incidentie en voorspellers van AE waren ook vergelijkbaar.

Deze studie heeft enkele beperkingen. Ten eerste was de onafhankelijke bevestigingscohort retrospectief, wat de betrouwbaarheid van de resultaten kan beperken. Ondanks enkele demografische verschillen werden de belangrijkste bevindingen echter geruststellend bevestigd. Ten tweede was de beoordeling van pulmonale hypertensie, een belangrijke determinant van overleving, niet beschikbaar. Ten derde ontbreken de diagnostische criteria voor AE nog steeds specificiteit, wat ook gemeenschappelijk is voor andere studies. Ten slotte was het aantal deelnemers relatief klein, hoewel de populatie homogeen en zorgvuldig geselecteerd was.

concluderend zijn de drie belangrijkste factoren die een hoog sterfterisico bij nieuw gediagnosticeerde IPF bepalen: gevorderde ziekte bij presentatie, snelle progressie en het optreden van AE. Bijwerkingen komen vaker voor tijdens de eerste 18 maanden na de diagnose en bij patiënten met CE. Door hun multifactoriële aard zijn MRCD ‘ s, 6MWD en CPI in staat om klinisch belangrijke domeinen van IPF vast te leggen, waaronder verminderde ventilatie en gasuitwisseling, verhoogde ventilatie in de dode ruimte, perifere spierdisfunctie en bijbehorende pulmonale hypertensie. Bijgevolg kan de multifactoriële roos worden gebruikt om patiënten te stratificeren op het moment van de diagnose en snelle ziekteprogressie te detecteren, wat een leidraad biedt voor de behandeling van deze levensbedreigende aandoening. Prospectieve studies op grotere populaties van nieuw gediagnosticeerde patiënten zijn noodzakelijk om deze bevindingen te bevestigen of te weerleggen, en kunnen mogelijk een uitgebreide, multidimensionale prognostische index definiëren.