intrathecale toediening van Lioresal via een geïmplanteerd toedieningssysteem mag alleen worden uitgevoerd door artsen met de nodige kennis en ervaring. Specifieke instructies voor implantatie, programmering en/of navulling van de implanteerbare pomp worden gegeven door de pompfabrikanten en moeten strikt worden nageleefd.

Lioresal intrathecale 50 microgram / 1 ml is bedoeld voor toediening in enkelvoudige bolustestdoses (via spinale katheter of lumbaalpunctie) en, voor chronisch gebruik, in implanteerbare pompen die geschikt zijn voor continue toediening van Lioresal intrathecale 10 mg/20 ml en 10 mg/5 ml in de intrathecale ruimte (EU-gecertificeerde pompen). Het vaststellen van het optimale doseringsschema vereist dat elke patiënt een eerste screeningsfase met intrathecale bolus ondergaat, gevolgd door een zeer zorgvuldige individuele dosistitratie voorafgaand aan de onderhoudstherapie.

de ademhalingsfunctie moet worden gecontroleerd en er moeten geschikte reanimatiefaciliteiten beschikbaar zijn tijdens de start van de behandeling met intrathecaal Lioresal. Intrathecale toediening met behulp van een geïmplanteerd toedieningssysteem mag alleen worden uitgevoerd door artsen met de juiste kennis en ervaring. Specifieke instructies voor het gebruik van de implanteerbare pomp moeten worden verkregen van de pompfabrikanten. Er mogen alleen pompen worden gebruikt die zijn vervaardigd van materiaal waarvan bekend is dat het compatibel is met het product en die een in-line bacteriële retentiefilter bevatten.

Screeningsfase voor volwassenen

voorafgaand aan de start van een chronische infusie moet de respons van de patiënt op intrathecale bolusdoses toegediend via een katheter of lumbaalpunctie worden beoordeeld. Lage concentratie ampullen met 50 microgram baclofen in 1 ml zijn beschikbaar voor dit doel. Patiënten moeten vóór de screening infectievrij zijn, omdat de aanwezigheid van een systemische infectie een nauwkeurige beoordeling van de respons kan verhinderen.

de gebruikelijke initiële testdosis bij volwassenen is 25 of 50 microgram, stapsgewijs oplopend met stappen van 25 microgram met intervallen van niet minder dan 24 uur tot een respons van ongeveer 4 tot 8 uur wordt waargenomen. Elke dosis moet langzaam worden toegediend (gedurende ten minste één minuut). Om als een responder te worden beschouwd, moet de patiënt een significante afname van de spiertonus en/of frequentie en/of ernst van spierspasmen aantonen.

de variabiliteit in gevoeligheid voor intrathecale baclofen tussen patiënten wordt benadrukt. Tekenen van ernstige overdosering (coma) zijn waargenomen bij een VOLWASSENE na een enkelvoudige testdosis van 25 microgram. Het wordt aanbevolen de eerste testdosis toe te dienen met reanimatieapparatuur bij de hand.

patiënten die niet reageren op een testdosis van 100 microgram mogen geen verdere dosisverhogingen krijgen of mogen geen continue intrathecale infusie overwegen.

controle van de ademhalingsfunctie en de hartfunctie is essentieel tijdens deze fase, met name bij patiënten met cardiopulmonale aandoeningen en ademhalingsspierzwakte of bij patiënten die worden behandeld met benzodiazepine-achtige preparaten of opiaten, met een hoger risico op ademhalingsdepressie.

pediatrische populatie Screeningsfase

de initiële lumbaalpunctietestdosis voor patiënten van 4 tot <18 jaar dient 25-50 microgram / dag te zijn op basis van leeftijd en grootte van het kind. Patiënten die geen respons ervaren, kunnen elke 24 uur een dosisverhoging van 25 microgram/dag krijgen. De maximale screeningsdosis mag bij pediatrische patiënten niet hoger zijn dan 100 microgram/dag.

