beschrijving

Letsels aan de flexorpezen van de hand kunnen bijzonder uitdagend zijn. Zonder vingerflexie zullen patiënten problemen hebben met veel taken van het dagelijks leven. De uitdaging voor de chirurg is om de spier opnieuw vast te maken aan het bot op een manier die soepel glijdt binnen het katrolsysteem van de hand. Blessures aan de wijsvinger en de lange vinger belemmeren vaak taken die fijne motoriek vereisen; verwondingen aan de flexorpezen van de ring of kleine vingers hebben meestal een grotere impact op de grip sterkte.

structuur en functie

Vingerflexie treedt op bij drie gewrichten: het distale interphalangeale gewricht (DIP), het proximale interphalangeale gewricht (PIP) en het metacarpofalangeale gewricht (MCP).

flexie bij elk van deze gewrichten wordt aangedreven door een afzonderlijke spiergroep:

• flexor digitorum profundus buigt het distale interphalangeale gewricht;
• flexor digitorum superficialis buigt het proximale interphalangeale gewricht ; en
• de intrinsieke stoffen (lumbricalen en interossei) flex de metacarpofalangeale gewrichten

de flexor digitorum profundus en de flexor digitorum superficialis hechten zich direct aan respectievelijk het distale en het middelste falanx. Deze pezen worden dicht bij het bot gehouden door een systeem van ringvormige (ring-achtige) en kruisvormige (kruisvormende) ligamenten of katrollen.

De lumbrische spieren hechten zich niet direct aan de proximale falanx, maar verbinden de pezen van flexor digitorum profundus (onder, dwz volar) met de extensorpezen (boven, dwz dorsaal) en produceren flexie door aan de extensorpezen te trekken wanneer deze over de proximale falanx gaan.

de flexor digitorum superficialis en flexor digitorum profundus ) ontstaan proximaal in de onderarm, aan de mediale epicondyle van de elleboog. Samen met flexor pollicis longus (FPL) en de mediane zenuw, reizen ze door de carpaal tunnel bij de pols en komen ze in het handpalmoppervlak van de hand. Van daaruit sturen FDS en FDP individuele pezen naar de index, lange, ring en kleine vingers.

elk paar FDS-en FDP-pezen loopt samen door een peesschede in het fibro-ossekanaal van elk cijfer. Dit kanaal wordt gevormd door de middenhandsbeentjes/kootjes, en door het katrolsysteem en de peesschede. Het katrolsysteem houdt de flexorpezen tot op het bot vast, voorkomt “bowstringing” tijdens actieve flexie en het omzetten van een lineaire kracht in rotatie en koppel bij de vingerverbindingen. De peesschede zorgt voor zowel smering als een belangrijke voedingsbron voor de grotendeels avasculaire pezen.

De superficialis ligt, zoals de naam al aangeeft, oppervlakkig voor profundus (dat wil zeggen “diep”) tot hij de eerste ringvormige katrol (“A1”) in de buurt van de middenhandsbeenkop bereikt. Op dat moment komt de profundus naar voren door een spleet in de superficialis (bekend als Camper chiasm); hierdoor kan de profundus blijven hechten aan het volar oppervlak van de distale falanx waar hij het distale interphalangeale (DIP) gewricht buigt. De superficialis hecht zich aan de basis van de middelste falanx en buigt zo het proximale interphalangeale (PIP) gewricht.

merk op dat terwijl de profundus het distale interphalangeale (DIP) gewricht duidelijk buigt, het ook indirect het proximale interphalangeale (PIP) gewricht buigt. (Dit heeft belangrijke implicaties voor lichamelijk onderzoek, aangezien het loutere vermogen om het proximale interphalangeale (PIP) gewricht te buigen niet bewijst dat de oppervlakterialis intact is; eerder, kan een dergelijke beweging de indirecte actie van de profundus weerspiegelen.)

figuur. Flexor pezen invoegen op de vinger. De FDS is in het rood, de FDP in het geel.

innervatie aan FDS en de radiale-zijdige twee FDP-pezen (bijvoorbeeld die aan de index en lange vingers) wordt geleverd door de mediane zenuw, terwijl innervatie van de ulnaire twee FDP-pezen (ring en kleine vinger) wordt geleverd door de ulnaire zenuw.

elk cijfer heeft ook een neurovasculaire bundel die langs zowel de radiale als de ulnaire grenzen loopt. Hoewel deze niet betrokken zijn bij de vinger flexie, per se, vanwege hun nabijheid tot de flexor pezen, kunnen ze ook gewond raken wanneer de flexor pezen worden gescheurd.

