Abstract

achtergrond: een pulmonale endometriose is een van de relatief zeldzame vormen van de extragenitale endometriose en wordt in overeenstemming met de klinisch-pathologische symptomen beschouwd in de termen van het “thoracic endometriosis syndrome”, d.w.z. wanneer het endometrium functioneert in het borstvlies, het middenrif, de viae respiratoriae of het pulmonale parenchym.zichzelf.

doelstellingen: 42 gevallen van deze ziekte werden waargenomen. De leeftijd van de patiënten varieerde van 16 tot 61 jaar, waardoor het gemiddelde 40,5 ± 0,4 jaar was.

resultaten: in de meeste gevallen beïnvloedde de endometriose het middenrif en ging gepaard met een pneumothorax met de bijbehorende symptomen complex, terwijl pulmonale foci traden zeldzamer, asymptomatisch of veinzen sommige chirurgische en andere pathologie. De operatie en de histologische studie waren cruciaal voor het verifiëren van de diagnose. Progesteron-en oestrogeenreceptoren en Ki-67-productie werden immunohistochemisch gedetecteerd in het endometrioïdweefsel van de longfoci.

conclusie: Het gebruik van de uitgebreide histologische en immunohistochemische methoden was nodig om de definitieve diagnose van de pulmonale endometriose betrouwbaarder te maken. Het heeft een grote praktische betekenis als een van de belangrijkste voorwaarden voor het voorschrijven van een adequate behandeling.

sleutelwoorden

thoracale endometriosesyndroom, extragenitale endometriose, pulmonale endometriose, diafragmalaesie, pneumothorax, histologische verificatie van de diagnose

Inleiding

endometriose is een groei van het weefsel vergelijkbaar met het endometrium buiten de baarmoederholte, die gepaard gaat met een chronische ontstekingsreactie, die in de meeste gevallen leidt tot de ontwikkeling van een pijnsyndroom en/of onvruchtbaarheid. Momenteel is het een van de meest voorkomende gynaecologische ziekten. Deze pathologie komt voor bij 2-10% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd en bijna bij 50% van de vrouwen met onvruchtbaarheid .

een van de relatief zeldzame vormen van endometriose wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van het endometriumweefsel buiten het voortplantingssysteem. Extragenitale foci kunnen onafhankelijk van elkaar bestaan, zowel als afzonderlijke formaties als als componenten van de bijkomende laesies . De gevallen van de extragenitale endometriose maken 6-8% uit van het totale aantal waargenomen endometriose. Onder de organen die geen verband houden met het voortplantingssysteem, zijn er de darmen, de urinewegen en de longen die het vaakst worden aangetast .Hart was de eerste die postuum de pulmonale endometriose (PE) diagnosticeerde in 1912. Hij observeerde bij een vrouw, 72 jaar oud, talrijke subpleurale knooppunten variërend van de grootte van een erwt tot die van een walnoot. Het histologisch onderzoek toonde adenomyose van de baarmoeder oorsprong; een tumor in de baarmoeder van de patiënt die 22 jaar voorafgaand aan dat verwijderd .

Het laatste decennium is het aantal publikaties over endometriose aanzienlijk toegenomen. Het concept van het” thoracic endometriosis syndrome ” (tes) is ontwikkeld en gebruikt in gevallen waarin het functionerende endometrium wordt gevonden in het borstvlies, het middenrif, de viae respiratoriae of het pulmonale parenchym zelf .

Channabasavaiah en Joseph hebben resultaten gepresenteerd van een analyse van 110 klinische gevallen van histologisch geverifieerde intrathoracale endometriose die gepubliceerd werden tussen 2001 en 2007. Legras et al. hebben retrospectief 229 gevallen van de pneumothorax bij vrouwen onderzocht, beschreven in de vakliteratuur geschreven in het Engels van 2000 tot 2011 en stellen dat de TES wordt gediagnosticeerd in 54 gevallen (24 procent).

de vraag hoe een goed functionerend endometrium in de borst terechtkomt, blijft nog open . Sampson was de eerste die suggereerde dat het endometrium vanuit de baarmoederholte via de eileiders in de buikholte wordt overgebracht door middel van de zogenaamde “retrograde menstruatie”, dat wil zeggen het afgeven van een bepaalde hoeveelheid bloed in de bekkenholte tijdens de menstruatie. Dit soort reflux komt voor bij een groot aantal gezonde vrouwen . Sampson veronderstelde ook een bestaan van metastatische, of embolische endometriose, die men toestaat om over hematogene routes van de endometriosisvermeerdering te speculeren. Hobbs en Bortnick bevestigden deze hypothese experimenteel door de endometriumsuspensie in de ooraders van konijnen te introduceren, wat resulteerde in de ontwikkeling van de PE in 79 procent van de gevallen.