Dosistitratiefase

zodra de respons van de patiënt op intrathecaal Lioresal is vastgesteld, kan een intrathecale infusie worden gestart. Intrathecaal Lioresal wordt meestal toegediend met behulp van een infusiepomp die wordt geïmplanteerd in de borstwand of buikwandweefsels. Implantatie van pompen mag alleen worden uitgevoerd in ervaren centra om de risico ‘ s tijdens de perioperatieve fase te minimaliseren.

infectie kan het risico op chirurgische complicaties verhogen en pogingen om de dosis aan te passen bemoeilijken.

de initiële totale dagelijkse dosis geïnfundeerd wordt bepaald door de bolusdosis die een significante respons gaf in de initiële screeningsfase te verdubbelen en toe te dienen over een periode van 24 uur.

echter, als een langdurig effect (d.w.z. gedurende meer dan 12 uur) wordt waargenomen tijdens de screening de startdosis moet de onveranderde screeningsdosis zijn die gedurende 24 uur wordt afgegeven. Gedurende de eerste 24 uur mag geen dosisverhoging worden geprobeerd.

na de eerste periode van 24 uur dient de dosering langzaam te worden aangepast om het gewenste klinische effect te bereiken. Indien een programmeerbare pomp wordt gebruikt, mag de dosis slechts eenmaal per 24 uur worden verhoogd; voor niet-programmeerbare reservoirpompen met meerdere doses worden intervallen van 48 uur tussen dosisaanpassingen aanbevolen. In beide gevallen dienen de verhogingen als volgt te worden beperkt om een mogelijke overdosering te voorkomen:

als de dosis significant is verhoogd zonder duidelijk klinisch effect, dienen de pompfunctie en de doorgankelijkheid van de katheter te worden onderzocht.

Er is beperkte klinische ervaring met doses hoger dan 1000 microgram / dag.

Het is belangrijk dat patiënten tijdens de screening en onmiddellijk na de implantatie van de pomp nauwlettend worden gevolgd in een goed uitgeruste en bemande omgeving. Reanimatieapparatuur moet beschikbaar zijn voor onmiddellijk gebruik in geval van levensbedreigende bijwerkingen.

onderhoudstherapie bij volwassenen

het klinische doel is om de spiertonus zo normaal mogelijk te houden en de frequentie en ernst van spasmen te minimaliseren zonder ondraaglijke bijwerkingen te veroorzaken. De laagste dosis die een adequate respons geeft, moet worden gebruikt. Het behoud van enige spasticiteit is wenselijk om een gevoel van “verlamming” van de kant van de patiënt te voorkomen. Bovendien kunnen een zekere mate van spierspanning en incidentele spasmen de bloedsomloopfunctie ondersteunen en mogelijk de vorming van diepe veneuze trombose voorkomen.

bij patiënten met spasticiteit van spinale oorsprong varieerde de onderhoudsdosering voor langdurige continue infusies van intrathecale baclofen van 12 tot 2003 microgram/dag, waarbij de meeste patiënten adequaat werden onderhouden op 300 tot 800 microgram / dag.

bij patiënten met spasticiteit van cerebrale oorsprong bleek de onderhoudsdosering te variëren van 22 tot 1400 microgram/dag, met een gemiddelde dagelijkse dosering van 276 microgram per dag na 12 maanden en 307 microgram per dag na 24 maanden.

pediatrische populatie onderhoudstherapie

bij kinderen in de leeftijd van 4 tot<18 jaar met spasticiteit van cerebrale en spinale oorsprong, varieert de initiële onderhoudsdosering voor langdurige continue infusie van Lioresal intrathecaal van 25 tot 200 microgram/dag (mediane dosis: 100 microgram / dag). De totale dagelijkse dosis neigt te stijgen gedurende het eerste jaar van de behandeling, daarom moet de onderhoudsdosis worden aangepast op basis van de individuele klinische respons. Er is beperkte ervaring met doses hoger dan 1.000 microgram/dag.

de veiligheid en werkzaamheid van Lioresal intrathecaal voor de behandeling van ernstige spasticiteit van cerebrale of spinale oorsprong bij kinderen jonger dan 4 jaar zijn niet vastgesteld (zie ook rubriek 4.4).

