atherosclerose, of wat gewoonlijk wordt aangeduid als “verharding van de slagaders,” verwijst naar een gegeneraliseerde verslechtering van de slagaders van het lichaam. Elk orgaan in het menselijk lichaam, zoals het hart, de nieren of de hersenen, heeft zijn eigen bloedtoevoer, die gevoelig is voor alle ziekten die de bloedvaten in het hele lichaam aantasten, evenals enkele unieke ziektekenmerken voor elk individueel arterieel systeem. Dit overzicht zal beperkt blijven tot een bespreking van atherosclerose die de slagaders in de hersenen aantast.

de behoefte van de hersenen aan zuurstof en voedingsstoffen, zoals bloedsuiker (glucose), is enorm en verbruikt tot 15% tot 20% van wat het hart aan het lichaam kan leveren. De hersenen, daarom, vereist een robuuste bloedtoevoer en is uitzonderlijk kwetsbaar voor elke onderbreking in de bloedstroom. De natuur heeft gezorgd voor een uniek systeem van bloedtoevoer naar de hersenen. Er zijn vier belangrijke slagaders, die allemaal zorgen voor bloedtoevoer naar hersenstructuren (twee halsslagaders en twee wervelsslagaders). Zodra deze bloedvaten de hersenen binnendringen, delen ze zich zodanig dat alle slagaders met elkaar verbonden zijn via een systeem genaamd de circle of Willis, vernoemd naar Sir Thomas Willis, een anatoom die in de 1600 ‘ s leefde, die voor het eerst deze unieke opstelling beschreef. Theoretisch, bloedtoevoer naar de hersenen kan worden gehandhaafd door dit systeem, zelfs als een of meer van de slagaders wordt afgesloten, op voorwaarde dat alle verbindingen worden ontwikkeld tussen de vaten en ten minste één vat is volledig open. In werkelijkheid wordt dit zelden bereikt.

een ander opvallend kenmerk van de bloedtoevoer naar de hersenen is de constante aard ondanks schommelingen in de systemische bloeddruk, een fenomeen dat autoregulatie wordt genoemd. Als uw bloeddruk daalt, verwijden de bloedvaten in de hersenen om een grotere bloedstroom mogelijk te maken. Als alternatief, als uw bloeddruk stijgt, vernauwen de bloedvaten in de hersenen om overmatige doorbloeding te voorkomen. Dit mechanisme functioneert om relatief constante cerebrale bloedstroom over een brede waaier van systemische bloeddruk te handhaven. Het is duidelijk dat het handhaven van een betrouwbare, constante bloedstroom naar de hersenen een cruciale vereiste is voor hersenfunctie en overleving.

het arteriële systeem in de hersenen is verdeeld in twee belangrijke arteriële netwerken, het voorste en achterste vasculaire systeem. Het voorste systeem, dat voortvloeit uit de interne halsslagaders, bestaat uit de voorste cerebrale slagader, die bloed levert aan het centrum van de hersenen, en de middelste cerebrale slagader, die het oppervlak van de hersenen en een groot deel van de diepere hersensubstantie levert. Het achterste vasculaire systeem komt voort uit de twee wervelslagaders, die fuseren zodra ze in de schedel om de basilaire slagader te vormen. Het vertebraal-basilaire arteriële systeem levert bloed aan de diepste hersenstructuren, dat wil zeggen, de hersenstam en cerebellum. De basilaire slagader verdeelt zich vervolgens in twee achterste cerebrale slagaders, die bloed leveren aan de achterkant van de hersenen, de occipitale kwabben, waar het zicht is gevestigd. Elk arterieel systeem levert daarom specifieke hersenstructuren, met specifieke neurologische symptomen die ontstaan wanneer een vat vernauwd wordt. Uw neuroloog gebruikt de symptomen en bevindingen waargenomen tijdens het uitvoeren van een neurologisch onderzoek om te bepalen welk bloedvat betrokken is. De beoordeling wordt verder verfijnd door neurodiagnostische beeldvorming met MRI-scanning van de hersenen, een MRA van de bloedvaten en een echografie van de halsslagader.

vernauwing van een intracraniale slagader:

wanneer een belangrijke intracraniale slagader (een slagader in de schedel) significant smal wordt, neemt het risico op bloedcirculatiefalen in een gebied van de hersenen en daaropvolgende beroerte toe, vooral als de vernauwing groter is dan 50%. Ofwel falen van de bloedstroom over het gebied van vernauwing, of losraken van stukken bloedstolsel die vervolgens stroomafwaarts blokkeren distale arteriële takken, zijn de belangrijkste mechanismen van beroerte in deze klinische omstandigheden. De symptomen die zich voordoen, hangen af van welke hersensystemen (spraak, visie, beweging, gevoel, enz.) worden beroofd van bloed.