De TES manifesteert zich het vaakst in de terugkerende pneumothorax, hemoptyse, hoesten of pijn op de borst, en zeldzamer in de hemothorax geassocieerd met de menstruatie . De PE is een van de zeldzaamste vormen van de TES. De belangrijkste klinische manifestaties van de eerste zijn hoest, hemoptysis en een gevoel van zwaarte in de borst (een “zware vacht” symptoom) die optreden tijdens de menstruatie, maar niet noodzakelijk in elke menstruatiecyclus.

volgens de literatuur wordt pneumothorax geassocieerd met de TES gevonden bij ongeveer 10-24 procent van de vrouwen met een spontane pneumothorax .

röntgenfoto ‘ s borstonderzoek (voornamelijk HRCT) onthult vier varianten van de pathologie: lineaire of reticulaire opaciteiten, kleine knobbeltjes, blaasluchtruimtes, verdikte alveolaire septa. Deze radiologische bevindingen, met name die in combinatie met een hemoptyse en pijn op de borst, worden vaak beschouwd als een bewijs van tuberculeus of neoplastisch karakter van de longlaesie.

een membraanlaesie wordt meestal per ongeluk gedetecteerd tijdens een chirurgische ingreep als gevolg van pneumothorax. Voorafgaand aan de operatie wordt deze pathologie zeer zelden gedetecteerd vanwege een beperkte mate van laesies en een lage resolutie van radiologische methoden.

bijna zonder uitzondering treft de ziekte een peesachtig centrum van de rechter middenrif koepel en kan in twee soorten voorkomen. De eerste neemt de vorm aan van blauwe of paarse endometriumimplantaten Onder het pariëtale pleura tot 5 mm groot. De tweede zijn ronde of spleetachtige defecten in het middenrif.

het ontbreken van specifieke symptomen, laboratoriummarkers en karakteristieke radiologische patronen maakt de preoperatieve diagnose van PE moeilijk. Het wordt vaak uiteindelijk alleen gediagnosticeerd na een bevestiging door de histologische methoden, waaronder de immuno-histochemie, met inbegrip van oestrogeen en progesteron receptoren expressie .

daarom is de chirurgische ingreep vaak noodzakelijk voor diagnostische en therapeutische doeleinden. Hoewel de operatie de diagnose in de regel verifieert en alle heterotopische endometriumlaesies verwijdert, blijft dit soort behandeling onvolledig zonder suppressieve hormonale therapie. Het richt zich op een ovulatieblokkering, een onderdrukking van de oestrogeensecretie en epitheliale groeisuppressie in de endometrious focus .

een relatief klein aantal van de TES-gevallen beschreven in de wereld vakliteratuur en het ontbreken van het pathognomonische klinische beeld hebben ons ertoe gebracht onze eigen ervaring in de diagnostiek en behandeling van deze ziekte samen te vatten.

methoden

we hebben 42 gevallen geanalyseerd van de TES waargenomen in onze ziekenhuizen over de periode van 2004 tot 2016. De leeftijd van de patiënten varieerde van 16 tot 61 jaar, waardoor het gemiddelde 40,5±0,4 jaar was.

35 patiënten werden in het ziekenhuis opgenomen als gevolg van een spontane pneumothorax, 3 met afgeronde tumormassa ‘ s, 1 met een cyste en 3 met een infiltratie in het longweefsel. Significant, bij 41 patiënten werd het pathologische proces gelokaliseerd in de rechterlong.

resultaten

de belangrijkste klachten van alle gehospitaliseerde patiënten worden weergegeven in Tabel 1.

