voor de redactie:

we lezen met belangstelling de studie van Hwang et al. 1, die de discussie voortzet over factoren geassocieerd met slechte resultaten in de behandeling van multiresistente tuberculose (MDR-TB) en extensief resistente tuberculose (XDR-TB).

het onderwerp is vrij actueel, aangezien TB-programma ‘ s en clinici op zoek zijn naar oplossingen om MDR/XDR-TB zo effectief mogelijk te behandelen. Onlangs gepubliceerde studies en een systematisch overzicht hebben aangetoond dat XDR-TB wordt geassocieerd met een hogere kans op falen en overlijden, en een lagere kans op succes van de behandeling dan MDR-TB 2-7. De XDR-TB-bepalende geneesmiddelen zijn bestudeerd om hun rol te evalueren bij het bepalen van succesvolle resultaten in gevallen van MDR/XDR-TB (XDR-TB wordt gedefinieerd als resistentie tegen ten minste isoniazide en rifampicine (MDR-TB) plus fluorochinolon en ten minste een van de drie injecteerbare anti-TB-geneesmiddelen (amikacine, capreomycine of kanamycine) 2, 3).

Hwang et al. 1 heranalyse van gegevens uit eerder gepubliceerde studies, waaronder 197 gevallen van MDR/XDR-TB bij HIV-negatieve personen (42 van hen getroffen door XDR-TB) die waren ingeschreven in een universitair ziekenhuis in Seoul, Zuid-Korea. Zij vonden dat resistentie tegen extra eerstelijns anti-TB-geneesmiddelen (anders dan isoniazide en rifampicine) of tegen injecteerbare geneesmiddelen niet geassocieerd was met hogere kansen voor slechte behandelingsresultaten bij patiënten met MDR-TB. Streptomycine resistentie werd echter geassocieerd met slechte resultaten in gevallen van XDR-TB, met een hoge OR (12,05, 95% BI 1,48–98,38). Hwang et al. 1 Kon onze eigen eerdere bevindingen niet bevestigen 4, die een gunstige uitkomst meldden voor gevallen met MDR-TB-stammen die gevoelig zijn voor kanamycine of capreomycine. Hwang et al. 1 oproep voor grotere studies om de rol van injectables in MDR/XDR-TB behandeling te evalueren.

onlangs zijn verschillende klassen van XDR-TB-bepalende geneesmiddelen systematisch bestudeerd door TBNET om hun rol in het bepalen van succesvolle resultaten in MDR/XDR-TB-gevallen te evalueren. Na te hebben aangetoond dat XDR-TB-patiënten een hoger risico op overlijden en falen hebben dan patiënten met MDR-TB 5-7, vonden we bewijs dat: 1) resistentie tegen aanvullende eerstelijnsgeneesmiddelen (anders dan isoniazide en rifampicine) is een voorspeller van bijwerkingen 7; en 2) resistentie tegen fluorochinolonen draagt bij tot een verhoogd risico op overlijden en falen in gevallen van MDR-TB 8. Daarnaast werd de rol van tweedelijns injecteerbare geneesmiddelen bestudeerd met behulp van logistische regressieanalyse; we vonden dat resistentie tegen capreomycine de enige onafhankelijke variabele was die significant geassocieerd werd met ongunstige resultaten in MDR/XDR-TB (of 3,51, 95% BI 1,67–7,36; p = 0,001), terwijl resistentie tegen amikacine (of 1,76, 95% BI 0,91–3,39; p = 0.09) en kanamycine (of 1,57, 95% BI 0,96–2,57; p = 0,07) bereikten borderline significantie 8.

