Ependymomen vertegenwoordigen een relatief brede groep gliatumoren die het vaakst voortkomen uit de bekleding van de ventrikels van de hersenen of het centrale kanaal van het ruggenmerg. Ze zijn verantwoordelijk voor ~5% van alle neuroepitheliale neoplasmata, ~10% van alle pediatrische hersentumoren en tot 33% van hersentumoren die voorkomen bij mensen jonger dan 3 jaar.

Ependymomen kunnen overal binnen de neuraxis voorkomen, maar distributie is niet eens, met de achterste fossa die het meest voorkomt, gevolgd door supratentorium en ten slotte het ruggenmerg. Deze verdeling overeenkomt met moleculair verschillende tumoren die op hun beurt verschillende epidemiologie en prognose 11,13:

• fossa: 60%
  • moleculaire subgroepen: Fossa Een en Fossa B
• supratentoriële ependymoom: 30%
  • moleculaire subgroepen: RELA fusion en YAP1 fusion
• ruggenmerg/kanaal: 10%
  • ruggenmerg ependymoom: apart besproken
  • myxopapillary ependymoom: apart besproken

De rest van dit artikel gaat zelf met een intracraniële ependymomen.

Epidemiologie

hoewel er geen algemeen erkende geslachtsvoorkeuze is wanneer alle ependymomen worden behandeld als een groep 3, heeft elke subgroep wel een andere geslachtsvoorkeuze en leeftijdsvoorkeuze 13.

opnieuw, indien behandeld als een groep, kunnen ependymomen op elke leeftijd voorkomen, de posterior fossa tumoren hebben de neiging vaker voor te komen in de pediatrische leeftijdsgroep (gemiddelde leeftijd bij de diagnose is 6 jaar oud), met een kleinere tweede piek voor supratentoriale tumoren rond het 3e decennium 7.

moleculaire subgroep epidemiologie

elke moleculaire subgroep heeft een ander epidemiologisch profiel 13:

klinische presentatie

klinische presentatie kan variëren afhankelijk van de locatie. Initiële presentatie met tekenen en symptomen van verhoogde intracraniale druk komt vaak voor, met name bij tumoren in de vierde ventrikel. Andere posterior fossa symptomen met inbegrip van ataxie worden ook ontmoet 7. Supratentoriële ependymomen kunnen ook aanwezig zijn met epileptische aanvallen of focale neurologische tekorten 2,5.

in het zeldzame scenario van bloeding zal de presentatie hyper-acuut zijn.

associaties

• Neurofibromatose type 2 (NF2)

pathologie

Ependymomen zijn gliatumoren met ependymale differentiatie die zich binnen of nabij het ventriculaire systeem van de hersenen of het centrale kanaal van het ruggenmerg voordoen 7,11. Hoewel voor vele jaren ependymomen werden verondersteld om tumoren die voortvloeien uit dedifferentiated ependymocytes zijn, lijkt het nu vrij zeker dat in feite, zij voortvloeien uit radiale glial stamcellen 9-11.

macroscopisch voorkomen

macroscopisch zijn ependymomen meestal goed gedefinieerde grijze of bruine, zachte en schijfachtige tumoren die matig cellulair zijn. Ze kunnen focale gebieden van verkalking hebben.

microscopisch uiterlijk

microscopisch worden deze tumoren gekarakteriseerd door goed gedifferentieerde cellen. Karakteristieke kenmerken zijn ependymale rozetten, die ongewoon zijn maar pathognomonisch en perivasculaire pseudorosetten die veel vaker voorkomen en worden gezien in de meeste ependymomen 8,11.

dystrofische calcificatie, bloeding, myxoïdedegeneratie en zelfs in zeldzame gevallen metaplasie (bot of kraakbeen) komen soms voor 11.

immunohistochemie

een aantal immunohistochemische markers zijn nuttig, waaronder 11,12:

• gliale fibrillary zuur protein (GFAP)
  • bijna altijd positief in de cytoplasmatische proces rond de perivasculaire pseudorosettes
  • variabele elders
• epitheliale membraan antigen (EMA)
  • positief in de luminale oppervlak van het ependym rozetten
  • positief punt of ring-achtige perinuclear intracytoplasmatische structuur (intracytoplasmatische microrosette)
• S100: positieve
• vimentin: positieve
• OLIG2: negatieve

classificatie

Ependymomen zijn tumoren van WHO-klasse II, met histologisch agressievere tumoren aangeduid met WHO III (anaplastisch ependymoom), hoewel de betrouwbaarheid van histologische kenmerken bij het sorteren van deze tumoren en de prognostische significantie enigszins controversieel is, en onlangs is er een verschuiving geweest naar moleculaire merkers om ependymomen 11 onder te verdelen.

in de huidige (2016 update) WHO classificatie van CNS tumoren worden de volgende entiteiten geaccepteerd als behorend tot de ependymoom familie van tumoren 11:

• DIE graad I
  • subependymoma (apart besproken)
  • myxopapillary ependymoom (apart besproken)
• DIE graad II
  • ependymoom – 9391/3
    • papillaire ependymoom clear cell ependymoom tanycytic ependymoom RELA fusion-positief is (van de nieuwe entiteit in de 2016 update)
      
• DIE graad III
  • anaplastisch ependymoom

Opmerking: de update van 2016 aan die classificatie van CNS tumors heeft de variant cellulair ependymoom geschrapt aangezien het werd gevoeld dat het dat van een standaard ependymoom te dicht 11 overlapte.

moleculaire subgroepclassificatie

in toenemende mate, zoals bij veel andere tumoren het geval is, blijkt moleculaire classificatie belangrijker te zijn dan histologische classificatie bij het voorspellen van de respons en prognose van de behandeling. Intracraniale ependymomen kunnen worden onderverdeeld in vier hoofdgroepen die grotendeels correleren met locatie 13:

• infratentorial
  • Posterior Fossa A: H3 K27 trimethylation
  • Fossa B
• supratentoriële
  • RELA fusion (apart besproken)
  • YAP1 fusion

Radiografische kenmerken

De meerderheid van de intracraniële ependymomen (60%) zijn gelegen in de fossa posterior (infratentorial), meestal die voortvloeien uit de zijdelingse uitstulping van de vierde ventrikel (moleculaire subgroep: Fossa A) en middellijn inferieure grond van het vierde ventrikel in de buurt van de obex (moleculaire subgroep: Fossa B) 5-7,13.

de rest (40%) bevindt zich supratentorieel en tot de helft hiervan is intraparenchymaal 7.