Letsels aan de flexorpezen kunnen worden ingedeeld naar de Algemene plaats van het letsel. Er zijn dus vijf zones aangewezen. De eerste zone is distaal naar de FDS insertion. Dit is typisch een Avulsie van de profundus, bekend als een” Jersey finger”, zoals het kan gebeuren wanneer een rugbyspeler pakt de trui van een tegenstander en trekt te hard. Zone II overspant het PIP-gewricht naar de distale palmplooi nabij de middenhandsbeenkop. In Zone II reizen de FDP en FDS in dezelfde peesschede en zijn meestal samen gewond. Zone III bevindt zich in de palm zelf en wordt vaak geassocieerd met neurovasculaire schade. Zone IV is de carpaal tunnel zelf en Zone V is elk gebied proximaal aan de pols.

Patiëntpresentatie

patiënten vertonen het vaakst een snijwond aan het palmaire aspect van de hand en een onvermogen om een of meer vingers te buigen. Het is belangrijk om het mechanisme van letsel vast te stellen, omdat het de behandeling kan beïnvloeden. Bijvoorbeeld, dierlijke of menselijke beten zou antibiotica moeten veroorzaken, en om het even welke penetrerende verwonding aan de hand zou een onderzoek moeten vragen of tetanus van de patiënt up-to-date is.

De identificatie van welke pezen gewond zijn, vereist een nauwkeurig en volledig fysiek onderzoek, waarbij de aanwezigheid of afwezigheid van FDS en FDP-functie in elk cijfer wordt gedocumenteerd.

om de oppervlakkialis te evalueren, moet u beginnen met het uitbreiden van alle cijfers door de patiënt. Vervolgens immobiliseren alle andere vingers (naast degene die wordt getest) in deze positie van volledige verlenging. (Dit houdt de profundus op lengte via het “quadrigia fenomeen” (zie Varia hieronder) en voorkomt zo dat de profundus indirect het proximale interphalangeale (PIP) gewricht buigt.) Instrueer de patiënt om te proberen de vinger te buigen. Als de FDS intact is, zal de patiënt buigen bij het PIP-gewricht.

figuur. De FDS aan de middelvinger wordt getest door de andere 3 vingers volledig te houden, waardoor de FDP (in het zwart) wordt immobiliseerd. Omdat de 4 FDP-pezen met elkaar verbonden zijn, voorkomt het vasthouden van 3 vingers in de extensie dat de FDP korter wordt. De FDP, door het kruisen van de PIP joint zou de neiging om het te buigen, evenals de DIP (de gezamenlijke waarvoor het heeft eenzame controle). Gezien het feit dat de patiënt hier inderdaad het PIP-gewricht kan buigen, is de integriteit van de FDS (actie getoond in blauw) verzekerd

om de profundus te evalueren, laat de patiënt het cijfer verlengen. Pak de vinger om de PIP en MCP gewrichten te immobiliseren. Instrueer de patiënt om te proberen de vinger te buigen. Als de profundus intact is, zal de patiënt buigen bij het DOMPELGEWRICHT.

figuur: Het vermogen om het DIPGEWRICHT te buigen, zoals hier getoond, toont de integriteit aan van de FDP

bovendien moet de integriteit van de digitale neurovasculaire bundels (die zich in de buurt van de flexorpezen bewegen en tegelijkertijd gewond kunnen raken) worden gewaarborgd door tweepuntsdiscriminatie te testen. Doppler onderzoek van de digitale slagaders kan ook nuttig zijn.

klinisch bewijs

hoewel flexorpeesletsel niet kan worden gediagnosticeerd via röntgenfoto ‘ s, moeten zowel AP-als laterale gezichtspunten van de hand worden verkregen om fractuur of vreemd lichaam uit te sluiten. CT en MRI hebben beperkt gebruik in deze diagnose, hoewel MRI zou de betere van de twee te evalueren zachte weefsel verwondingen en relatieve locatie in de hand of onderarm van de pees stompen. Afhankelijk van de ervaring van de operator kan echografie ook worden gebruikt om de peesintegriteit in de schede te evalueren.