vernauwing van de intracraniale arteriën als oorzaak van een beroerte wordt gevonden bij ongeveer 5% tot 10% van de patiënten met een beroerte. Recidiverende intracraniale beroerte wordt geschat op 7% tot 40% per jaar. De beste therapie voor de behandeling van dit probleem is echter enigszins controversieel, hoewel het wordt verduidelijkt met recente en lopende onderzoeksprojecten.

medische behandeling voor intracraniale atherosclerose

“Bloedverdunningstherapie”

Er bestaan twee opties voor “verdunnen van het bloed” (een verkeerde benaming omdat deze middelen de kans op stolling van het bloed verminderen; het bloed is net zo dik als vóór de behandeling), bloedplaatjesaggregatieremmers en anticoagulantia.

medicatie, zoals aspirine, clopidogrel (Plavix), of een combinatie van aspirine en dipyridamol (Aggrenox), zijn de huidige primaire keuzes van bloedplaatjesaggregatieremmers. Een eerste fase in de evolutie van een stolsel is aggregatie van bloedplaatjes, kleine bolvormige lichamen in het bloed die stolling in gang zetten. Bloedplaatjesaggregatieremmers werken door de beginfase van de bloedplaatjesaggregatie te verstoren, waardoor het stollingsproces aanzienlijk wordt verstoord. Anticoagulant medicatie is beperkt tot een enkel geneesmiddel, warfarine (Coumadin), voor poliklinische therapie. Warfarine werkt door de synthese van stollingseiwitten in de lever te verstoren door vitamine K tegen te gaan.

De relatieve risico ‘ s en voordelen van deze twee behandelingsbenaderingen werden beoordeeld in een relatief recent onderzoek (NEJM).:2005;352:1305 – 1316), met een bijbehorend hoofdartikel. Kortom, het onderzoek toonde aan dat het risico van een beroerte over een periode van 2 jaar voor symptomatische patiënten was 10% als de slagader was minder dan 70% vernauwd en bijna 20% als de slagader was meer dan 70% vernauwd. Behandeling met aspirine en warfarine gaf dezelfde bescherming voor beroerte, maar de warfarinegroep had een hoger bloedingspercentage. De studie was complex en de begeleidende redactie gaf verschillende waarschuwingen bij de interpretatie van de resultaten. Momenteel, aspirine is de drug van keuze, tenzij andere complicerende functies bestaan.controle van de bloeddruk

controle van de bloeddruk

controle van de bloeddruk is misschien wel de meest kritische factor bij de preventie en behandeling van intracraniale atherosclerose en stenose. Hypertensie versnelt de ontwikkeling van atherosclerose, wat leidt tot vernauwing van de slagaders, verlies van de normale bekleding van de slagaders en een verhoogde neiging tot vorming van een stolsel, waardoor het vat wordt afgesloten. Studies hebben aangetoond dat patiënten met een hoge-normale bloeddruk (130-139 systolisch en 85-89 diastolisch) tweemaal het risico hebben op een beroerte of een hartaanval in vergelijking met patiënten met een bloeddruk van 120/80. Controle van de bloeddruk is essentieel voor de juiste behandeling van intracraniale arteriële vernauwing.

Cholesterolmanagement

verhoogd cholesterol is een significante risicofactor voor de ontwikkeling van beroerte. Studies tonen aan dat voor elke ongeveer 40 mg verhoging van het totale cholesterolgehalte in het bloed boven normaal, er een 25% verhoogd risico op beroerte is. De aantallen variëren van studie tot studie, maar het verhoogde risico blijft in de meeste, maar niet alle studies. Behandeling met een cholesterolverlagend middel is daarom een essentieel element in de behandeling van intracraniale atherosclerose.

Diabetes

naar schatting kan bijna 40% van alle ischemische beroertes worden toegeschreven aan de effecten van diabetes, alleen of in combinatie met hypertensie. Het verhoogde risico weerspiegelt versnelde atherosclerose, evenals de verhoogde prevalentie van extra risicofactoren bij diabetespatiënten, d.w.z., centrale obesitas, verhoogde cholesterol en hypertensie. Nauwgezette behandeling van diabetes en bijbehorende risicofactoren zijn essentieel voor een goede behandeling van intracraniale arteriële vernauwing.

roken

rokers hebben een verhoogd risico op een beroerte, geschat op tweemaal het basisscenario, waarbij rokers jonger dan 55 jaar een risico hebben dat bijna 3 keer hoger is dan niet-rokers. Als je rookt, verhoog je het risico op een beroerte aanzienlijk. Eén simpele suggestie: STOP.

dieet en gewichtsbeheersing

diëten met een hoog gehalte aan groenten en fruit worden geassocieerd met een lager risico op beroerte. Deze relatie is vooral opmerkelijk voor groene bladgroenten, kruisbloemige groenten (d.w.z., broccoli, bloemkool, enz.) en citrusvruchten. Er is een 6% vermindering van het risico op een beroerte met elke portie groenten en fruit per dag.

