tijdens een routinebezoek wordt een 62-jarige man geëvalueerd. Hij is asymptomatisch en loopt 1 mijl de meeste dagen van de week. De medische geschiedenis is belangrijk voor aortastenose, diabetes mellitus type 2, hypertensie, en hyperlipidemie. Medicijnen zijn aspirine, metformine, lisinopril, metoprolol en rosuvastatine.

bij lichamelijk onderzoek is de patiënt afebrile, bloeddruk 130/66 mm Hg, polsslag 68/min en ademhaling 14/min. BMI is 29. Hartonderzoek toont een graad 2/6 vroege piek systolisch geruis aan de hartbasis. De opgaande halsslagader is normaal. De rest van het onderzoek is onopvallend.

laboratoriumonderzoeken tonen een totaal serumcholesterolgehalte aan van 150 mg/dL (3,89 mmol/l). Elektrocardiogram is binnen de normale grenzen. Echocardiogram van 1 jaar geleden toont een pieksnelheid van 2,0 m/s, gemiddelde transaortische gradiënt van 13 mm Hg, aortaklep gebied van 1,5 cm2, en bewaard ejectiefractie.

welke van de volgende is het meest geschikte management?

A. Echocardiogram
B. Exercise perfusion study
C. Exercise stresstest
D. Geen aanvullende tests

MKSAP antwoord en kritiek

het juiste antwoord is D: Geen aanvullende tests. Dit artikel is beschikbaar voor MKSAP 17 abonnees Als item 65 in de sectie Cardiovasculaire Geneeskunde. Meer informatie is online beschikbaar.

deze patiënt dient zijn huidige therapie voort te zetten; er zijn op dit moment geen aanvullende testen geïndiceerd. De belangrijkste doodsoorzaak bij patiënten met diabetes mellitus is hart-en vaatziekten, maar routinematig testen op coronaire hartziekte (CAD) bij asymptomatische patiënten met diabetes vermindert de mortaliteit niet. Agressieve behandeling van cardiovasculaire risicofactoren verbetert echter de resultaten en vermindert de mortaliteit zoals gezien in de Steno-2 studie. In deze studie, intensieve interventie met gedragsverandering en meerdere farmacologische interventies gericht op het bereiken van hemoglobine A1c niveaus onder 6,5%, bloeddruk onder 130/80 mm Hg, en serum totaal cholesterol niveaus onder 175 mg/dL (4.53 mmol / l) resulteerde in een 53% afname van hart-en vaatziekten tijdens een follow-up van bijna 8 jaar. Voortgezette behandeling van risicofactoren bij deze patiënt is daarom de meest geschikte keuze.

deze patiënt heeft geen echocardiogram nodig. Hij is asymptomatisch, en het beschreven geruis komt overeen met milde aortastenose, zoals bevestigd door zijn echocardiogram 1 jaar geleden. Hij moet om de 3 tot 5 jaar een jaarlijkse klinische evaluatie en echocardiografie ondergaan. Echocardiografie op dit moment bij afwezigheid van een klinische verandering is onnodig.

indien voorafgaand aan de oefening een screeningtest zou worden uitgevoerd, zou een stresstest de meest geschikte test zijn; exercise perfusion imaging levert geen aanvullende informatie op. Bij routinematige screening van diabetespatiënten in het DIAD-onderzoek waren de sterftecijfers niet veranderd in vergelijking met patiënten die geen screening ondergingen, hoewel 22% van de patiënten aanwijzingen had voor perfusiedefecten op een enkele fotonemissie CT, waarvan de meeste klein waren. De gebeurteniscijfers waren laag in beide groepen, met ongeveer 3% over bijna 5 jaar.

de 2012 U. S. Preventive Services Task Force statement on screening for CAD with electrocardiography (ECG) recommended against screening with rust or exercise ECG for the prediction of CAD events in asymptomatische volwassenen at low risk for CAD events, and stated that the evidence is sufficient to assess the balance of benefits and harms of screening in asymptomatische volwassenen at intermediate or high risk for CAD events. De richtlijnen van de American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) van 2002 concludeerden ook dat er geen bewijs is om routinetests bij asymptomatische volwassenen te ondersteunen, maar concludeerden dat het redelijk is om CAD te screenen bij asymptomatische patiënten met diabetes die van plan zijn een krachtig trainingsprogramma te starten.

kernpunt

• routinematige screening op coronaire hartziekte bij asymptomatische patiënten met diabetes mellitus vermindert de mortaliteit niet.