Epidemiologie

handletsels vormen een van de meest voorkomende klachten die op de afdeling spoedeisende hulp worden behandeld (14-30%). Hiervan zijn peesletsels verantwoordelijk voor ongeveer 30% van de presentaties, de tweede in frequentie alleen voor patiënten met fracturen (40%).

differentiële diagnose

bij alle patiënten die niet in staat zijn een of meer vingers te buigen, moet een direct flexorpeesletsel worden vermoed. Afhankelijk van het mechanisme en de omvang van het letsel kunnen echter ook andere verwondingen aanwezig zijn. Belangrijke overwegingen zijn fracturen van de middenhandsbeentjes of vingerkootjes die de flexorpees kunnen vangen, waardoor de beweging wordt beperkt. Andere overwegingen zijn verwondingen aan de flexorschede of katrolsysteem, neurovasculaire verwondingen die de neurologische of vasculaire toevoer naar de pees of het bijbehorende spierlichaam aantasten of volledig elimineren, of, zoals vermeld in de “rode vlaggen” sectie, infectie van de peesschede die de beweging van de pees beperkt.

als meerdere vingers aangetast zijn zonder tekenen van infectie of snijwond in de hand, ligt de oorzaak waarschijnlijk proximaal, dat wil zeggen omhoog de arm naar de nek. Zelfs zonder een direct letsel aan de flexorpezen, kan letsel aan de mediane of ulnaire zenuwen proximaal aan hun innervaties van de FDS en FDP spieren in de onderarm resulteren in verminderde vingerflexie (dit kan variëren van perifere compressie of letsel in de arm of onderarm, pathologie van de plexus brachialis, cervicale stenose op het niveau van de wervelkolom).

rode vlaggen

• een onvermogen om de vingers te buigen na een trauma is zelf een “rode vlag”. Flexor peesblessures vereisen een snelle behandeling van een chirurg die gespecialiseerd is in aandoeningen van de hand.
• verminderde flexie van een vinger door zwelling suggereert infectie. een verminderde passieve beweging van een vinger als gevolg van het bewaken (dat wil zeggen het spannen van de spieren om passieve beweging en pijn te beperken) kan wijzen op een onderarmcompartimentsyndroom.

behandelingsopties en-resultaten

alle peesletsels moeten worden onderzocht om de specifieke anatomie te bepalen die is verstoord. Bij de eerste evaluatie moeten alle open verwondingen grondig worden geïrrigeerd en gereinigd. Afhankelijk van de omvang van de verwonding, kan het getroffen cijfer in een meer uitgebreide positie rusten dan zijn buren. In dit geval wordt een dorsale blokkerende spalk geadviseerd die de pols in neutraal houdt en de metacarpale falangeale gewrichten en PIP gewrichten in gedeeltelijke flexie.

alle blessures aan de flexorpees moeten worden doorverwezen naar een chirurg die gespecialiseerd is in handaandoeningen. Blessures aan de flexorpees moeten chirurgisch snel worden behandeld (binnen ongeveer 7 dagen na de eerste verwonding) om de beste resultaten en een functioneel resultaat te garanderen. Met het verstrijken van de tijd, trekt de proximale rand van de gescheurde pees verder proximaal terug; ook, beginnen de verklevingen zich tussen de pees en nabijgelegen structuren te vormen.

de gekozen chirurgische behandeling voor een bepaalde verwonding is afhankelijk van verschillende factoren, waaronder de plaats (zone) van de verwonding, de tijd sinds de verwonding, de conditie van de peesstompen en de omliggende weefsels en het ervaringsniveau van de chirurg. Men is het er algemeen over eens dat partiële snijwonden met <60% van de peesdwarsdoorsnede moeten worden gedebriefeerd zonder primaire reparatie.

