Proloog:

al meer dan dertig jaar gebruiken publieke en particuliere ziektekostenverzekeringsplannen de term medische noodzaak als tijdelijke aanduiding om de grenzen van hun uitkeringsdekking vast te stellen, ondanks wijdverbreide onenigheid over de betekenis ervan. In eerste instantie werd medische noodzaak gebruikt om ervoor te zorgen dat aanbieders werden betaald voor uitgevoerde diensten. Volgens Linda Bergthold wordt het voornamelijk gebruikt als een instrument om het gebruik van schaarse middelen te controleren. De medische noodzaak is steeds belangrijker geworden, met name door de groei van beheerde zorg en geïntegreerde gezondheidsstelsels en de ontwikkeling van dure nieuwe technologie en behandelingen. Omdat deze term niet gedefinieerd is en dus voor interpretatie vatbaar is, kan het gebruik ervan als basis voor dekkingsbeslissingen leiden tot dure rechtszaken om geschillen tussen aanbieders, betalers en patiënten op te lossen. Verschillende vragen moeten worden beantwoord: aan welke criteria moet een behandeling, dienst of levering voldoen om door een verzekering te worden gedekt? Wie moet deze beslissingen nemen? Ten slotte, hoe moeten conflicten worden opgelost? In deze paper, die werd gepresenteerd op een april 1995 symposium over medische noodzaak gesponsord door het National Institute for Health Care Management en het Agency for Health Care Policy and Research In Washington, D. C., bespreekt Bergthold het historische en huidige gebruik van medische noodzaak en de impact van het debat over de hervorming van de nationale gezondheidszorg op de term. Ze stelt ook manieren voor om de term te verduidelijken en presenteert alternatieven om het geheel te vervangen. Bergthold is vicepresident van Lewin-VHI in Sausalito, Californië. Ze werkt in het overheidsbeleid en de organisatie van de gezondheidszorg van het bedrijf, met de nadruk op de hervorming van de gezondheidszorg van de staat, benefit design, en strategische planning. Daarvoor was ze directeur van William M. Mercer, Inc. in San Francisco. Ze diende op de Witte Huis Health Care Reform Task Force als medevoorzitter van de werkgroep voor de dekking van uitkeringen. Bergthold is doctor in de sociologie aan de Universiteit van Californië, Santa Cruz.

Abstract: de term medische noodzaak is al meer dan dertig jaar voornamelijk een tijdelijke factor in verzekeringsplannen. Meer recentelijk hebben het debat over de hervorming van de nationale gezondheidszorg en de geschillen over het ontkennen van dure experimentele behandelingen de term opgesplitst in een open discussie over wat een noodzakelijke dienst is en wie moet beslissen of het wordt gedekt. Dit artikel vat de geschiedenis van de term samen en de evolutie ervan van een verzekeringsconcept gecontroleerd door praktiserende artsen tot een rantsoeneringsinstrument gebruikt door verzekeringsbeheerders. Hoe hebben de nationale hervormingsinspanningen deze terminologie aangepakt en hoe moeten we de medische noodzaak definiëren in een veranderend toedieningssysteem?