weet u zeker dat uw patiënt een infectie met het Epstein-Barr-virus heeft? Wat zijn de typische bevindingen voor deze ziekte?infectieuze mononucleosis (IM) bestaat gewoonlijk uit een klassieke triade van koorts, keelpijn/faryngitis en lymfadenopathie (vaak bilaterale cervicale). Andere vaak voorkomende tekenen en symptomen zijn vermoeidheid, hepatosplenomegalie, geelzucht, huiduitslag, hoofdpijn en malaise. De monospot (heterofiele) test levert meestal positieve resultaten op, vooral bij adolescenten en jongvolwassenen.

immunogecompromitteerde kinderen

afgezien van de complicaties die kunnen optreden bij normale kinderen (zie hieronder), zijn er patiënten met bekende of vermoede immunodeficiënties die een ernstigere vorm van ziekte ervaren, meestal na primaire infectie met het Epstein-Barr-virus (EBV). De belangrijkste bekende immuundeficiënties die worden vastgesteld bij patiënten die deze ernstigere vormen van EBV-infectie gaan vertonen, zijn transplantatieontvangers, patiënten met HIV-infectie (hoewel deze bij moderne antiretrovirale combinatietherapie nu gelukkig vrij zeldzaam zijn) en patiënten met bekende genetische aandoeningen (bijv. X-gebonden lymfoproliferatieve ziekte of perforinedeficiëntie).

de betrokken pathofysiologie houdt meestal verband met een onvermogen om de primaire EBV-infectie te beperken, een overexuberante immunologische respons op het virus of een defecte apoptose. Manifestaties van EBV-infectie bij deze patiënten omvatten fatale IM, lymfoom, pneumonitis, hemofagocytisch syndroom en botmarowinsufficiëntie.

welke andere ziekte/aandoening deelt sommige van deze symptomen?

EBV veroorzaakt bijna alle gevallen van heterofiele antilichaampositieve IM en ongeveer de helft van alle gevallen van heterofiele antilichaamnegatieve IM. Andere oorzaken van heterophile antilichaam–negatieve mononucleosis syndromen omvatten cytomegalovirus, toxoplasmose, HIV (in aanwezigheid van risicofactoren) , hepatitis A en B, adenovirus, menselijke herpesvirussen 6, 7, en 8, en rubella.

wat veroorzaakte de ontwikkeling van deze ziekte op dit moment?

mononucleose ontwikkelt zich gewoonlijk bij adolescenten en jongvolwassenen die aan een primaire EBV-infectie zijn ontsnapt toen ze jonger waren. Het komt dus vooral voor bij personen die tot hogere sociaaleconomische groepen in ontwikkelde landen behoren.

welke laboratoriumonderzoeken moet u opvragen om de diagnose te helpen bevestigen? Hoe moet u de resultaten interpreteren?

het volledige bloedbeeld zal vaak meer dan 10% atypische lymfocyten laten zien bij oudere adolescenten en volwassenen. De heterofiele antilichaamtest (monospot) is de gemeenschappelijkste test die wordt gebruikt om IM te diagnosticeren. In de juiste klinische setting, is het zeer specifiek (90% -98% in de meeste studies) en vrij gevoelig (ongeveer 90%). Het is minder gevoelig bij jongere kinderen.

in twijfelgevallen kunnen specifieke EBV-serologische tests worden uitgevoerd; primaire EBV-infectie wordt gewoonlijk gediagnosticeerd met alleen een positieve IgM virale capside-antilichaamtiter of een positieve IgG virale capside-antilichaamtiter in aanwezigheid van een negatief resultaat bij het testen van herstellende antilichamen (Epstein-Barr nucleair antigeen ). Het testen van de polymerasekettingreactie (PCR) van bloed is niet aangewezen voor het gebruikelijke geval van mononucleosis in een anders gezonde gastheer.

zou beeldvormingsonderzoek nuttig zijn? Zo ja, welke?

geen beeldvormend onderzoek is nuttig.

als u kunt bevestigen dat de patiënt een Epstein-Barr-infectie heeft, welke behandeling moet dan worden gestart?

I. M.is een zelfbeperkte ziekte en daarom is de behandeling meestal ondersteunend. Bedrust, paracetamol en zoutoplossing gorgelen worden meestal acuut voorgeschreven voor de vermoeidheid, koorts en keelpijn. In ernstige gevallen kan een opioïd nodig zijn. Tot 20% -30% van adolescenten en jongvolwassenen die zorg voor IM Zoeken worden voorgeschreven steroïden, hoewel een recente Cochrane review concludeerde dat er onvoldoende bewijs was om hun gebruik aan te bevelen. Steroïden kunnen echter nuttig zijn voor de behandeling van ernstige complicaties van IM zoals luchtwegobstructie of trombocytopenische purpura.

antivirale middelen, die slechts in beperkte mate werkzaam zijn tegen EBV (acyclovir, valacyclovir, gancyclovir en valganciclovir), zijn in de meeste gevallen van IM niet klinisch voordelig; in gevallen van ernstige complicaties (bijv., encefalitis in een anders normale gastheer) of in een immunogecompromitteerde gastheer, worden deze drugs vaak gebruikt gebaseerd op anekdotische gegevens.

welke bijwerkingen zijn verbonden aan elke behandelingsoptie?