Posterior fossa ependymomen zijn geschikt om uit te breiden door de foramina van Luschka en Magendie, vandaar de term plastic ependymoom. Dit is een karakteristiek kenmerk en kan worden gezien op zowel CT als MRI.

Ependymomen zijn typisch heterogene massa ‘ s met gebieden van necrose, calcificatie, cystische verandering en bloeding vaak waargenomen. Dit resulteert in een heterogene verschijning op alle modaliteiten.

Intraparenchymale laesies (meestal supratentorieel) zijn over het algemeen groot en variabel in uiterlijk, variërend van volledig vaste, versterkende massa ’s tot cysten met een muurknobbeltje, of meer heterogene massa’ s 7. Men gelooft dat ze ontstaan uit het vangen van embryonale resten van ependymaal weefsel in het zich ontwikkelende cerebrale parenchym 5.

CT

• grof verkalking is vaak (50%)
• cystic gebieden (50%)
• vast bestanddeel iso – to hypodense
• heterogene toebehoren
• variabele bloeding

MRI

• T1
  • vaste delen van het ependymoom worden meestal isointense te hypointense in vergelijking met witte stof 7
• T2
  • hyperintense aan witte stof
  • meer betrouwbaar is in het onderscheiden van de tumor marges dan niet-contrast T1-gewogen beelden (maar minder betrouwbaar dan het contrast versterkt T1)
• T2* (bijv. SWI)
  • brandpunten van de bloei van de bloeding of verkalking
• T1 C+ (Gd)
  • toebehoren aanwezig is, maar heterogeen
  • toebehoren met gadolinium is het nuttig een onderscheid gemaakt tumor van de aangrenzende vasogenic oedeem en normale hersenen parenchym
• DWI/ADC
  • beperkte verspreiding kunnen worden gezien in de vaste bestanddelen, vooral in anaplastisch tumor
  • diffusie moet met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd in de massa ‘ s met significante bloedingen of verkalking
• MEVROUW
  • Choline piek hoogte volgens de cellularity van tumor
  • NAA piekreductie
  • verhoogde Cho/Cr ratio
  • lipiden-en lactaatstijging wanneer degeneratie optreedt

hoewel dit soms voorkomt in vergelijking met tumoren zoals medulloblastomen, is een zorgvuldig onderzoek van de gehele neuraxis vereist om de aanwezigheid van het zaaien van LIFTERECORD te beoordelen.

behandeling en prognose

een volledige of gedeeltelijke resectie kan worden geprobeerd + / – bestraling.

prognose is echter relatief slecht, wat voornamelijk te wijten is aan tumoren die optreden in operatief uitdagende locaties, waardoor volledige resectie moeilijk is.

slechte prognostische factoren omvatten een 4e ventriculaire locatie, anaplastische variant en onvolledige resectie. Als zodanig hebben kinderen een slechtere prognose (zowel de 4e ventriculaire locatie als de anaplastische variant komen vaker voor bij kinderen). In het algemeen varieert het 5-jaars overlevingspercentage bij kinderen van 50 tot 75% 7.

zodra recidief is opgetreden, is de prognose zeer slecht, met een sterftecijfer van 90% 7.

zelden kunnen extraneurale metastasen optreden, mogelijke plaatsen zijn de lymfeklieren, mediastinum, longen, pleura, membraanspier, retroperitoneum, lever en bot 14.

moleculaire subgroep prognose

De moleculaire subgroep heeft een significante impact op prognose 13:

• infratentorial
  • Posterior Fossa A: slechte
  • Posterior Fossa B: goede
• supratentorial
  • RELA fusie: slechte
  • YAP1 fusie: goed

differentiële diagnose

:

• medulloblastoom
  • vergelijkbare demografische, vooral als rond de 4e ventrikel
  • voortvloeit uit vermis
  • minder ‘plastic’, niet de neiging om uit te breiden via foramina
  • toebehoren meer homogene
  • verkalking minder vaak voor
• subependymoma
  • heeft de neiging zich bij ouderen
  • meestal niet verbeteren
• choroidea plexus
  • bij kinderen meestal in de trigone van de laterale ventrikels
  • bij volwassenen meestal in de vierde ventrikel (i.e. tegenover ependymoom)
  • meer levendig en homogeen verbeteren
  • ontbreekt aangrenzende parenchymale oedeem
  • NB choroidea plexus carcinoom kan worden heterogene en tasten de hersenen
• choroidea plexus metastasen
  • het kan lijkt
  • voor oudere mensen, meestal met een geschiedenis van maligniteit
• glioblastoma
  • moeilijk te onderscheiden van intraparenchymal supratentoriële ependymoom
  • meestal oudere patiënten
  • epicentrum meestal in de witte stof
• centraal neurocytoma
  • ontstaat meestal van / in contact met het septum pellucidum
  • minder levendige versterking
• atypische teratoïde / rhabdoïde tumor