Tabel 1. Complaints of patients with the thoracic endometriosis syndrome

Complaints	Patients (n=42)
	abs. number	per cent
Chest pain		85,7
Dyspnea		73,8
Dry cough		50,0
Infertility		14,3
Hemoptoe		9,5

In de meeste gevallen, was er een pijn op de borst (85.7 procent); hemoptoe gevonden werd minder vaak (9.5 procent). Dyspnoe werd alleen waargenomen bij 31 patiënten met pneumothorax; 6 vrouwen leden aan onvruchtbaarheid. Bij de anamnese hadden 5 patiënten uteriene myomen en bij 2 patiënten was er ovarium endometriumcyste.

HRCT van de borst gedetecteerd afgeronde schaduwen in de longen (3 gevallen), infiltraten met dunwandige Holten (6 gevallen), longcyste (1 geval), bullae van verschillende diameter (6 gevallen), en een massa in de paravertebrale regio beschouwd als een neurinoom (1 geval) (figuur 1). Tegelijkertijd werden in 26 van de 42 gevallen (61,9 procent van de patiënten) geen veranderingen in het longweefsel waargenomen.

figuur. 1. HRCT borstscans van patiënten met pulmonale endometriose a-longweefsel infiltratie; B-kleine holtes; C-perifere knobbeltjes.

helaas laat een preoperationeel onderzoek ons in ieder geval niet toe om de TES te suggereren, aangezien de CA-125-expressie ook niet de mogelijkheid ervan aangeeft. Tegelijkertijd suggereerde een retrospectieve analyse van de postoperatieve gegevens dat een essentiële voorwaarde voor deze diagnose bestond.

Pre-operationele diagnoses waren de volgende: primaire spontane pneumothorax in 35 gevallen, infiltratieve pulmonale tuberculose in 3 gevallen, longhemosiderose, neurinoom van mediastinum, longtumor en longcyste – elk in één.

de chirurgische ingreep werd uitgevoerd bij 37 van de 42 patiënten. Van de 35 vrouwen met pneumothorax werden er 30 (85,7%) geopereerd. Atypische longresectie werd uitgevoerd in 27 gevallen (90 procent van de patiënten), costale pleurectomie in 28 gevallen (93,3 procent) en de resectie van het middenrif peescentrum in 25 gevallen (83,3 procent).

van 7 patiënten zonder pneumothorax werden er 6 onderworpen aan de atypische longresectie en 1 Aan de lobectomie.

in alle gevallen werd een histologisch onderzoek van het chirurgische materiaal uitgevoerd. Paraffine secties werden gekleurd met hematoxyline en eosine, alcian blue en picrofuchsin door van Gieson. Immunohistochemie werd uitgevoerd gebruikend antilichamen tegen progesteron en oestrogeenreceptoren evenals muis monoklonale antilichamen tegen Ki-67 en bcl 2 (Dako, Denemarken).

in correlerende klinische en histologische gegevens werd de TES in alle gevallen gediagnosticeerd en kan deze worden onderverdeeld in de volgende categorieën: perforatie van de rechter koepel van het middenrif met histologisch geïdentificeerde endometriumimplantaten (6 patiënten); intrapulmonale endometriale heterotopieën in de vorm van knooppunten, infiltraten en cysten (11 patiënten); multifocale long-en diafragmalaesies (1 patiënt). In 24 gevallen werd een perforatie van het middenrif rechts zonder histologisch geïdentificeerd endometrium (“poreus middenrif”) waargenomen.

de macroscopische beoordeling van verwijderde longen detecteerde cysten met donkerbruin Materiaal (6 gevallen). De wanden van de cysten waren dik, hun binnenoppervlak glad (5 gevallen), of met papillaire uitlopers (1 geval). 5 resterende observaties onthulden kleine bloedingen in de subpleurale gebieden.

het microscopisch onderzoek detecteerde talrijke clusters van endometriumklieren met een cytogeen stroma. De structuur van deze klieren kwam overeen met verschillende fasen van de menstruatiecyclus 9 (te weten: een proliferatie-of secretiefase) in verschillende hoeveelheden aangeboden. Het endometrium type van epitheel van de klieren was meestal pseudostratificatie, afgeplat of zuilvormige; celkernen werden gelokaliseerd op de verschillende niveaus; het cytoplasma bevatte geheime druppels; hier en daar werden enkele tekenen van epitheel desquamatie opgemerkt. In de alveolaire lumina en de longinterstitium werden hemosiderine afzettingen vaak gevonden. Het klierstroma werd vertegenwoordigd door langwerpige cellen met spindelvormige kernen, op sommige plaatsen met decidualisatiekenmerken (Figuur 2). In 5 gevallen werd een cystische transformatie van klieren waargenomen samen met bloedingen eromheen. In de meeste gevallen waren enkele hemosiderineafzettingen en een fibroblastische transformatie van een cytogeen stroma duidelijk.