Er zijn meldingen van neurologische complicaties en secundaire bacteriële infecties na het gebruik van steroïden voor de behandeling van IM in de anders normale gastheer. Gancyclovir en valganciclovir kunnen nefrotoxisch zijn.

als antibiotica (meestal amoxacilline) worden gebruikt om faryngitis te behandelen, meestal omdat het wordt verward met streptokokken faryngitis Groep A, zal zich bij maximaal 50% van de patiënten huiduitslag (meestal maculopapulair) ontwikkelen.

Wat zijn de mogelijke uitkomsten van Epstein-Barr virusinfectie?

de prognose van IM is meestal uitstekend. Neurologische complicaties (bijv. asceptische meningitis, encefalitis, syndroom van Guillain-Barre, neuritis optica, hersenzenuwverlamming, myelitis transversa of acute cerebellaire ataxie) kan optreden bij 1% -5% van de patiënten, hetzij geïsoleerd, hetzij als onderdeel van het klinische syndroom van IM. Hematologische complicaties, die meestal mild zijn, kunnen voorkomen in maximaal 25% van de patiënten en meestal omvatten trombocytopenische purpura of hemolytische anemie.

Myocarditis, genitale ulcera en andere complicaties zijn gemeld. Luchtweg compromis van massale lymfadenopathie is zeldzaam. Dood na IM is uiterst zeldzaam. Van 1932-1970 waren slechts 20 goed gedocumenteerde sterfgevallen toe te schrijven aan IM, en hun oorzaken, in afnemende volgorde van frequentie, waren neurologische, secundaire infecties, miltruptuur, leverfalen en myocarditis.

Wat veroorzaakt deze ziekte en hoe vaak komt deze voor?

de epidemiologie van primaire EBV-infectie moet worden onderscheiden van die van IM, de meest voorkomende symptomatische manifestatie. In ontwikkelingslanden en in lagere sociaaleconomische groepen van geïndustrialiseerde landen loopt tot 90% van de kinderen EBV-infectie op als ze 8 jaar oud zijn. In hogere sociaaleconomische groepen daarentegen is 30% -75% van de adolescenten EBV seronegatief.

jonge kinderen die een primaire EBV-infectie krijgen, doen dit meestal asymptomatisch, of met slechts lichte, niet-specifieke symptomen. Daarentegen loopt 1% -5% van de vatbare adolescenten en volwassenen jaarlijks EBV-infectie op en manifesteert ongeveer de helft symptomatische IM. De jaarlijkse incidentie van IM in de Verenigde Staten is ongeveer 500/100.000 individuen; de getroffen piektijden zijn 15-24 jaar oud.

EBV wordt uitgescheiden in orofaryngeale secreties tijdens acute infectie en daarna met tussenpozen; deze afscheidingen zijn de belangrijkste bron van infectieus virus. Infectie wordt meestal overgedragen door nauw persoonlijk contact, zoals ouders kussen hun kinderen of peuters delen speelgoed. EBV kan ook seksueel worden gecontracteerd. Infectie is slechts bescheiden overdraagbaar en secundaire aanvallen zijn laag. Zelden is overdracht van EBV via bloedtransfusie gedocumenteerd.

hoe veroorzaken deze pathogenen/genen / blootstellingen de ziekte?

Er wordt aangenomen dat het robuustere immuunsysteem van de adolescent of jongvolwassene noodzakelijk is om primaire EBV-infectie te manifesteren als acute I.m.

welke complicaties kunt u verwachten van de ziekte of de behandeling van de ziekte?

miltruptuur: matige vergroting van de milt treedt op bij ongeveer 20% van de patiënten met IM tussen de tweede en derde weken van de ziekte en is gewoonlijk asymptomatisch. Zodra splenomegalie wordt gedetecteerd, moet herhaald onderzoek van de milt worden vermeden vanwege de zeldzame mogelijkheid van precipiterende miltruptuur, wat kan leiden tot bloeding, shock of dood. Spontane, atraumatische miltruptuur treedt op in maximaal 1/500-1/1600 gevallen van IM. De meeste gevallen van miltruptuur treden op binnen 3 weken na de diagnose IM, hoewel het kan optreden zolang 7 weken na.

