Hoe sluit je een PFO met ICE Guidance
Patent foramen ovale (PFO) is betrokken bij de oorzaak van cryptogene beroerte, platypneu-orthodeoxie syndroom, decompressieziekte en migraine.1,2 de rol van PFO sluiting bij patiënten met cryptogene beroerte is vastgesteld in verschillende gerandomiseerde studies.1 daarnaast is er een toenemende hoeveelheid literatuur die het mogelijke nut van PFO-sluiting ondersteunt bij patiënten met platypneu-orthodeoxie syndroom, voor primaire preventie bij patiënten die een hoog risico operatie ondergaan, of bij patiënten met veneuze trombo-embolie.1,3-5 vandaar, is er een groeiende belangstelling in het stroomlijnen en de goedkeuring van minimaal invasieve technieken voor PFO sluiting.
intracardiale echocardiografie (ICE) biedt een ideaal platform dat veilige en effectieve minimaal invasieve PFO-sluiting mogelijk maakt. Ondanks dat, ondergaat een niet verstaanbaar deel van de patiënten nog steeds PFO sluiting onder algemene anesthesie met transesophageal echocardiography (TEE) begeleiding.6 onbekendheid met ijsbeelden en bezorgdheid over de extra kosten van de IJSKATHETER kunnen de belangrijkste redenen zijn voor deze aanhoudende trend. In dit artikel willen we een vereenvoudigde stapsgewijze aanpak van PFO-sluiting met ICE-begeleiding bieden.
sterktes en beperkingen van Ice IMAGING
het gebruik van ICE als leidraad voor PFO-sluiting heeft een aantal voordelen. Ten eerste, de nabijheid van de IJSKATHETER tot het interatriale septum zorgt voor een uitstekende beeldvorming van de PFO en de aangrenzende structuren. Ten tweede elimineert ICE de behoefte aan algemene anesthesie en slokdarmintubatie met de tee-sonde, die het risico van de bijbehorende bijwerkingen beperkt en de proceduretijd aanzienlijk vermindert.7 omdat veel patiënten met een PFO jong zijn, is het verminderen van de blootstelling aan straling een belangrijk voordeel van ICE. Ten derde biedt ICE de unieke mogelijkheid om de PFO-sluitingsprocedure af te ronden met één operator, vergeleken met twee tot drie operatoren met TEE-geleiding. Ten vierde vergemakkelijkt ICE een betere fysiologische beoordeling van de PFO omdat het adequate provocatieve manoeuvres mogelijk maakt (bijvoorbeeld Valsalva) tijdens microbubble echocardiografie.
het gebruik van ICE heeft echter een aantal beperkingen. Een belangrijk probleem met ICE is de incrementele kosten van de IJSKATHETER, die varieert tussen $1800 en $2400 voor single-use katheters en tussen $600 en $900 voor opgewerkte IJSKATHETERS. Echter, de eliminatie van de kosten in verband met algemene anesthesie en professionele vergoedingen van de extra operators (anesthesist en imaging cardioloog) meestal compenseert de extra kosten van de IJSKATHETER. In een grote landelijke studie, was er geen verschil in de totale kosten van ICE versus TEE-geleide interatriale communicatie sluiting.6 andere beperkingen van ICE zijn onder meer de beperkte beeldvorming in het verre veld (hoewel dit meestal niet nodig is voor percutane PFO sluiting), de noodzaak voor een extra veneuze punctie met het bijbehorende risico op vasculaire complicaties, en de verwachte leercurve geassocieerd met vroeg gebruik. Tot slot ontbreken momenteel beschikbare IJSKATHETERS betekenisvolle driedimensionale volumetrische weergavemogelijkheden, hoewel deze gewoonlijk niet nodig zijn voor PFO-sluiting.