figuur. 2. Long endometriose. A-eilandjes van endometriumklieren proliferatie. In de alveolaire lumina zijn er hemosiderine afzettingen. Hematoxyline en eosine kleuring (x 100); B – prolifererend epitheel van de klieren met geheime druppels in cytoplasma. Stroma met decidualisatie functies. Hematoxyline en eosine kleuring (x 160).

in alle gevallen werd het immunohistochemische onderzoek uitgevoerd. Het onthulde de uitdrukking van progesteron en oestrogeenreceptoren in het klierepitheel en cytogenic stromacellen (Figuur 3 A, B) evenals uitdrukking van oncoprotein bcl-2 in het klierepitheel en gematigde proliferatieve activiteit (Ki-67) in het cytogenic stroma (Figuur 3 C).

figuur. 3. Pulmonale endometriose: a-expressie aan progesteronreceptoren in glandulaire epitheliale cellen (X200); B – identiek aan oestrogeenreceptoren (X200); C – Ki-67 expressie in het cytogene stroma (X100).

hieronder zijn twee voorbeelden uit onze waarnemingen.

Voorbeeld 1. Patiënt F., 52 jaar oud. De klinische diagnose was een tumor van de rechterlong onderkwab. Zes jaar eerder, extirpatie van de baarmoeder zonder aanhangsels werd uitgevoerd op grond van de baarmoeder myoom met adenomyose; de patiënt leed aan onvruchtbaarheid. 6 jaar na de operatie waren er klachten over periodieke pijn in de borst, hoesten en hemoptysis. De radiografie van de thorax onthulde een ronde schaduw van 4 cm in diameter in de onderste kwab van de rechterlong. HRCT toonde een afgeronde formatie, 4х3х2, 5 cm groot, heterogeen gestructureerd met duidelijk gedefinieerde contouren. Het onderzoek mislukte om de exacte diagnose te bevestigen, dus de rechter lobectomie werd uitgevoerd. Macroscopisch werd een” honingraatvorm ” gedetecteerd met goed gedefinieerde contouren en kleine holtes tot 0,7 cm gevuld met dikke bruine vloeistof. Er was een dicht homogeen vezelig weefsel tussen de holtes. Het histologisch onderzoek toonde cystische getransformeerde endometrioïdklieren aan met een prolifererend epitheel op hun wanden, evenals een papillenvorming en een vezelig cytogeen stroma, samen met een leiomyomateuze hyperplasie rond klierstructuren (Figuur 4).

figuur. 4. Pulmonale endometriose met papillaire structuren en leiomyomateuze hyperplasie. Van Gieson kleuring (x 160).

Voorbeeld 2: patiënt A., 42 jaar oud. De klinische diagnose was de rechter spontane pneumothorax. Op de eerste dag van de menstruatiecyclus verscheen pijn in de rechterhelft van de borst. Het ging gepaard met een droge hoest en een lichte dyspneu. Borstradiografie toonde een rechter pneumothorax met een 50% atelectase en een verschuiving van het mediastinum naar links. Bij opname in het ziekenhuis werd een rechter diagnostische thoracoscopie uitgevoerd met een drainage van de pleurale holte. Het peescentrum van het middenrif vertoonde perforaties en endometriumimplantaten (Figuur 5). HRCT van de borst onthulde geen veranderingen in het longweefsel. De rechterzijde videothoracoscopie, resectie van het middenrif peescentrum en subtotaal costale pleurectomie werden uitgevoerd. Macroscopisch werden enkele perforaties in het peescentrum en bruinachtige knobbeltjes met goed gedefinieerde contouren tot 0,5 cm gedetecteerd. Ze zaten op het pleuradiafragma zonder er doorheen te dringen. Het histologisch onderzoek toonde enkele cystische endometriodlaesies op de vezelachtige achtergrond.

