krijgen wat is het potentiële probleem bij patiënten die een behandeling ondergaan met metformine bevattende geneesmiddelen die i. v. jodiumhoudend contrast krijgen?

Er bestaat een risico op levensbedreigende lactaatacidose, genaamd “MALA” (met metformine geassocieerde lactaatacidose).Dit is zeldzaam, met een incidentie van 1-2/100.000 per jaar. Dit is goed voor 0,1-1% van alle patiënten opgenomen op de IC. De sterfte is hoog (30-50%). Tot voor kort is het om deze redenen dat alle patiënten na jodiumhoudende contrasttoediening metformine-bevattende producten disconteren. Het mechanisme wordt geacht te zijn toe te schrijven aan een combinatie van melkzuurvorming uit glucose in het splanchnische bed, intracellulaire verschuiving van aërobe naar anaërobe metabolisme, en remming van gluconeogenese uit lactaat(via remming van pyruvaatcarboxylase – het snelheidsbeperkende enzym in de vorming van glucose uit lactaat).

Mala mythbusting

gelukkig zijn de echte risicofactoren voor het ontwikkelen van MALA heroverwogen en opnieuw ontweken. Onderzoek heeft aangetoond dat bijna alle gevallen van MALA voorkomen bij patiënten methemodynamische instabiliteit (hypotensie) en een metabole aandoening gerelateerd aan de lever en/of nieren. Verder is er controverse over het causale verband tussen diabetes en MALA (d.w.z. MALA kan incidenteel zijn bij DM pateints). Dit heeft geleid tot een veel geschiktere en aantoonbare benadering van de behandeling van met metformine behandelde patiënten die jodiumcontrastonderzoeken ondergingen. De ACR heeft zijn aanbevelingen voor metformine herzien in de huidige en vorige edities van de ACR Contrast Manual (http://www.acr.org/quality-safety/resources/contrast-manual), versies 8 en 9 (zie hieronder).

wat betekent dit voor met metformine behandelde patiënten die een jodiumhoudend contrastonderzoek nodig hebben?

voor bijna alle patiënten in de poliklinische setting hoeven we metformine na jodiumhoudende contrasttoediening niet langer te weren. Dit is een significante verbetering van de patiëntenzorg, zowel vanuit een logistiek/kosten standpunt als vanuit het perspectief van het handhaven van een passende en consistente glucosecontrole. Risicofactoren die metformine aanzetten tot vervlieging zijn beperkt tot patiënten met nierdisfunctie (eGFR <45), bekende leverziekte, significant alcoholmisbruik of “acuut zieke patiënten” (zie hieronder). VOOR ALLE ANDERE PATIËNTEN IS HET NIET NODIG OM METFORMINE TE WEREN.

samenvatting van ons beleid inzake metformine:

metformine is een geneesmiddel dat wordt gebruikt voor de behandeling van niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus. De belangrijkste bijwerking van de behandeling met metformine is de mogelijkheid tot ontwikkeling van met metformine geassocieerde lactaatacidose. Deze aandoening is uiterst zeldzaam en lijkt alleen voor te komen wanneer een of meer contra-indicaties voor het medicijn over het hoofd worden gezien.

metformine beleid:

1. aan alle patiënten die intravasculaire jodiumhoudende contrasten krijgen, moet worden gevraagd of zij momenteel geneesmiddelen met metformine gebruiken. Patiënten die geneesmiddelen met metformine gebruiken, moeten worden gescreend om te bepalen of zij risicofactoren hebben voor het ontwikkelen van lactaatacidose.HET VOLGENDE risicofactoren VOOR lactaatacidose:
   a. Verminderde nierfunctie (voor onze doeleinden, eGFR <45)
   b. Lever dysfunctie (voor onze doeleinden, elke vorm van bekend lever-en vaatziekten)
   c. Alcohol misbruik (voor onze doeleinden, regelmatig gebruik van meer dan 3 eenheden per dag)
   d. Acuut zieke patiënten*
2. Patiënten met een van deze risicofactoren voor lactaatacidose moeten hun metformin-bevattende medicijnen ingehouden voor 48 uur na ontvangst van het contrast en vervolgens opnieuw gestart wanneer de nierfunctie is opnieuw geëvalueerd en vinden normaal te zijn.
3. patiënten zonder risicofactoren voor het ontwikkelen van lactaatacidose hoeven niet te stoppen met metformine bevattende geneesmiddelen en hoeven hun nierfunctie niet routinematig opnieuw te laten evalueren.*Het ACR-handboek vermeldt niet “acuut zieke patiënten”, maar stelt dat patiënten een risico lopen op lactaatacidose als zij een” verhoogd anaërobe metabolisme “hebben, d.w.z. patiënten met” hartfalen, myocardiale of perifere spier ischemie, sepsis of ernstige infectie.”Voor onze doeleinden en voor de eenvoud kunnen we iedereen die acuut ziek is, beschouwen als iemand die mogelijk in een staat van verhoogde anaërobe stofwisseling verkeert en daardoor risico loopt op lactaatacidose.