waarschuwingen

als een van de hieronder vermelde aandoeningen/risicofactoren aanwezig is, moet de geschiktheid van EVRA met de vrouw worden besproken.

in geval van verergering of het eerste optreden van een van de aandoeningen of risicofactoren, moet de vrouw worden geadviseerd contact op te nemen met haar arts om te bepalen of het gebruik van EVRA moet worden gestaakt.

Er is geen klinisch bewijs dat erop wijst dat een pleister voor transdermaal gebruik in enig opzicht veiliger is dan gecombineerde orale anticonceptiva.

EVRA is niet geïndiceerd tijdens de zwangerschap (zie rubriek 4.6).

risico op veneuze trombo-embolie (VTE)

het gebruik van enig gecombineerd hormonaal anticonceptivum (CHC) verhoogt het risico op veneuze trombo-embolie (VTE) in vergelijking met geen gebruik. Producten die levonorgestrel, norgestimaat of norethisteron bevatten, gaan gepaard met het laagste risico op VTE. Andere producten, zoals EVRA, kunnen tot tweemaal zoveel risico ‘ s hebben. De beslissing om een ander product te gebruiken dan een product met het laagste risico op VTE mag alleen worden genomen na een discussie met de vrouw om er zeker van te zijn dat zij het risico op VTE met EVRA begrijpt, hoe haar huidige risicofactoren dit risico beïnvloeden en dat haar risico op VTE het grootst is in het eerste jaar dat ze gebruikt wordt. Er zijn ook aanwijzingen dat het risico verhoogd is wanneer een CHC opnieuw wordt gestart na een onderbreking van 4 weken of langer.

bij vrouwen die geen CHC gebruiken en niet zwanger zijn, zullen ongeveer 2 op de 10.000 vrouwen een VTE ontwikkelen over een periode van één jaar. Bij elke individuele vrouw kan het risico echter veel hoger zijn, afhankelijk van haar onderliggende risicofactoren (zie hieronder).

geschat wordt dat van de 10.000 vrouwen die een lage dosis CHC gebruiken die levonorgestrel bevat, ongeveer 61 vrouwen in één jaar een VTE zullen ontwikkelen. Uit onderzoeken is gebleken dat de incidentie van VTE bij vrouwen die EVRA gebruikten tot 2 maal hoger is dan bij gebruikers van CHC ‘ s die levonorgestrel bevatten. Dit komt overeen met ongeveer 6 tot 12 VTE ‘ s per jaar op de 10.000 vrouwen die EVRA gebruiken.

in beide gevallen is het aantal VTE ‘ s per jaar lager dan verwacht bij vrouwen tijdens de zwangerschap of in de postpartumperiode.

VTE kan fataal zijn in 1-2% van de gevallen.

Aantal VTE-voorvallen per 10.000 vrouwen in één jaar

zeer zelden is trombose gemeld bij CHC-gebruikers in andere bloedvaten, bijvoorbeeld hepatische, mesenterische, renale of retinale aders en slagaders.

risicofactoren voor VTE

het risico op veneuze trombo-embolische complicaties bij CHC-gebruikers kan aanzienlijk toenemen bij een vrouw met additionele risicofactoren, vooral als er meerdere risicofactoren zijn (zie tabel).

EVRA is gecontra-indiceerd als een vrouw meerdere risicofactoren heeft die haar een hoog risico op veneuze trombose geven (zie rubriek 4.3). Als een vrouw meer dan één risicofactor heeft, is het mogelijk dat de toename van het risico groter is dan de som van de individuele factoren – in dit geval moet haar totale risico op VTE worden overwogen. Indien de afweging van voordelen en risico ‘ s als negatief wordt beschouwd, dient geen CHC te worden voorgeschreven (zie rubriek 4.3).