COMMON Ice IMAGING SYSTEMS
De meeste IJSKATHETERS die voor PFO-sluiting worden gebruikt, zijn phased-array-katheters.De ACUNAV (Siemens Healthineers) en ViewFlex Xtra (Abbott Vascular) IJSKATHETERS zijn de meest gebruikte systemen in de klinische praktijk. De technische eigenschappen van deze twee systemen zijn samengevat in Tabel 1. Het beheersen van de knobologie en manipulatie van de ijssonde is de sleutel tot het vergemakkelijken van een gladde, door ijs geleide PFO-sluiting. Zowel de AcuNav als de ViewFlex Xtra katheters hebben twee sleutelknoppen: een anterior-posterior titelknop en een right-left titelknop. AcuNav heeft een extra vergrendelknop waarmee de sonde op de gewenste locatie kan worden vastgezet, terwijl ViewFlex Xtra een zelfsluitend mechanisme heeft, zodat deze extra knop niet is opgenomen.
een stapsgewijze aanpak om een PFO met ICE te sluiten
stap één
Het is belangrijk om een standaardbenadering te implementeren voor het positioneren van de Ice-console en het verkrijgen van de ijsbeelden. We plaatsen de console links van het caudale uiteinde van de tafel, verbinden hem via een speciale kabel met het standaard monitorscherm voor cath Labs en maken gebruik van getraind niet-gekruind personeel om de ijsbeelden te verkrijgen en op te slaan. Als alternatief kan de console worden bedekt met een steriele huls en geplaatst aan de rechterkant van de caudale-meeste einde van de tafel. Hierdoor kan de geschrobde interventionalist of de assistent de ijsmachine gedurende de hele procedure bedienen. De apparatuur die nodig is voor een standaard PFO sluitingsprocedure staat vermeld in de Equipment List for PFO Closure sidebar.
stap twee
We bereiken twee veneuze toegangen, meestal in de rechter femurader, en we geven er de voorkeur aan om de IJSSCHEDE inferieur te houden aan de PFO-sluithuls om de interactie tussen het apparaat en het ijs tijdens de procedure te minimaliseren. We schuiven de IJSKATHETER onder fluoroscopie via een lange (30 cm) schede naar voren om manipulatie van de katheter in de bekkenaderen te voorkomen.
Stap drie
Na het opschuiven van de IJSKATHETER naar het middenrium,2 dienen we systemische heparine (70-100 e / kg) toe en gaan we verder met IJSONDERZOEK van de PFO en de aangrenzende structuren.
* vanaf het middenrium geeft een rotatie van 30° met de klok mee en een lichte kanteling naar voren het thuisbeeld weer, wat een snelle evaluatie van de tricuspidalisklep, aortaklep, rechter ventriculaire uitstroomkanaal en vaak de pulmonische klep mogelijk maakt.
• vanuit het thuisbeeld kunnen twee belangrijke weergaven worden verkregen om de PFO-sluiting te geleiden: (1) het septum (long-as)kan worden verkregen door de IJSSONDE naar achteren te kantelen met behulp van de voorste-achterste knop (figuur 1A en 1B); en (2) het zicht op de aorta (korte as) kan worden verkregen door de rotatie van de gehele sonde met de wijzers van de klok mee iets te verminderen en met de rechter-linkerknop een lichte draai naar rechts of links toe te passen totdat de punt van de ijskatheter minder is dan de aortaklep, net boven de tricuspidalisklep (figuur 1C).
figuur 1. ICE-guided PFO sluiting met een 25 mm Cardioform septum afsluiting. Tweedimensionale en kleur Doppler Ice imaging van de PFO in het septum view (long-axis view) (A, B) en de aorta view (short-axis view) (C). Device implementatie in de long-axis view (D, E). Definitieve weergave van de korte as na apparaatimplementatie (F). AV, aortaklep; GSO, Gore Cardioform septum occluder; LA, left atrium; LAx, long axis; Post LA, posterior left atrial wall; RA, right atrium; SAx, short axis; SP, septum primum; SS, septum secundum; SVC, superior vena cava.
ondervraging van het septum en de aangrenzende structuren in de korte – en lange-as standpunten maakt een uitgebreid overzicht mogelijk van bepaalde hoog-risico kenmerken van de PFO die belangrijke technische implicaties kunnen hebben op de procedure. Deze kenmerken met een hoog risico omvatten de aanwezigheid van een lange PFO tunnel > 8 mm, gelijktijdig atriumseptum defect of fenestrated septum, atriumseptum aneurysma, dik septum secundum, of prominent Eustachian valve of Chiari netwerk.