operatieve behandelingen van volledige snijwonden en behandelingen waarbij meer dan 60% van het peesdoorsnede gebied betrokken is, omvatten primaire herstel-en gefaseerde reconstructie-procedures met donorpees-of siliciumpeesimplantaten.

succesvol flexorpeesreparatie is niet alleen afhankelijk van succesvol opnieuw bevestigen op het moment van de operatie, maar ook van succesvolle revalidatie. Een consequente en betrouwbare follow-up kan niet genoeg benadrukt worden. Het bewegingsbereik van de digit wordt vrijwel onmiddellijk gestart met zowel passieve als actieve flexie en extensie. Dit minimaliseert adhesie en verzekert de patiënt behoudt de graad van beweging die in OR wordt bereikt.

(door het gebruik van regionale anesthesie tijdens een operatie kunnen de patiënten met hun eigen ogen bevestigen dat de pees opnieuw is bevestigd. Sommige chirurgen geloven dat dit de patiënt stimulans en motivatie geeft om door te gaan door het moeilijke en pijnlijke revalidatieproces.)

de sleutel tot goede resultaten na een succesvolle operatie is vroege mobilisatie en consistente therapie. De treksterkte van de pees verbetert aangezien de reparatieplaats wordt benadrukt, de verklevingen worden geminimaliseerd, en de excursie wordt verbeterd met vroege en frequente waaier van motie. Een dorsale blokkerende spalk die tussen therapiesessies wordt gebruikt beschermt de cijfers en handhaaft de reparatie in een lichtjes verkorte positie (in vergelijking met volledige uitbreiding), die sommige van de spanning over de plaats van wederopbouw wordt geplaatst wanneer het cijfer in volledige uitbreiding wordt gehouden. Met de juiste therapie en bescherming van de reparatieplaats kan een goed functioneel resultaat worden gezien bij meer dan 75% van de patiënten. De meest voorkomende complicaties omvatten adhesievorming, stijfheid van vingerverbindingen, en zelfs peesruptuur (het risico van breuk is het grootst op dagen 7-10 na reparatie).

inzicht in en naleving van de therapie en beperkingen is van cruciaal belang na chirurgisch herstel. Daarom moeten kinderen en volwassenen met een beperkte mentale capaciteit gedurende een maand na chirurgische reparatie in een gips worden geïmmobiliseerd.

risicofactoren en preventie

De meeste peesletsels zijn het gevolg van een ongeluk. Nochtans, kan een geschiedenis van voorafgaande of huidige besmetting van de pezen, evenals recente chirurgische procedures aan de pezen of de hand predisponeren aan peesruptuur door compromis van integriteit toe te schrijven aan lokale ontsteking of toe te schrijven aan hechting mislukking, respectievelijk. De voorafgaande chirurgie kan peesintegriteit en peesexcursie via vorming van littekenweefsel en adhesie van de peesschede in gevaar brengen. Ook kunnen sommige metabole/inflammatoire aandoeningen de peesintegriteit verzwakken en ze op het risico van breuk plaatsen (bijv. infectie, reumatoïde artritis).

Varia

het vermogen om FDS-sterkte en-excursie te testen in isolatie van de FDP-functie wordt mogelijk gemaakt door het Quadriga-fenomeen. Een “quadriga” is een Romeinse wagen getrokken door vier paarden. Dit fenomeen wordt genoemd omdat de vier FDP pezen zijn verbonden in de onderarm en werden verondersteld te lijken op het uiterlijk van de teugels van een quadriga.

figuur: Een Romeinse munt met het Romeinse keizer Tiberious rijden op een quadriga (uit Wikipedia)

de Belangrijkste termen

Flexor pezen, Pees letsel, Pees te herstellen

Vaardigheden

het uitvoeren van een grondig lichamelijk onderzoek van de bovenste extremiteit, inclusief het beoordelen van afzonderlijke zenuwen, zowel de sensorische en motorische takken, hoe om te beoordelen distale digitale pulsen met Doppler-examen, het uitvoeren van Allen ‘ s test, hoe onderscheid te maken tussen FDS en FDP functie, en het evalueren van twee punt van discriminatie.