Er is geen consensus over de mogelijke rol van spataderen en oppervlakkige tromboflebitis bij het ontstaan of de progressie van veneuze trombose.

het verhoogde risico op trombo-embolie tijdens de zwangerschap, en in het bijzonder de periode van 6 weken van het puerperium, moet worden overwogen (voor informatie over “zwangerschap en borstvoeding” zie rubriek 4.6).

symptomen van VTE (diepe veneuze trombose en longembolie)

in geval van symptomen moet vrouwen worden geadviseerd om met spoed medische hulp in te roepen en de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg te informeren dat zij een CHC gebruikt.

symptomen van diepe veneuze trombose (DVT) kunnen zijn:

– unilaterale zwelling van het been en/of de voet of langs een ader in het been;

– pijn of gevoeligheid in het been die alleen kan worden gevoeld bij het staan of lopen;

– verhoogde warmte in het aangedane been; rode of verkleurde huid op het been.

symptomen van longembolie (PE) kunnen zijn::

– plotseling optreden van onverklaarbare kortademigheid of snelle ademhaling;

– plotseling hoesten wat gepaard kan gaan met hemoptyse;

– scherpe pijn op de borst;

– ernstig licht gevoel in het hoofd of duizeligheid;

– snelle of onregelmatige hartslag.

sommige van deze symptomen (bijv. “kortademigheid”, “hoesten”) zijn niet-specifiek en kunnen verkeerd worden geïnterpreteerd als meer voorkomende of minder ernstige voorvallen (bijv. luchtweginfecties).

andere tekenen van vasculaire occlusie kunnen zijn: plotselinge pijn, zwelling en lichte blauwe verkleuring van een extremiteit.

als de occlusie in de ogen optreedt, kunnen symptomen variëren van pijnloos wazig zien, wat kan toenemen tot verlies van het gezichtsvermogen. Soms kan verlies van het gezichtsvermogen bijna onmiddellijk optreden.

risico op arteriële trombo-embolie (ATE)

epidemiologische studies hebben het gebruik van CHC ‘ s in verband gebracht met een verhoogd risico op arteriële trombo-embolie (myocardinfarct) of voor cerebrovasculair accident (bijv. transient ischaemic attack, CVA). Arteriële trombo-embolische voorvallen kunnen fataal zijn.

risicofactoren voor ATE

het risico op arteriële trombo-embolische complicaties of een cerebrovasculair accident bij CHC-gebruikers neemt toe bij vrouwen met risicofactoren (zie tabel). EVRA is gecontra-indiceerd als een vrouw één ernstige of meerdere risicofactoren voor ATE heeft die haar een hoog risico op arteriële trombose geven (zie rubriek 4.3). Als een vrouw meer dan één risicofactor heeft, is het mogelijk dat de toename van het risico groter is dan de som van de individuele factoren – in dit geval moet haar totale risico worden overwogen. Indien de afweging van voordelen en risico ‘ s als negatief wordt beschouwd, dient geen CHC te worden voorgeschreven (zie rubriek 4.3).

symptomen van ATE

in het geval van symptomen moeten vrouwen worden geadviseerd dringend medische hulp in te roepen en de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg te informeren dat zij een CHC gebruikt.

symptomen van een cerebrovasculair accident kunnen zijn:

– plotselinge gevoelloosheid of zwakte van het gezicht, de arm of het been, vooral aan één kant van het lichaam;

– plotselinge moeite met lopen, duizeligheid, verlies van evenwicht of coördinatie;

– plotselinge verwardheid, moeite met spreken of begrijpen;

– plotseling moeite met zien in één of beide ogen;

– plotselinge, ernstige of langdurige hoofdpijn zonder bekende oorzaak;

– bewustzijnsverlies of flauwvallen met of zonder toeval.

tijdelijke symptomen suggereren dat het voorval een transient ischaemic attack (Tia) is.

symptomen van myocardinfarct (MI) kunnen zijn::

– pijn, ongemak, druk, zwaarte, knijpen of vol gevoel in de borst, arm of onder het borstbeen;

– ongemak dat uitstraalt naar de rug, kaak, keel, arm of maag;

– vol gevoel, spijsverteringsproblemen of verstikking;

– zweten, misselijkheid, braken of duizeligheid;

– extreme zwakte, angst of kortademigheid;

– snel of onregelmatig hartslagen.

vrouwen die gecombineerde anticonceptiva gebruiken, dient nadrukkelijk te worden geadviseerd contact op te nemen met hun arts in geval van mogelijke symptomen van trombose. In geval van vermoede of bevestigde trombose dient het gebruik van hormonale anticonceptiva te worden gestaakt. Vanwege de teratogeniciteit van anticoagulantia (cumarines) dient een adequate anticonceptie te worden ingesteld.

tumoren

een verhoogd risico op baarmoederhalskanker bij langdurige gebruikers van COC ‘ s is gemeld in sommige epidemiologische studies, maar er blijft controverse bestaan over de mate waarin deze bevinding toe te schrijven is aan de verstorende effecten van seksueel gedrag en andere factoren zoals het humaan papillomavirus (HPV).