Stap vier
we kruisen de PFO met behulp van een Goodale-Lubin katheter (Medtronic) en een rechte amplatz draad (Cook Medical) in de lange-as weergave. Onder fluoroscopie wisselen we de rechte draad om met een J-tip Amplatz Extra stijve draad (Cook Medical), die vervolgens Geavanceerd wordt en in de linker superior longader wordt geparkeerd.
Stap vijf
het gebruik van ICE versus TEE voor procedurele richtlijnen heeft geen invloed op de keuze van het PFO-sluitsysteem. Twee hulpmiddelen voor PFO-sluiting zijn goedgekeurd in de Verenigde Staten: de Cardioform septum occluder (Gore & Associates) en de Amplatzer PFO occluder (Abbott Vascular). Beide zijn verkrijgbaar in drie maten: 20, 25 en 30 mm voor de Cardioform septum occluder en 18, 25 en 35 mm voor de Amplatzer PFO occluder. We gebruiken de 25-mm Cardioform septum occluder of de 25-mm Amplatzer PFO occluder voor de meeste patiënten, maar we gebruiken vaak de kleinere apparaten in kleinere harten en de grotere apparaten als er een hoog risico PFO kenmerken bestaan (bijvoorbeeld septum aneurysma, Dikke septum secundum). Andere apparaten (Amplatzer cribriform occluder , Amplatzer septum occluder ) worden vaak off-label gebruikt om volledige afdichting te garanderen bij patiënten met een hoog risico PFO-functies.9,10
stap zes
we schuiven het ontluchtingsapparaat over de extra stijve draad van de Amplatz naar het linker atrium en verwijderen vervolgens de extra stijve draad van de Amplatz. De cardioform septum occluder wordt meestal vooraf geladen in het toedieningssysteem, wat het risico op luchtembolie minimaliseert. Het is echter essentieel om een nat-op-nat verbinding te onderhouden en diepe inspiratie te vermijden wanneer een Amplatzer in het toedieningssysteem wordt geladen, omdat deze situaties een hoger risico op luchtembolie met zich meebrengen. Zodra het apparaat in het linker atrium is gevorderd, wordt de linkerschijf losgemaakt en tegen het septum getrokken (figuur 1D). Met behoud van een lichte trek aan het systeem, is de rechtse schijf niet geschaald/ingezet, waardoor het apparaat de PFO volledig kan bevestigen.
stap zeven
de positie en afdichting van het apparaat worden bevestigd door tweedimensionale en kleurendoppler-Ice – beeldvorming in de weergave van de korte en lange as. Vervolgens worden apparaatspecifieke bevestigingsmechanismen toegepast (trekkrachttest voor Amplatzer en lusvergrendeling voor Cardioform) en wordt verdere evaluatie met ICE uitgevoerd (figuur 1E en 1F). Wanneer een bevredigende positie, stabiliteit en afdichting zijn gewaarborgd, wordt het apparaat vrijgegeven onder ijs en fluoroscopische geleiding. De procedure wordt afgesloten met een laatste IJSONDERZOEK met een klokwijzerzin van de sonde, beginnend bij het huisaanzicht om pericardiale effusie uit te sluiten. Hemostase kan worden bereikt met een cijfer-van-acht 0 zijde hechting en extra handmatige druk gedurende 5 minuten.
Video 1. Stap-voor-stap fluoroscopische illustratie van ICE-guided PFO sluiting.
Video 2. Intracardiale Echo beeldvorming van de PFO sluitingsprocedure.
