klik voor grote versie

Tabel 1. Kritieke zorgcodering voor de hospitalist5, 10

lopen uw critical-care-claims het risico van weigering of terugbetaling bij herziening? Verschillende betalers hebben een verhoogd potentieel voor discrepanties in de rapportage van kritieke zorg vastgesteld, wat heeft geresulteerd in gerichte evaluaties van de vooruitbetaling van deze code.1 Sommige betalers hebben geïmplementeerd 100% beoordeling wanneer kritieke zorg wordt gemeld in andere instellingen dan intramurale ziekenhuizen, poliklinische ziekenhuizen, of spoedeisende hulp afdelingen.2 Zorg ervoor dat de documentatie voldoet aan de basisprincipes van de richtlijnen voor kritische zorg.

Defining Critical Disease/blessure

CPT and the Centers for Medicare& Medicaid Services (CMS) definiëren “kritieke ziekte of verwonding” als een aandoening die acuut een of meer vitale orgaansystemen zodanig aantast dat er een grote kans is op dreigende of levensbedreigende verslechtering van de toestand van de patiënt (bv. falen van het centrale zenuwstelsel; falen van de bloedsomloop; shock; nier -, lever -, metabolisch en / of respiratoir falen).3 De tijd van de zorgverlener moet uitsluitend gericht zijn op de ernstig zieke patiënt. Zeer complexe besluitvorming en interventies van hoge intensiteit zijn nodig om de onvermijdelijke daling van de patiënt te voorkomen indien onbehandeld. Er kan worden betaald voor kritieke zorgdiensten die op elke redelijke locatie worden verleend, zolang de verleende zorg voldoet aan de definitie van kritieke zorg. Kritieke zorgdiensten kunnen niet worden gemeld voor een patiënt die niet ernstig ziek is, maar zich toevallig in een kritieke zorgeenheid bevindt, of wanneer een bepaalde arts slechts één van de aandoeningen van de patiënt behandelt die niet als de kritieke ziekte wordt beschouwd.4

voorbeelden van patiënten die mogelijk niet voldoen aan Medicare criteria voor medische noodzaak, die niet voldoen aan criteria voor kritieke zorg, of die geen ziekte of letsel in kritieke zorg hebben en daarom niet in aanmerking komen voor betaling voor kritieke zorg:

• patiënten die zijn opgenomen in een afdeling kritieke zorg omdat er geen andere Ziekenhuisbedden beschikbaar waren;
• patiënten opgenomen in een afdeling kritische zorg voor nauwlettende observatie en/of frequente controle van de vitale functies (bijv. geneesmiddeltoxiciteit of overdosering);
• patiënten opgenomen in een afdeling kritische zorg omdat ziekenhuisregels vereisen dat bepaalde behandelingen (bijv. insuline-infusies) worden toegediend in de afdeling kritische zorg; en
• zorg voor alleen een chronische ziekte bij afwezigheid van de zorg voor een kritieke ziekte (bijv. dagelijkse behandeling van een patiënt met chronische beademingsapparatuur; behandeling van of zorg in verband met dialyse voor een ESRD).

deze omstandigheden zouden het gebruik vereisen van volgende ziekenhuiszorgcodes (99231-99233), initiële ziekenhuiszorgcodes (99221-99223) of ziekenhuisraadplegingscodes (99251-99255) indien van toepassing.3,5

omdat kritieke zorgtijd een cumulatieve dienst is, houden aanbieders hun totale tijd gedurende één enkele kalenderdag bij. Voor elke datum en ontmoeting MOETEN in de voortgangsnota ‘ s van de arts de totale tijd worden vastgelegd dat kritieke zorgdiensten werden verleend (bv. 45 minuten).4 sommige betalers leggen de notatie van “start-en-stop Tijd” per ontmoeting (bijvoorbeeld 10 tot 10:45 A.M.).

Code dit geval

beschouw het volgende scenario: een ziekenhuisarts laat een 75-jarige patiënt met acuut respiratoir falen toe op de intensive care. Hij zit 45 minuten in kritieke zorg. De familie van de patiënt komt kort daarna om de toestand van de patiënt te bespreken met een tweede hospitalist. De discussie duurt nog eens 20 minuten en de beslissing over de DNR-status van de patiënt wordt genomen.

familiebijeenkomsten moeten plaatsvinden aan het bed of op de afdeling/verdieping van de patiënt. De patiënt moet deelnemen, tenzij hij of zij medisch niet in staat of klinisch incompetent is om deel te nemen. Een notatie in de grafiek moet aangeven dat de patiënt niet kan deelnemen en de reden. Vergadertijd kan alleen inhouden het verkrijgen van een medische anamnese en/of het bespreken van behandelingsopties of de beperkingen van de behandeling. Het gesprek moet rechtstreeks betrekking hebben op de behandeling van de patiënt.5,6 bijeenkomsten die plaatsvinden voor gezinsverzorging (90846, 90847, 90849) zijn niet inbegrepen in kritieke zorgtijd en kunnen niet afzonderlijk worden gefactureerd.