een meta-analyse van 54 epidemiologische studies meldde dat er een licht verhoogd risico (RR = 1,24) is op de diagnose van borstkanker bij vrouwen die momenteel COC ‘ s gebruiken. Het overmatige risico verdwijnt geleidelijk in de loop van de 10 jaar na het stoppen met het gebruik van het combinatiepreparaat. Omdat borstkanker zeldzaam is bij vrouwen jonger dan 40 jaar, is het overmatige aantal borstkankerdiagnoses bij huidige en recente COC-gebruikers klein in verhouding tot het totale risico op borstkanker. De bij ooit-gebruikers gediagnosticeerde borstkanker neigt klinisch minder geavanceerd te zijn dan de bij Nooit-gebruikers gediagnosticeerde kanker. Het waargenomen patroon van verhoogd risico kan het gevolg zijn van een eerdere diagnose van borstkanker bij COC-gebruikers, de biologische effecten van COC ‘ s of een combinatie van beide.

in zeldzame gevallen zijn benigne levertumoren, en nog zeldzamer, maligne levertumoren gemeld bij gebruikers van COC ‘ s. In geïsoleerde gevallen hebben deze tumoren geleid tot levensbedreigende intra-abdominale bloedingen. Daarom moet bij de differentiële diagnose een levertumor worden overwogen wanneer bij vrouwen die EVRA gebruiken ernstige pijn in de bovenbuik, leververgroting of tekenen van intra-abdominale bloedingen optreden.

ALT verhogingen

Tijdens de klinische studies met patiënten die werden behandeld voor hepatitis-C-virusinfecties (HCV) met de geneesmiddelen die ombitasvir/paritaprevir/ritonavir en dasabuvir met of zonder ribavirine, – aminotransferase (ALT) verhogingen van meer dan 5 keer de bovengrens van normaal (ULN) opgetreden aanzienlijk vaker voor bij vrouwen met behulp van ethinyl estradiol-bevattende medicijnen, zoals gecombineerde hormonale anticonceptiva (CHCs) (zie rubrieken 4.3 en 4.5).

Psychische stoornissen

depressieve stemming en depressie zijn bekende bijwerkingen van hormonaal anticonceptiemiddel (zie rubriek 4.8). Depressie kan ernstig zijn en is een bekende risicofactor voor suïcidaal gedrag en suïcide. Vrouwen moet worden geadviseerd contact op te nemen met hun arts in geval van stemmingswisselingen en depressieve symptomen, inclusief kort na het starten van de behandeling.

andere aandoeningen

– anticonceptieve werkzaamheid kan verminderd zijn bij vrouwen die 90 kg of meer wegen (zie rubrieken 4.2 en 5.1).

– vrouwen met hypertriglyceridemie, of een familiegeschiedenis daarvan, kunnen een verhoogd risico op pancreatitis hebben bij het gebruik van gecombineerde hormonale anticonceptiva.

– hoewel kleine stijgingen van de bloeddruk zijn gemeld bij veel vrouwen die hormonale anticonceptiva gebruiken, komen klinisch relevante stijgingen zelden voor. Een definitief verband tussen hormonaal anticonceptiegebruik en klinische hypertensie is niet vastgesteld. Als, tijdens het gebruik van gecombineerde hormonale anticonceptiva bij reeds bestaande hypertensie, constant verhoogde bloeddrukwaarden of een significante verhoging van de bloeddruk niet voldoende reageren op antihypertensieve behandeling, moet het gecombineerde hormonale anticonceptivum worden gestaakt. Het gecombineerde hormonale anticonceptiegebruik kan worden hervat als normotensieve waarden kunnen worden bereikt met antihypertensieve therapie.

– van de volgende aandoeningen is gemeld dat ze optreden of verslechteren bij gebruik van zowel zwangerschap als COC, maar het bewijs van een verband met het gebruik van COC is niet overtuigend: Geelzucht en / of pruritus gerelateerd aan cholestase; galblaasziekte inclusief cholecystitis en cholelithiase; porfyrie; systemische lupus erythematosus; hemolytisch ureamisch syndroom; Sydenham ‘ s chorea; herpes gestationis; otosclerose-gerelateerd gehoorverlies.