gewichtsbeheersing en vermindering van obesitas verminderen ook het risico op een beroerte. Het verhoogde risico varieerde van 75% tot 150% voor verschillende graden van obesitas. Abdominale obesitas (gedefinieerd door een tailleomtrek groter dan 34 centimeter bij een vrouw en 40 centimeter bij een man) toonde een verhoogd risico op beroerte bij mannen, maar niet bij vrouwen. De body mass index (BMI), een maat die rekening houdt met niet alleen uw gewicht, maar ook de lengte (gewicht in kg/lengte, in vierkante meters, voor degenen die van formules houden) toonde een verhoogd risico op beroerte bij vrouwen met BMI-waarden groter dan 27.

fysieke activiteit van matige tot hoge niveaus kan ook beschermen tegen beroerte voor alle leeftijden, rassen en geslacht. Aangezien de slagader zich in de schedel bevindt, zijn de chirurgische opties beperkt.

chirurgische behandeling voor intracraniale atherosclerose

EC-IC bypassoperatie: Een type bypass operatie genaamd EC–IC bypass (extracranial-intracranial bypass surgery) werd enkele jaren geleden (1985) bestudeerd. De procedure houdt in het verbinden van een slagader in de hoofdhuid aan een slagader in de hersenen. Kortom, een redelijke grootte slagader van de hoofdhuid is verbonden door een gat in de schedel aan een geschikt vat op het oppervlak van de hersenen. Dit werd over het algemeen aangeboden wanneer de interne halsslagader in de nek of de intracraniale midden cerebrale slagader was afgesloten. In een grote studie kon echter geen verschil worden aangetoond tussen patiënten die werden geopereerd en patiënten die medisch werden behandeld. De procedure wordt op dit moment slechts zelden uitgevoerd.

angioplastiek en stenting: cerebrale angioplastiek en stenting zijn procedures die voortkwamen uit het succes bij de behandeling van smalle slagaders in het hart die hartaanvallen veroorzaakten. De vooruitgang bij de ontwikkeling van soortgelijke procedures voor smalle slagaders in de hersenen is gestage met nieuwe procedures, technologische vooruitgang, verbeterde stents en betere beeldvormingstechnieken nu beschikbaar.

De procedure houdt in dat een katheter door een slagader in de lies (femorale slagader) naar de halsslagaders in de nek wordt geleid. De katheter wordt dan zorgvuldig gevorderd in het hoofd naar het gebied van vernauwing van de intracraniale slagader. Een ballonachtige uitbreiding van de katheter zal het gebied van vernauwing verbreden gevolgd door plaatsing van een stent, die een stijve steiger biedt om de doorgankelijkheid van het schip te behouden.

een succesvolle angioplastiek en plaatsing van een stent maakt een betere bloedtoevoer naar de hersenen mogelijk, voorkomt de activering van bloedplaatjes in het gebied van stenose, zorgt voor hergroei van de normale bekleding langs de vaatwand en voorkomt plaquescheuring en occlusie van het vat. Angioplastiek en stenting worden aangeboden aan patiënten die niet reageren op medische behandeling, hebben meer dan 50% stenose van een intracraniale slagader en hebben een gunstige anatomische regeling van de cerebrale vasculatuur (d.w.z., geen ongewone aangeboren variatie). Er zijn verschillende omstandigheden waarin angioplastiek / stenting niet kan worden aangeboden, waaronder chronische volledige occlusie van het bloedvat, ernstige neurologische stoornissen van een distale beroerte tot de laesie, een ernstige beroerte in de voorafgaande 6 weken of een contra-indicatie voor twee plaatjesaggregatieremmers (meestal aspirine en clopidogrel) na de procedure.

verschillende studies zijn gepubliceerd met betrekking tot de resultaten van intracraniale stenting. Zonder elk individueel onderzoek te vermelden, werden de stents over het algemeen succesvol geplaatst bij de meeste patiënten met een risico op een beroerte in verband met de procedure van ongeveer 7% tot 10%. Helaas trad re-stenose op bij een groot aantal patiënten (meldingen variëren van 7% tot 40%). Het is duidelijk dat verder onderzoek en ontwikkeling nodig zullen zijn om deze therapeutische modaliteit te perfectioneren.

samengevat is intracraniale arteriële vernauwing een belangrijke oorzaak van beroerte. Er zijn vele behandelingsopties te beheren en te voorkomen beroerte in deze instelling met nieuwere technieken worden ontwikkeld. Nauwgezette behandeling van risicofactoren blijft echter de meest effectieve maatregel om een beroerte door welke oorzaak dan ook, waaronder intracraniale stenose, te voorkomen.

voor meer informatie over beroerte en beroerte ondersteunende diensten, klik op de volgende links:

• Minnesota Stroke Association
• American Stroke Association
• Caring.com (informatie over zorg voor ouderen, zorgverleners en medische Alarmsystemen)