andere overwegingen
ijs-specifieke complicaties
De PFO-sluitingsprocedure wordt geassocieerd met uitstekende veiligheid met behulp van TEE-of ICE-geleiding.1,6 het is echter belangrijk om de ongewone complicaties te begrijpen die specifiek zijn voor ICE-guided procedures. Ten eerste, vooruitgang van de IJSKATHETER door de iliacale aderen en inferieure vena cava kan leiden tot vasculaire schade. Weerstand tijdens het bevorderen van de sonde of plotselinge buikpijn tijdens de procedure moet verder worden onderzocht met een venogram om een belangrijke vasculaire complicatie uit te sluiten. Ten tweede kan manipulatie van de IJSKATHETER vaak premature atriale of ventriculaire contracties of voorbijgaande volledige hartblok veroorzaken, die meestal zelfbeperkend zijn en oplossen met correctie van de katheterpositie. Ten derde, hoewel IJSGEBRUIK theoretisch kan leiden tot meer vasculaire complicaties (extra veneuze punctie) en pericardiale effusie, is het risico van deze complicaties bij door ijs geleide PFO sluiting zeer klein.6 bovendien, ICE transducers hebben een grote resolutie die vroege detectie van pericardiale effusie of harttamponade mogelijk maakt.11 Ten vierde is het mogelijk dat onbedoelde interacties tussen de ijssonde en het sluitingsapparaat kunnen leiden tot embolisatie van het apparaat. In een grote reeks van door ijs geleide PFO-sluitingen was deze complicatie echter uiterst zeldzaam/niet gerapporteerd.12
conclusie
ICE biedt een veilig, eenvoudig en kosteneffectief alternatief voor TEE bij het geleiden van percutane PFO-sluiting. Belangrijke factoren bij het bereiken van een optimale door ijs geleide PFO-sluiting zijn onder meer een goed begrip van het IJSAPPARAAT (zijn knobologie, sterke punten en valkuilen) en de juiste beeldvormingstechnieken.
1. Alkhouli M, Sievert H, Holmes Dr. Patent foramen ovale sluiting voor secundaire beroerte preventie . EUR hart J.
2. Hara H, Virmani R, Ladich E, et al. Patent foramen ovale: huidige pathologie, pathofysiologie en klinische status. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1768-1776.
3. Shah AH, Osten M, Leventhal A, et al. Percutane interventie om platypneu-orthodeoxie syndroom te behandelen: de Toronto ervaring. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1928-1938.
4. Friedrich S, Ng PY, Platzbecker K, et al. Patent foramen ovale en langdurig risico op ischemisch cerebrovasculair accident na een operatie. Eur Hart J. 2019;40:914-924.
5. Le Moigne E, Timsit S, Ben Salem D, et al. Patent foramen ovale en ischemische beroerte bij patiënten met longembolie: een prospectieve cohortstudie . Ann Stagiair Med.
6. Alqahtani F, Bhirud A, Aljohani S, et al. Intracardiale versus transesophageale echocardiografie om transcatheter sluiting van interatriale communicatie te begeleiden: landelijke trend en vergelijkende analyse. J Interv Cardiol. 2017;30:234-241.
7. Bartel T, Konorza T, Arjumand J, et al. Intracardiac echocardiografie is superieur aan conventionele monitoring voor het begeleiden van het apparaat sluiting van interatriale communicatie. Circulatie. 2003;107:795-797.
8. Alkhouli M, Hijazi ZM, Holmes DR Jr, et al. Intracardiac echocardiografie in structurele hart-en vaatziekten interventies. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:2133-2147.
9. Rigatelli G, Dell ‘ Avvocata F, Cardaioli P, et al. Lange termijn resultaten van de amplatzer cribriform occluder voor patent foramen ovale met geassocieerd Atrium septum aneurysma: impact op occlusie snelheid en linker atrium functionele remodellering. Am J Cardiovasc Dis. 2012;2:68-74.
10. Giordano M, Gaio G, Santoro G, et al. Patent foramen ovale met complexe anatomie: vergelijking van twee verschillende apparaten (Amplatzer septum occluder apparaat en Amplatzer PFO occluder apparaat 30/35). Int J Cardiol. 2019;279:47-50.
11. Ren JF, Marchlinski FE. Vroege detectie van iatrogene pericardiale effusie: belang van intracardiale echocardiografie. JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3: 127; auteur antwoord 127-128.
12. Rigatelli G, Pedon L, Zecchel R, et al. Lange termijn uitkomsten en complicaties van intracardiale echocardiografie-geassisteerde patent foramen ovale sluiting bij 1.000 opeenvolgende patiënten. J Interv Cardiol. 2016;29:530-538.
Mohamad Alkhouli, MD
Department of Cardiovascular Diseases
Mayo Clinic School Of Medicine
Rochester, Minnesota
[email protected]
informatieverschaffing: geen.