– Acute of chronische stoornissen van de leverfunctie kunnen de stopzetting van gecombineerde hormonale anticonceptiva noodzakelijk maken totdat de markers van de leverfunctie weer normaal zijn. Opnieuw optreden van cholestatische pruritus, die optrad tijdens een vorige zwangerschap of eerder gebruik van geslachtshormonen, maakt het noodzakelijk de gecombineerde hormonale anticonceptiva te staken.

– hoewel gecombineerde hormonale anticonceptiva een effect kunnen hebben op de perifere insulineresistentie en glucosetolerantie, is er geen bewijs voor de noodzaak om het therapeutisch regime bij diabetes te veranderen tijdens het gebruik van gecombineerde hormonale anticonceptiva. Vrouwen met diabetes moeten echter zorgvuldig worden geobserveerd, vooral in het vroege stadium van het gebruik van EVRA.

– verergering van endogene depressie, epilepsie, ziekte van Crohn en colitis ulcerosa is gemeld tijdens het gebruik van COC.

– Chloasma kan af en toe optreden bij het gebruik van hormonale anticonceptie, vooral bij gebruikers met een voorgeschiedenis van chloasma gravidarum. Gebruikers met een neiging tot chloasma moeten blootstelling aan de zon of ultraviolette straling vermijden tijdens het gebruik van EVRA. Chloasma is vaak niet volledig omkeerbaar.

medisch onderzoek/consult

voorafgaand aan het starten of opnieuw starten van EVRA dient een volledige medische anamnese (inclusief familieanamnese) te worden afgenomen en zwangerschap dient te worden uitgesloten. De bloeddruk moet worden gemeten en een lichamelijk onderzoek moet worden uitgevoerd onder geleide van de contra-indicaties (zie rubriek 4.3) en waarschuwingen (zie rubriek 4.4). Het is belangrijk om de aandacht van een vrouw te vestigen op de informatie over veneuze en arteriële trombose, waaronder het risico op EVRA in vergelijking met andere hart-en vaatziekten, de symptomen van VTE en ATE, de bekende risicofactoren en wat te doen in geval van een vermoedelijke trombose.

de vrouw dient ook geïnstrueerd te worden de bijsluiter zorgvuldig te lezen en zich te houden aan het gegeven advies. De frequentie en de aard van de examens moeten gebaseerd zijn op gevestigde praktijkrichtlijnen en worden aangepast aan de individuele vrouw.

vrouwen dienen erop gewezen te worden dat hormonale anticonceptiva geen bescherming bieden tegen HIV-infecties (AIDS) en andere seksueel overdraagbare ziekten.

bloedingen onregelmatigheden

bij alle gecombineerde hormonale anticonceptiva kan onregelmatig bloedverlies (spotting of doorbraakbloeding) optreden, vooral tijdens de eerste maanden van gebruik. Om deze reden zal een medisch advies over onregelmatig bloedverlies pas nuttig zijn na een aanpassingsperiode van ongeveer drie cycli. Als doorbraakbloeding aanhoudt of doorbraakbloeding optreedt na eerder regelmatige cycli, terwijl EVRA volgens het aanbevolen schema is gebruikt, moet een andere oorzaak dan EVRA worden overwogen. Niet-hormonale oorzaken moeten worden overwogen en, indien nodig, adequate diagnostische maatregelen moeten worden genomen om een organische ziekte of zwangerschap uit te sluiten. Dit kan curettage omvatten. Bij sommige vrouwen kan er tijdens deze periode zonder pleister voor transdermaal gebruik geen bloeding optreden. Als EVRA is ingenomen volgens de aanwijzingen zoals beschreven in rubriek 4.2, is het onwaarschijnlijk dat de vrouw zwanger is. Als EVRA echter niet volgens deze aanwijzingen is ingenomen vóór de eerste gemiste onttrekkingsbloeding of als twee onttrekkingsbloedingen zijn vergeten, moet zwangerschap worden uitgesloten voordat het gebruik van EVRA wordt voortgezet.

sommige gebruikers kunnen amenorroe of oligomenorroe ervaren na het staken van hormonale anticonceptie, vooral wanneer een dergelijke aandoening preëxistent was.

1 Middelpuntbereik van 5-7 per 10.000 WY, gebaseerd op een relatief risico voor CHC ‘ s die levonorgestrel bevatten versus niet-gebruik van ongeveer 2,3 tot 3,6