naar aanleiding van het rapport van Hwang et al. 1, We probeerden hun bevindingen te verifiëren met behulp van de tbnet cohort. Het cohort bestond uit 4.583 door cultuur bevestigde gevallen die achtereenvolgens werden gediagnosticeerd door de TB klinische referentiecentra in Estland (Tallin en Tartu), Duitsland (Borstel, Grosshansdorf en Bad-Lippspringe), Italië (Sondalo, Milaan en Rome) en de Russische Federatie (Oblast Aartsengelen). Onder de cohort, 240 MDR-TB en 48 XDR-TB gevallen hadden een definitieve uitkomst geregistreerd (behandeling succes, overleden, falen). De standaarddefinities voor het behandelingsresultaat bij MDR-TB werden gebruikt 9. Drug susceptibility testing (DST) voor eerstelijnsgeneesmiddelen (isoniazid, rifampicine, ethambutol en streptomycine) en tweedelijnsgeneesmiddelen tegen TB werd uitgevoerd volgens de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en opnieuw getest bij de supranationale referentielaboratoria van de WHO in Rome en Milaan, Borstel, Stockholm (Zweden) en Oslo (Noorwegen) 4, 8. In alle landen werden de behandelschema ‘ s voor MDR/XDR-TB-gevallen afgestemd op de DST-resultaten volgens de aanbevelingen van de WHO. Binnen het cohort was het aandeel HIV-seropositieve patiënten 4,7% 4.

gegevens van alle door kweek bevestigde MDR/XDR-TB-gevallen met een definitief resultaat werden opnieuw geanalyseerd 4 om te vergelijken met de bevindingen van Hwang et al. 1. Logistische regressieanalyse werd uitgevoerd om de UPR ‘ s te evalueren die geassocieerd waren met negatieve behandelingsresultaten (falen, overlijden), waarbij patiënten die gevoelig waren voor aanvullende eerstelijnsgeneesmiddelen of injecteerbare geneesmiddelen werden vergeleken met patiënten met verschillende resistentiepatronen tegen de bovengenoemde geneesmiddelen.

de resultaten worden gerapporteerd in Tabel 1⇓ volgens het formaat dat in het onderzoek door Hwang et al. 1. In tegenstelling tot hun bevindingen, vonden we geen significante risicofactor voor negatieve behandelingsuitkomst met behulp van univariate analyse, zelfs na aanpassing voor de belangrijkste verstorende variabelen. Streptomycine-resistentie werd niet geassocieerd met negatieve behandelingsresultaten in het totale MDR/XDR-TB–cohort (niet–gecorrigeerde en gecorrigeerde Or ’s waren 1,07 met respectievelijk 95% BI 0,4-2,9 en 1,13 met respectievelijk 95% BI 0,32–4,1) of in specifieke gevallen van XDR–TB (niet-gecorrigeerde en gecorrigeerde Or’ s waren 1,19 met respectievelijk 95% BI 0,1-20,2 en 0,43 met respectievelijk 95% BI 0,66-15).

MDR-TB en resistentie tegen een fluoroquinolone plus een tweede lijn injecteerbare drugs was in feite de enige combinatie van resistentie significant geassocieerd met een verhoogd risico van overlijden of failure (ongecorrigeerde en gecorrigeerde ORs waren 2.6, 95% CI 1.38–4.88 en 2.9, 95% BI 1,51-5,63 respectievelijk; tabel 1⇑).

onze bevindingen suggereren dat streptomycine resistentie niet geassocieerd werd met overlijden en falen in dit Europese cohort. Een aantal factoren kan hebben bijgedragen tot de gerapporteerde verschillen. Methodologische verschillen (B.V. aantal geneesmiddelen getest op resistentie, steekproefgrootte) en gegevensbeperkingen van beide retrospectieve studies maken een duidelijke verklaring voor de verschillende uitkomsten van de analyses moeilijk te onderscheiden. Vanuit klinisch perspectief is het mechanisme waarbij streptomycine-resistentie alleen slechtere behandelingsresultaten zou opleveren onduidelijk en rechtvaardigt aanvullende exploratie.

hoewel de resultaten van de verschillende gepubliceerde studies over de behandelingsresultaten van MDR/XDR-TB ons geen duidelijke klinische richting geven om te volgen, zijn de onderliggende boodschappen dezelfde: MDR/XDR-TB is moeilijk te decoderen met de beperkte informatie die beschikbaar is op basis van retrospectieve gegevens uit kleine cohorten 2, 10. Goed ontworpen, gerandomiseerde, prospectieve studies zijn noodzakelijk om meer definitieve antwoorden te geven op de behandelingsvragen die nog steeds in behandeling zijn, de meest brandende is welke regimes MDR/XDR-TB patiënten de beste kans op genezing 2 kunnen bieden.