Abstract

Inleiding: een niet-recurrente laryngeale zenuw (NRLN) is een zeldzame anatomische variatie waarbij de zenuw direct van de nervus cervicale vagus het strottenhoofd binnendringt. Case Report: we presenteren 2 patiënten die een schildklieroperatie ondergingen voor goedaardige ziekte. Intraoperatief werden type 2a en 1 NRLN geïdentificeerd. Vanwege de frequente associatie met een vasculaire afwijking, werden een echografie en een computertomografie uitgevoerd die bij beide patiënten een rechter afwijkende subclavia slagader met een retroesophageale kuur en een gemeenschappelijke romp van de gemeenschappelijke halsslagader vertoonden. Discussie en conclusie: de aanwezigheid van een NRLN is een groot risico tijdens chirurgische procedures en de chirurg moet zich bewust zijn van de mogelijkheid van het bestaan ervan. NRLN kan geassocieerd worden met zeldzame vasculaire afwijkingen, zoals arteria lusoria en een bicarotis romp. Dit artikel onthult deze associatie bij 2 patiënten voor het eerst.

© 2015 European Thyroid Association gepubliceerd door S. Karger AG, Bazel

Inleiding

De recidiverende laryngeale zenuw (RLN) is een tak van de nervus vagus die motorische en gevoelige functie van het strottenhoofd levert . Het beschrijft meestal een lus als het naar boven draait, die onder de subclavia slagader aan de rechterkant en terugkerend rond het ligamentum arteriosum aan de linkerkant. Een niet-recurrente laryngeale zenuw (NRLN) is een zeldzame anatomische variatie waarbij de zenuw komt het strottenhoofd direct vanuit de cervicale vagus zenuw, zonder af te dalen naar de thoracale niveau . Het is gemeld bij 0,3-0,8% van de populatie aan de rechterkant, uiterst zeldzaam aan de linkerkant (0,004%) .

deze anomalie bevordert een hoge gevoeligheid voor schade tijdens schildklierchirurgie , mogelijk resulterend in permanente heesheid, en kan, indien bilateraal, leiden tot afonie of levensbedreigende dyspneu . Preoperatieve echografie of computertomografie kan aanwijzingen geven over het bestaan van een NRLN, waardoor iatrogene schade aan de zenuw wordt vermeden .

dit document rapporteert 2 gevallen van intraoperatieve NRLN-identificatie en beschrijft de relevante radiologische en anatomische kenmerken van deze anomalie.

Case Report

schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënten voor publicatie van dit case report en de bijbehorende afbeeldingen.

de eerste patiënt was een 56-jarige asymptomatische vrouw die naar onze afdeling werd gestuurd met een 20-mm folliculair neoplasma (Bethesda classificatie) in de rechter kwab van de schildklier en een aangrenzende, niet biopsie, knobbeltje van 9 mm. de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek waren onopvallend en de schildklierfunctie was normaal.

de tweede patiënt was een 55-jarige vrouw met multinodulaire struma. Ze had een familiegeschiedenis van schildklierchirurgie en presenteerde met 3-cm, bilaterale, elastische knobbeltjes bij lichamelijk onderzoek en echografie, met een normale schildklierfunctie. Biopsies onthulden colloïde knobbeltjes.

de eerste patiënt onderging een rechter schildklier lobectomie en isthmectomie en de tweede onderging een totale thyroïdectomie. Tijdens de procedure werden de schildklier en bloedvaten blootgesteld. Omdat het niet mogelijk was om de RLN aan de rechterkant te identificeren met behulp van de gebruikelijke anatomische oriëntatiepunten, werd de mogelijkheid van een NRLN verhoogd.

bij de eerste patiënt identificeerden we een tak van de rechter nervus vagus, die het strottenhoofd binnendrong naast Berry ‘ s ligament, bijna in een rechte hoek, zonder enige duidelijke herhaling (fig. 1 bis). De zenuw was compatibel met een type 2a NRLN, zoals gedefinieerd door Toniato et al. . Bij de tweede patiënt vonden we een NRLN met een koers die parallel loopt aan de bovenste poolvaten (fig. 1b), compatibel met een type 1 NRLN.