Leveringsspecificaties

Lioresal intrathecale ampullen van 20 ml met 500 microgram/ml en 5 ml met 2 mg (2000 micrograms) / ml zijn bedoeld voor gebruik met infusiepompen. De te gebruiken concentratie hangt af van de dosisvereisten en de grootte van het pompreservoir. Het gebruik van de meer geconcentreerde oplossing voorkomt dat patiënten met hoge doseringsvereisten vaak opnieuw moeten worden gevuld.

toedieningsschema

intrathecaal Lioresal wordt meestal direct na het implantaat toegediend als continu-infusie. Nadat de patiënt is gestabiliseerd met betrekking tot de dagelijkse dosis en de functionele status, en op voorwaarde dat de pomp dit toelaat, kan een complexere wijze van toediening worden gestart om de spasticiteit op verschillende tijdstippen van de dag te optimaliseren. Patiënten bij wie ‘ s nachts spasmen zijn toegenomen, kunnen bijvoorbeeld een verhoging van de infusiesnelheid per uur met 20% nodig hebben. Veranderingen in de stroomsnelheid moeten zo worden geprogrammeerd dat ze twee uur voor het gewenste begin van het klinische effect beginnen.

De meeste patiënten hebben geleidelijke dosisverhogingen nodig om een optimale respons te behouden tijdens chronische behandeling als gevolg van verminderde respons of ziekteprogressie. Bij patiënten met spasticiteit van spinale oorsprong kan de dagelijkse dosis geleidelijk worden verhoogd met 10-30% om de symptomen adequaat onder controle te houden. Wanneer de spasticiteit van cerebrale oorsprong is, moet elke verhoging van de dosis worden beperkt tot 20% (bereik: 5-20%). In beide gevallen kan de dagelijkse dosis ook met 10-20% worden verlaagd als patiënten last hebben van bijwerkingen.

een plotselinge behoefte aan een aanzienlijke dosisverhoging wijst op een complicatie van de katheter (i.knik of losraken) of storing van de pomp.

om overmatige zwakte te voorkomen, dient de dosering intrathecaal Lioresal met voorzichtigheid te worden aangepast wanneer spasticiteit nodig is om de functie te behouden.

tijdens langdurige behandeling wordt ongeveer 5% van de patiënten ongevoelig voor toenemende doses als gevolg van tolerantie of het falen van de toediening van het geneesmiddel (zie rubriek 4.4 – Speciale waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik “stopzetting van de behandeling”). Deze “tolerantie” kan worden behandeld door de intrathecale lioresale dosis geleidelijk te verlagen gedurende een periode van 2 tot 4 weken en over te schakelen op alternatieve methoden voor spasticiteit (bijv. intrathecaal morfinesulfaatvrij, conserveermiddelvrij). Intrathecaal Lioresal dient te worden hervat bij de initiële continue infusiedosis. Voorzichtigheid is geboden bij het overschakelen van intrathecaal Lioresal op morfine en vice versa (zie rubriek 4.5).

stopzetting

behalve in noodgevallen die verband houden met overdosering, dient de behandeling met intrathecaal Lioresal altijd geleidelijk te worden gestaakt door de dosering geleidelijk te verlagen. Intrathecaal Lioresal dient niet plotseling te worden gestaakt (zie rubriek 4.4).

speciale populaties

nierinsufficiëntie

Er zijn geen studies uitgevoerd bij patiënten met nierinsufficiëntie die intrathecale Lioresale therapie kregen. Omdat baclofen voornamelijk onveranderd door de nieren wordt uitgescheiden (zie rubriek 5.2) het middel dient met speciale zorg en voorzichtigheid te worden gegeven bij patiënten met een verminderde nierfunctie (zie rubriek 4.4).

leverfunctiestoornis

Er zijn geen onderzoeken uitgevoerd bij patiënten met leverfunctiestoornis die intrathecale Lioresale therapie kregen. Er wordt geen dosisaanpassing aanbevolen aangezien de lever geen belangrijke rol speelt in het metabolisme van baclofen na intrathecale toediening van Lioresal. Daarom wordt niet verwacht dat een leverfunctiestoornis invloed heeft op de systemische blootstelling van het geneesmiddel (zie rubriek 5.2).

oudere patiënten

verschillende patiënten ouder dan 65 jaar zijn tijdens de klinische onderzoeken behandeld met intrathecale Lioresal zonder verhoogd risico in vergelijking met jongere patiënten. Problemen die specifiek zijn voor deze leeftijdsgroep worden niet verwacht omdat de doses individueel worden getitreerd.