voordat lactose door het lichaam kan worden opgenomen, moet het worden opgesplitst in de twee componenten suikers. Dit proces vereist lactase. Bij de meeste zoogdieren neemt de lactase-activiteit af na het spenen, maar bij sommige menselijke etnische groepen kan de lactase-activiteit aanhouden tot in het volwassen leven, waardoor de totale vertering van grote hoeveelheden lactose uit de voeding mogelijk is. Dit is bijvoorbeeld het geval bij blanke blanken, die een groot deel van de Britse bevolking uitmaken.

Er zijn twee manieren waarop lactose-intolerantie kan worden verkregen. Primaire lactasedeficiëntie/niet-persistentie is een genetisch erfelijke, leeftijdsgebonden afname in lactaseactiviteit, die normaal gesproken tussen de leeftijd van 5-20 jaar zichtbaar wordt. Het is geen voorwaarde van vroege kindertijd. Het verlies van lactase-activiteit is zelden totaal, maar neemt af tot 10-30% van het initiële niveau van de enzymactiviteit. Bij primaire lactasedeficiëntie is de afname van de enzymactiviteit permanent en kan deze niet worden geïnduceerd door grote hoeveelheden lactose (door inname van lactose). Secundaire lactasedeficiëntie is een voorbijgaande toestand van lactasedeficiëntie als gevolg van schade aan het slijmvlies van de darm waar de lactase wordt geproduceerd. Deze schade kan worden veroorzaakt door een ernstige aanval van gastro-enteritis, ondervoeding, ongecontroleerde coeliakie, inflammatoire darmziekte (IBS), kanker of toxines. Hoewel lactose-intolerantie voornamelijk aanwezig is bij de volwassen bevolking, kan tijdelijke secundaire lactose-intolerantie optreden bij baby ‘ s en jonge kinderen na gastro-enteritis of andere vormen van infectie die het darmkanaal aantasten. De symptomen van secundaire lactose-intolerantie verdwijnen normaal wanneer de darmwand is hersteld van de verwonding, normaal binnen 2-4 weken.

het genetisch geprogrammeerde en gedeeltelijk post-spenen verlies van intestinale lactase-activiteit treft tot 70% van de wereldbevolking. De prevalentie van hoge lactase activiteit niveaus in de volwassenheid (en dus het vermogen om gemakkelijk te verteren lactose) is het meest gebruikelijk bij mensen in Noord-Europese landen, waar het klimaat gunstig is voor de melkveehouderij en bijgevolg melk en zuivelproducten zijn onderdeel van de volwassen dagelijkse voeding voor eeuwen. In het Verenigd Koninkrijk, Zweden, Nederland, België en Ierland wordt bijvoorbeeld aangenomen dat slechts 5% van de bevolking enige vorm van maldigestie van lactose heeft. In andere Europese landen is de prevalentie van lage niveaus van het lactase-enzym hoger, variërend van 15-75%, hoewel de exacte cijfers moeilijk te bepalen zijn. In de rest van de wereld, vooral onder zwarte en Aziatische gemeenschappen waar melk traditioneel niet wordt geconsumeerd als onderdeel van het typische volwassen dieet, kan lactasedeficiëntie (lage niveaus van het enzym) bijna 100% zijn.

als men denkt dat lactose de oorzaak is van spijsverteringsproblemen, kan een dieet zonder melk, melkproducten en andere lactosebevattende voedingsmiddelen gedurende 2-3 weken worden geprobeerd; als de symptomen verdwijnen met een melkvrij dieet en opnieuw verschijnen na herinvoering van melk in het dieet, is lactose-intolerantie waarschijnlijk. De activiteit van intestinale lactase kan direct of indirect worden gemeten. Directe methoden omvatten intestinale biopsie en intestinale perfusie. Indirecte methoden omvatten het geven van een standaarddosis lactose, normaal 50 g in vloeibare vorm (gelijk aan 1 liter melk), en de daaropvolgende meting van bloedglucose of ademwaterstof. Een kleine toename of geen toename van bloedglucose na inname van lactose geeft aan dat lactose niet gehydrolyseerd en geabsorbeerd is in de dunne darm. Een toename van de waterstofconcentratie in uitgeademde lucht na inname van lactose is het resultaat van bacteriële fermentatie van lactose in de dikke darm. Verminderde activiteit van intestinale lactase betekent echter niet noodzakelijkerwijs dat de persoon last zal hebben van lactose-intolerantie bij het consumeren van het typische dieet van het land, wat waarschijnlijk niet leidt tot zulke hoge concentraties lactose (een glas melk biedt meestal ongeveer 8g).

in principe zijn de symptomen van lactose-intolerantie dosisafhankelijk: hoe groter de hoeveelheid toegediende lactose, hoe meer de symptomen waarschijnlijk zijn. Echter, de gastro-intestinale symptomen veroorzaakt door lactose maldigestie kan variëren tussen individuen en andere factoren kunnen ook invloed hebben op de mate van intolerantie. Langzame maaglediging en lange intestinale transit tijd zijn aangetoond dat het verbeteren van lactose absorptie. Daarom, voor patiënten, het helpt om lactose als onderdeel van een maaltijd in plaats van tussen de maaltijden. De metabole activiteit van darmflora varieert sterk tussen individuen en wordt verondersteld om een belangrijke rol te spelen in het verschijnen of de afwezigheid van intolerantie symptomen, die onafhankelijk zijn van lactase activiteit in de darm. Niet-geabsorbeerde lactose verhoogt de zuurgraad van de inhoud van de dikke darm, waardoor veranderingen in de samenstelling van de dikke darmbacteriën en hun metabole activiteiten worden veroorzaakt. Na verloop van tijd, kan enige aanpassing van bacteriële flora leiden tot een betere tolerantie van lactose, ondanks maledigestie.

omdat de symptomen van lactose-intolerantie en prikkelbare darmsyndroom (IBS) zeer vergelijkbaar zijn, is een verkeerde diagnose tussen de aandoeningen waarschijnlijk. In dubbelblinde gecontroleerde studies werd niet vastgesteld dat personen met een zelfdiagnosticeerde lactose-intolerantie significant meer last hadden van intolerantie, of ze nu gewone melk met 15g lactose per dag consumeerden of gehydrolyseerde melk met lactose (d.w.z. melk met een laag lactosegehalte). Andere studies hebben aangetoond dat niet alle patiënten met een vermoedelijke lactose-intolerantie verbeteren met een lactosevrij dieet, en daarom meer kans hebben om te lijden aan IBS dan lactose-intolerantie. Nochtans, kan een individu lactasedeficiëntie hebben en aan IBS lijden, in welk geval de symptomen van lactoseconsumptie kunnen worden verergerd.