figuur. 5. Membraanlaesies onthuld tijdens de operatie. A-perforaties in het middenrif peescentrum; B-endometrioïde implantaten.

in dit geval en in alle andere gevallen viel het begin en het verdwijnen van klinische en radiologische symptomen samen met het begin en het einde van de menstruatiecyclus. Toch ontkwam dit feit aan de Physicians.

discussie

als een duidelijk bewijs van de woorden die de bekende Russische oncomorfoloog Golovin ooit heeft uitgesproken , bevestigt de extragenitale endometriose dat elk weefsel een historisch gevormde stabiele eenheid is met bepaalde eigenschappen en morfogenetische potenties, die zelfs bij abnormale interrelaties tussen een organisme en een tumor niet volledig verdwijnen. Deze benadering is uiterst belangrijk voor het begrijpen van de PE als een pathologisch proces TOTO coelo.

in de meeste van onze waarnemingen beïnvloedde de endometriose het middenrif en ging deze gepaard met de pneumothorax met een overeenkomstig symptomen complex, terwijl de pulmonale heterotopie zeldzamer voorkwam als asymptomatisch of als veinsend voor bepaalde chirurgische en andere pathologie.

Het is vermeldenswaard dat de laesie van de linkerhelft van de borst slechts in één geval werd gediagnosticeerd (d.w.z. implantaten in de linker koepel van het middenrif en de linkerlong), wat het feit bevestigt dat TES de rechtszijdige pathologie is. We suggereren dat de reden van deze selectiviteit is het feit dat de rechter koepel van het middenrif samen met de lever, hoewel niet rigide gebonden, werkt tijdens de ademhaling als een zuiger die een “zuigeffect”. Vermoedelijk is dit ook de reden waarom het precies de ruimte is onder de rechter middenrif koepel waar bepaalde hoeveelheid menstruatiebloed uit het bekken kan komen. De bloedresorptie wordt uitgevoerd met de actieve deelname van het lymfeapparaat van het buikvlies . Endometriumfragmenten bereiken de subpleurale ruimte door de lymfevaten perforeren het middenrif en blijven daar in de meeste gevallen gefixeerd. De daaropvolgende necrose en lysis van het endometrium kan leiden tot de perforatiedefecten. Hypothetisch is het mogelijk dat in zeldzame gevallen kleine endometriumfragmenten de bovenste vena cava bereiken via de mediastinum lymfevaten en vervolgens doordringen in het pulmonale parenchym vormende knooppunten, of cysten.

de klinische en morfologische hypodiagnostiek van de TES wordt niet alleen bepaald door zijn zeldzaamheid, maar ook door het ontbreken van de uitgebreide complexe analyse en correlatie van de anamnestische, klinische en histologische gegevens.

gezien de toenemende incidentie van endometriose, onder andere de pulmonale, lijkt het essentieel om deze ziekte op te nemen in de differentiële diagnostiek, in het bijzonder wanneer vrouwen in de vruchtbare leeftijd met de onduidelijke rechtszijdige pulmonale pathologie en een gecompromitteerde gynaecologische voorgeschiedenis betrokken zijn. In dergelijke gevallen is het raadzaam om gynaecologen te werven om de adenomyose en de bekken endometriose uit te sluiten. In het geval van de obscure recidiverende longziekten is het noodzakelijk om de MRI van de kleine bekkenorganen uit te voeren.

onze gegevens maken het mogelijk om een aantal belangrijke en betrouwbare kenmerken van de TES als volgt te bepalen: de overwegend rechtse lokalisatie van de ziekte, de relatief jonge leeftijd van de patiënten, de cyclische recidief van de hemoptyse en ongemak of pijn in de borst, de recidiverende rechter pneumothorax, de correlatie van het ontstaan en/of regressie van de radiologische symptomen met het begin en / of einde van de menstruatiecyclus, de een of andere van gynaecologische problemen (te weten: onvruchtbaarheid, bekkenpijn, algomenorroe) en operaties aan de bekkenorganen in de anamnese.

de diagnostische chirurgie vereist een uitgebreid gebruik van het gehele operatiemateriaal met het uitsnijden van monsters voor het histologisch onderzoek van alle aangetaste longgebieden, aangezien de microscopische kenmerken van endometriose in verschillende, zelfs naburige delen van de long aanzienlijk kunnen variëren. Vanuit Diagnostisch oogpunt is het essentiële morfologische onderscheidend kenmerk van de PE een combinatie van de stabiliteit, progressie of regressie tekenen binnen dezelfde of in de aangrenzende monsters van het longweefsel. Om de definitieve diagnose van de TES betrouwbaarder te maken, is het gebruik van de uitgebreide histologische en immunohistochemische methoden vereist. De nauwkeurige diagnose van de endometriose is van groot praktisch belang omdat het een voorwaarde is voor een selectie van de adequate behandeling.