na het ontleden van de schildklier van de trachea en Berry ‘ s ligament, hebben we de operatie succesvol afgerond. Het histopathologisch rapport toonde een 1.1-cm, gedeeltelijk cystisch folliculair adenoom in het eerste geval en een adenomateuze multinodulaire struma in het tweede. De postoperatieve periode was bij beide patiënten rustig.

vanwege de frequente associatie van NRLN met vaatafwijkingen, werden een echografie en een computertomografie postoperatief uitgevoerd en bij beide patiënten vonden we een gemeenschappelijke romp van de 2 gemeenschappelijke halsslagader en een rechter afwijkende subclaviale slagader met een retroesofageaal verloop (fig. 2).

omdat de 2 patiënten asymptomatisch waren, werden in dit opzicht geen aanvullende maatregelen overwogen. Zij werden geïnformeerd over de aangeboren afwijking en over de uiteindelijke symptomatologie in de toekomst.

discussie

Er zijn veel beschrijvingen van variaties van de RLN. De RLN loopt meestal in de tracheoesofageale groef (50-77%), de paratracheale gebied (17-40%), en de paraesofageale gebied (6%) of binnen schildklier parenchym (4%) en het kan verdelen in 2 of 3 takken voordat het strottenhoofd . Aan de andere kant, gevallen van een NRLN, voor het eerst gemeld door Stedman in 1823, waarbij de zenuw komt het strottenhoofd rechtstreeks vanuit de nervus vagus zonder terugkerende zijn vaak gevonden incidenteel tijdens schildklieroperatie. Al deze variaties verhogen het risico op zenuwbeschadiging tijdens thyreoïdectomie.

in onderzoeken met kadavers komt de niet-recurrente inferieure laryngeale zenuw zeer zelden voor, met een incidentie van 0,3-0,8% . In de grootste gerapporteerde reeks, inclusief 6.637 waarnemingen van de RLN tijdens nekchirurgie, was de frequentie van een NRLN 0,54% (17 gevallen op 3.098) aan de rechterkant en 0,07% aan de linkerkant (2 gevallen op 2.846), wat overeenkomt met een wereldwijde prevalentie van 0,32% . De werkelijke incidentie van NRLN kan echter hoger zijn (6%) dan verwacht, zoals wordt gesuggereerd door intraoperatieve neuromonitoringstudies .

De RLN is de zenuw van de 6e branchiale boog, die met de afdaling van het hart onder de 6e aortaboog doorloopt en naar het strottenhoofd stijgt. Aan de rechterkant verdwijnt het distale gedeelte van de 6e en 5de aortaboog en beweegt de zenuw omhoog onder de 4de aortaboog, die de toekomstige subclaviaanse slagader wordt. Af en toe verdwijnt de 4e boog en komt de subclavian slagader rechtstreeks uit de aorta (afwijkende subclavian slagader of arteria lusoria), distaal naar de normaal geplaatste linker subclavian slagader, en kruist retroesophageally naar de (rechter) bovenste ledemaat. In deze gevallen beweegt de zenuw craniaal en komt rechtstreeks uit de vagus waar het een NRLN wordt . De incidentie van deze vasculaire misvorming is naar verluidt zo hoog als 0,5-2% van de algemene populatie. Hoewel het gewoonlijk asymptomatisch is, ervaren bijna 5% van deze patiënten dysfagie (dysfagie lusoria) of symptomen met betrekking tot arteriële tortuositeit, voortijdige atherosclerose, en zelden aneurismavorming . Het kan worden geassocieerd met verschillende aangeboren cardiovasculaire afwijkingen en chromosomale en andere syndromen. Anatomische variaties geassocieerd met arteria lusoria omvatten de abnormale oorsprong van de rechter wervelslagader van de aorta of van de rechter gemeenschappelijke halsslagader, de aanwezigheid van een gemeenschappelijke halsslagader, een rechtszijdige thoracale kanaal, en een rechter NRLN. De combinatie van een arteria lusoria en een bicarotis stam komt zelden voor in de populatie. Deze stam, een andere aortaboog vertakking variatie, komt voort uit de aortaboog en dan bifurcates in de rechter en linker gemeenschappelijke halsslagaders, waardoor een gemeenschappelijke oorsprong voor de 2 gemeenschappelijke halsslagaders. Volgens de classificatie van Piersol, waarin aorta anomalieën worden ingedeeld in 5 groepen, behoort dit geval tot groep 2 (rechter afwijkende subclaviale slagader) plus groep 5 (gemeenschappelijke romp van gemeenschappelijke halsslagader). Voor zover wij weten, zijn deze anatomische variaties alleen beschreven in kadavers, dit is de eerste keer dat deze vasculaire anomalieën zijn geassocieerd met een NRLN bij patiënten. Aan de linkerkant komt de NRLN minder vaak voor en wordt meestal geassocieerd met situs inversus of een rechter aortaboog .