Tel geen tijd in verband met periodieke conditieupdates van de familie of het beantwoorden van vragen over de toestand van de patiënt die geen verband houden met de besluitvorming.

familiegesprekken kunnen plaatsvinden via de telefoon, zolang de arts belt vanaf de afdeling/verdieping van de patiënt en het gesprek hetzelfde criterium omvat dat is vastgesteld voor persoonlijke familiebijeenkomsten.6

ernstig zieke patiënten hebben vaak de zorg van meerdere zorgverleners nodig.3 betalers implementeren code logica in hun systemen die terugbetaling mogelijk maken voor 99291 eenmaal per dag wanneer gemeld door artsen van dezelfde groep en specialiteit.8 artsen van verschillende specialismen kunnen afzonderlijk kritieke zorguren rapporteren. De documentatie moet aantonen dat de zorg niet overlapt met andere specialisten en niet dezelfde periode overlapt als andere artsen die kritieke zorgdiensten melden.

artsen met dezelfde specialiteit (twee hospitalisten uit dezelfde groepspraktijk) betalen en worden als één arts betaald. De eerste kritieke zorg uur (99291) moet worden voldaan door een enkele arts. Medisch noodzakelijke kritische-zorg tijd na het eerste uur (99292) kan individueel worden voldaan door dezelfde arts of collectief met een andere arts uit dezelfde groep. Cumulatieve arts-tijd moet worden gerapporteerd onder één provider nummer op een enkele factuur om te voorkomen dat weigeringen van facturering 99292 onafhankelijk (zie “kritische zorgdiensten: Tijdherinneringen,”).

wanneer een arts en een nurse practitioner (NP) een patiënt op dezelfde kalenderdag zien, wordt de melding van kritieke zorg anders behandeld. Een enkele eenheid van kritieke zorgtijd kan niet worden verdeeld of gedeeld tussen een arts en een gekwalificeerde NP. Eén persoon moet voldoen aan de volledige tijdseis van de gerapporteerde Dienstcode.

meer in het bijzonder moet de hospitalist individueel voldoen aan de criteria voor het eerste uur kritieke zorg voordat hij 99291 rapporteert, en moet de NP individueel voldoen aan de criteria voor een extra 30 minuten kritieke zorg voordat hij 99292 rapporteert. Hetzelfde geldt als de NP het eerste uur gaf, terwijl de hospitalist de extra kritieke zorgtijd gaf.

betalers die NPs erkennen als onafhankelijke factureraars (bijvoorbeeld Medicare en Aetna) hebben een “gesplitste” factuur nodig: een factuur voor 99291 bij de hospitalist NPI en een factuur voor 99292 bij de NP ‘ s NPI.9 Dit garandeert de nauwkeurigheid van het vergoedingspercentage, aangezien de arts 100% van het toegestane tarief ontvangt, terwijl de NP 85% ontvangt. Als de 99292 factuur wordt geweigerd als gevolg van het systeem van de payor bewerkingen niet toestaan afzonderlijke facturering van add-on codes, beroep met documentatie van zowel de hospitalist en NP om de omstandigheden te identificeren en de betaling terug te vorderen.

1. Cahaba Government Benefit Administrators LLC. Wijdverbreide vooruitbetaling gerichte herziening kennisgeving-CPT 99291. Cahaba Government Benefit Administrators LLC website. Beschikbaar op: http://www.cahabagba.com/news/widespread-prepayment-targeted-review-notification-part-b/. Geraadpleegd Op 4 Mei 2013.
2. First Coast Service Options Inc. Vooruitbetaling wijziging evaluatie en beheer (E/M) code 99291. First Coast Service Options Inc. site. Beschikbaar op: http://medicare.fcso.com/Medical_documentation/249650.asp. Geraadpleegd Op 5 Mei 2013.
3. Centra voor Medicare en Medicaid diensten. Medicare Claims Processing Manual: hoofdstuk 12, sectie 30.6.12 A. Centers for Medicare and Medicaid Services website. Beschikbaar op: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Geraadpleegd Op 5 Mei 2013.
4. Centra voor Medicare en Medicaid diensten. Medicare Claims Processing Manual: Chapter 12, Section 30.6.12 B. beschikbaar op: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Geraadpleegd Op 5 Mei 2013.
5. Centra voor Medicare en Medicaid diensten. Medicare Claims Processing Manual: hoofdstuk 12, sectie 30.6.12 E. Centers for Medicare and Medicaid Services website. Beschikbaar onder http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Geraadpleegd Op 6 Mei 2013.
6. Abraham M, Ahlman J, Boudreau A, Connelly J, Levreau-Davis L. Current Procedural Terminology 2013 Professional Edition. Chicago: American Medical Association Press; 2012.
7. Novitas Solutions Inc. Evaluatie & management: service-specific coding instructions. Novitas Solutions Inc. site. Beschikbaar op: http://www.novitas-solutions.com/em/coding.html. Geraadpleegd Op 7 Mei 2013.
8. United Healthcare. Dezelfde dag hetzelfde servicebeleid-bewerkingen toevoegen. Website van United Healthcare. Beschikbaar op: http://www.unitedhealthcareonline.com/ccmcontent/ ProviderII/UHC/en-US/Assets/ProviderStaticFiles/ProviderStaticFilesPdf/News / Network_Bulletin_November _2012_Volume_52.pdf. Geraadpleegd Op 7 Mei 2013.
9. Centra voor Medicare en Medicaid diensten. Medicare Claims Processing Manual: hoofdstuk 12, sectie 30.6.12 I. Centra voor Medicare en Medicaid Diensten website. Beschikbaar op: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Geraadpleegd Op 10 Mei 2013.
10. Centra voor Medicare en Medicaid diensten. Medicare Claims Processing Manual: hoofdstuk 12, sectie 30.6.12 G. Centers for Medicare and Medicaid Services website. Beschikbaar op: http://www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Geraadpleegd Op 4 Mei 2013.