1. Tsvelev YV, Abashin VG, et al. (2007) Endometriosis: modern views on the etiology, terminology and classification. Vestnik Rus Militaire Medische Academie 4: 42-47 .
2. Olive DL, Schwartz LB (1993) endometriose. N Engl J Med 328: 1759-1769.
3. Ozhiganova IN (2009) Endometriosis and endometrioid disease (working standards of postmortem examination). SPb. .
4. Harada M, Osuga Y, Izumi G, Takamura M, Takemura Y, et al. (2011) Dienogest, a new conservative strategy for extragenital endometriosis: a pilot study. Gynecol Endocrinol 27: 717-720. Bergqvist A (1993) Different types of extragenital endometriosis: a review. Gynecol Endocrinol 7: 207-221.
5. Joseph J, Sahn SA (1996) Thoracic endometriosis syndrome: new observations from an analysis of 110 cases. Am J Med 100: 164-170.
6. Alifano M, Trisolini R, Cancellieri A, Regnard JF (2006) Thoracic endometriosis: current knowledge. Ann Thorac Surg 81: 761-769.
7. Flieder DB, Moran CA, Travis WD, Koss MN, Mark EJ (1998) Pleuro-pulmonary endometriosis and pulmonary ectopic deciduosis: a clinicopathologic and immuno-histochemical study of 10 cases with emphasis on diagnostic valkuilen. Hum Pathol 29: 1495-1503.
8. Channabasavaiah AD and Joseph JV (2010) thoracale endometriose: revisiting the association between clinical presentation and thoracic pathology based on thoracoscopic findings in 11 patients. Medone. Baltimore 89: 183-188.
9. Legras A, Mansuet-Lupo A, Rousset-Jablonski C, Bobbio a, Magdeleinat P, et al. (2014) Pneumothorax bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd: een update classificatie gebaseerd op klinische en pathologische bevindingen. Borst 145: 354-360.11.
10. Hobbs je and Bortnick AR. (1940) Endometriosis of the lung; an experimental and clinical study. Am J Verloskundige Gynaecol 40: 832-843.
11. Pichurov AA, OrzheshkovskiÄ OV, Dvorakovskaia IV, Romanova LA, Ivanishchak BE, et al. (2014) . Vestn Khir Im I I Grek 173: 26-29. Sampson JA (1927) peritoneale endometriose als gevolg van menstruele verspreiding van endometriumweefsel in de peritoneale holte. Am J Verloskundige. Gynaecol 14: 422-469.
12. Adamyan LV, Kulakov VI, and Andreeva EN (2006). Endometriose. M., Medizina. .
13. Agarwal N. and Subramanian AA (2010) Endometriosis. Morfologie, klinische presentaties en moleculaire pathologie. J Lab Artsen 10: 1-9.
14. IablonskiÄ PK, Pichurov AA, OrzheshkovskiÄ OV, Petrun ‘ kin AM, Goncharuk IV (2014). Vestn Khir Im I I Grek 173: 89-95.
15. Terada Y, Chen F, Shoji T, Itoh H, Wada H, et al. (1999) a case of endobronchial endometriosis treated by subsegmentectomy. Borst 115: 1475-1478. 18. Koizumi T, Inagaki H, et al. (1999) succesvol gebruik van gonadotropin-releasing hormoon agonist in een patiënt met pulmonale endometriose. Ademhaling 66: 544-546. Golovin DI (1975) Atlas of human tumors. Leningrad, Medizina. .
16. Abu-Hijleh MF, Habbal OA, Moqattash ST (1995) The role of the diaphragm in lymfatische absorptie vanuit de peritoneale holte. J Anat 186: 453-467.