daarnaast zijn 3 typen NRLN beschreven (fig. 3). Bij type 1 loopt de zenuw met de superieure vasculaire steel van de schildklier. Bij type 2a loopt het boven de romp van de onderste schildklierslagader. Bij type 2b loopt het onder de romp of tussen de takken van de inferieure schildklierslagader .

gezien de kans op beschadiging van de zenuw tijdens een operatie, werden enkele richtlijnen ontwikkeld om een groot chirurgisch risico te voorkomen. De beste manier om schade aan de zenuw te voorkomen tijdens thyreoïdectomie is om de zenuw te identificeren met systematische ijverige dissectie op basis van de gebruikelijke anatomische oriëntatiepunten en altijd rekening houdend met de mogelijkheid van een anatomische variatie. Liu et al. suggereerde dat elke dwarsband (met uitzondering van de middelste schildklierader) niet zou moeten worden gesneden tenzij de RLN is geïdentificeerd en bewaard, waardoor postoperatieve vocale vouwparese wordt voorkomen. Intraoperatieve neuromonitoring kan ook een nuttig hulpmiddel zijn voor het begrijpen van de anatomie en fysiologie van de inferieure laryngeale zenuw .

preoperatieve diagnose van NRLN en de bijbehorende arteriële afwijkingen is ook theoretisch mogelijk met beeldvormingsstudies . Sommige studies hebben 100% nauwkeurigheid voor ultrasonografie gemeld bij het opsporen van nrln-geassocieerde vasculaire anomalieën, waardoor eerdere zenuwidentificatie en preventie van verwondingen mogelijk zijn . Computertomografie wordt ook gebruikt als een routineonderzoek voor schildklierchirurgie in sommige instellingen voor dit doel . Niettemin, wordt het systematische preoperative gebruik van weergavemethoden nog niet geadviseerd.

conclusie

de aanwezigheid van een NRLN is een groot risico tijdens chirurgische ingrepen. De schade moet worden vermeden door intraoperatieve zenuw identificatie, met systematische ijverige dissectie op basis van de gebruikelijke anatomische monumenten en het bewustzijn van de mogelijkheid van het bestaan ervan.

NRLN kan geassocieerd worden met zeldzame vasculaire afwijkingen, zoals arteria lusoria en een bicarotis romp. Deze bevindingen zijn eerder beschreven in kadavers, maar dit artikel onthult deze associatie bij 2 patiënten voor de eerste keer. Grondige preoperatieve kennis van de radiologische en chirurgische anatomie lijkt erg belangrijk voor de verbetering van chirurgische uitkomsten.

Disclosure Statement

De auteurs verklaren geen concurrerende belangen te hebben.

Author Contacts

Article / Publication Details

Copyright / Drug dosering / Disclaimer

Copyright: Alle rechten voorbehouden. Geen enkel deel van deze publicatie mag worden vertaald in andere talen, gereproduceerd of gebruikt in welke vorm of op welke wijze dan ook, elektronisch of mechanisch, met inbegrip van fotokopieën, opname, microscopie, of door een systeem voor het opslaan en ophalen van informatie, Zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.
geneesmiddeldosering: De auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de selectie en dosering van geneesmiddelen die in deze tekst worden beschreven in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Gezien het lopende onderzoek, de wijzigingen in de overheidsvoorschriften en de constante stroom van informatie met betrekking tot medicamenteuze therapie en medicijnreacties, wordt de lezer echter verzocht de bijsluiter voor elk geneesmiddel te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of zelden gebruikt geneesmiddel is.Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en bijdragers en niet van de uitgevers en de redacteur(s). Het verschijnen van advertenties of/en productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur(s) wijzen de verantwoordelijkheid af voor eventuele schade aan personen of goederen als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.