leverziekte: matig verhoogde levertransaminasen worden gevonden bij meer dan 65% van de patiënten met IM, hepatomegalie is aanwezig bij 10% -35% en hyperbilirubinemie bij maximaal 25%, maar geelzucht ontwikkelt zich bij minder dan 5% van de patiënten en is meestal mild; directe hyperbilirubinemie is typisch. Hepatitis kan gepaard gaan met anorexia, misselijkheid en braken.

uitslag: De incidentie van dermatitis in IM varieert van 3% -19%, en de uitslag is meestal gelegen op de romp en armen; zelden, palmaire dermatitis optreedt. De uitslag verschijnt tijdens de eerste paar dagen van de ziekte, duurt 1-6 dagen, en kan erythemateus, maculaire, papulaire, of morbilliform; soms urticarieel of scarlatiniform; en zelden, petechiale, vesiculaire, navelstreng, of hemorragische. Bij ongeveer de helft van de patiënten die bepaalde antibiotica krijgen zal zich ook huiduitslag ontwikkelen (zie hierboven).

pulmonale manifestaties: Paroxysmale hoest en radiografische bevindingen van fragmentarische alveolaire en interstitiële pneumonie ontwikkelen zich bij een klein percentage van de patiënten. Pleurale effusie (en ascites) kan ook optreden.

hematologische manifestaties: tijdens de eerste week van de ziekte kunnen leukopenie of leukocytose zo prominent aanwezig zijn dat leukemie vermoed wordt. Zeldzame hematologische complicaties omvatten aplastische anemie, agranulocytose, agammaglobulinemie, hemolytisch uremisch syndroom en verspreide intravasale stolling.

diverse manifestaties: unilaterale of bilaterale orchitis kan worden waargenomen. Niercomplicaties omvatten interstitiële nefritis, acuut nierfalen en glomerulonefritis. Er zijn zowel elektrocardiografische afwijkingen als pericarditis en myocarditis gemeld. Endocrinopathieën omvatten thyroïditis en polyglandulair syndroom. Artritis, pancreatitis, proctitis, oculaire betrokkenheid, genitale ulceraties, necrotiserende epiglottitis, cholecystitis, extrahepatische galobstructie en hydrops van de galblaas zijn ook gemeld.

zijn er aanvullende laboratoriumstudies beschikbaar; zelfs sommige die niet algemeen beschikbaar zijn?

replicerende EBV kan worden gedetecteerd door het vermogen van het virus om gekweekte lymfocyten van een EBV-seronegatief individu te vereeuwigen. Deze EBV-naïeve cellen (meestal navelstreng bloed lymfocyten) worden blootgesteld aan speeksel, perifeer bloed, of lymfeklieren van een geïnfecteerd individu, en als ze vereeuwigd worden, ondergaan lymfoblastoïde transformatie, die wordt gescoord door lichtmicroscopie. Deze immortalisatietest is tijdrovend (6-8 weken), en vereist gespecialiseerde weefselkweekfaciliteiten.

virale antigenen die representatief zijn voor de latente levenscyclus van EBV (bijv., EBNA) kan worden gevonden in besmet Weefsel. Deze antigenen worden gewoonlijk microscopisch ontdekt door immunofluorescentie of immunoperoxidase het bevlekken, of door Westelijke vlek of immunoblotting van proteã nen.

de meest specifieke methode voor het aantonen van EBV in pathologisch materiaal is nucleïnezuurhybridisatie. Twee technieken worden momenteel gebruikt: (1) in situ hybridisatie, die de cellen identificeert die EBV nucleic zuur bevatten en (2) PCR, die een segment van DNA versterkt. PCR is over het algemeen gevoeliger dan vereeuwigingsproeven.

in veel gevallen van acute infectie kan EBV-DNA worden gedetecteerd in bloed door middel van PCR. EBV DNA ladingen in het bloed correleren met de ernst van de ziekte; mediane hoeveelheden EBV DNA in het bloed tijdens acute IM zijn 103-104 genoom kopieën/mL. De kruising In situ is een specifieke en gevoelige techniek voor het ontdekken van EBV-besmette cellen in pathologic specimens; vaak kunnen het aantal en het type van besmette cellen ook worden bepaald.

Hoe kan infectie met het Epstein-Barr-virus worden voorkomen?

Er is geen vaccin of geneesmiddel beschikbaar dat infectie met EBV betrouwbaar kan voorkomen. In bepaalde zeldzame situaties kan het wenselijk zijn om EBV-infectie in een gecompromitteerde gastheer te voorkomen, in welk geval maandelijkse infusies van intraveneuze immunoglobuline kunnen worden overwogen.

omdat het virus alomtegenwoordig is, zijn er geen gedragsmethoden die kunnen worden gebruikt om infectie te voorkomen.