Inleiding

slapeloosheid komt veel voor bij zwangere vrouwen en beïnvloedt hun kwaliteit van leven, maar de betekenis ervan wordt vaak onderschat in de klinische praktijk. Uit een recente meta-analyse van de slaapkwaliteit bij zwangere vrouwen blijkt dat gemiddeld 45,7% van de zwangere vrouwen een slechte slaapkwaliteit heeft.1 rapporten suggereren dat de slaapduur afneemt met de zwangerschapsduur tijdens de zwangerschap, waarbij de minimumwaarden in het derde trimester worden bereikt.1,2 slapeloosheid tijdens de zwangerschap lijkt verschillende risicofactoren te hebben in vergelijking met de niet-zwangere staat, bijvoorbeeld gastro-oesofageale reflux, verhoogde grootte van de baarmoeder en anatomische verstoring evenals hormonale verandering die leidt tot slapeloosheid.2,3

Er is aangetoond dat een verminderde slaapduur tijdens de zwangerschap gepaard gaat met een verhoogd risico op premature bevalling en postnatale depressie.4 Momenteel is er een gebrek aan kennis over de exacte effecten van maternale slapeloosheid op foetale ontwikkeling; echter, een recente review artikel suggereren dat slaapstoornis tijdens de zwangerschap kan negatieve invloed hebben op foetale groei en zwangerschapsduur.5 Verder is in dierstudies aangetoond dat slaaptekort bij de moeder de neurogenese in de foetale hersenen negatief beïnvloedt, wat resulteert in latere cognitieve stoornissen.6,7 daarom lijkt een snelle behandeling van slapeloosheid bij zwangere vrouwen van vitaal belang om zowel maternale als foetale/neonatale resultaten te verbeteren.

in de huidige klinische praktijk behoren benzodiazepinen en niet-benzodiazepine hypnotica tot de meest gebruikte geneesmiddelen om de slaapkwaliteit bij zwangere vrouwen te verbeteren.Hoewel er geen directe teratogeniciteit is gevonden bij vrouwen die benzodiazepines of zolpidem gebruiken,wordt aanbevolen om routinematig het voorschrijven van deze geneesmiddelen te vermijden vanwege een hogere incidentie van ongunstige perinatale uitkomsten zoals vroegtijdige bevalling,10 lage geboortegewicht,10 keizersnede,11 en neonataal abstinentiesyndroom (vooral bij benzodiazepines).12

acupunctuur is een van de populaire alternatieve therapeutische modaliteiten voor de behandeling van slapeloosheid.13,15 interessant, toonde een recent onderzoek in de Verenigde Staten aan dat slapeloosheid één van de top 10 indicaties onder patiënten is die een acupunctuurkliniek bezoeken.16 in een systematisch overzicht van de doeltreffendheid van acupunctuur voor slapeloosheid in een niet-zwangere bevolking, acupunctuur schijnt om een veilige en efficiënte methode voor het verbeteren van slaapkwaliteit te zijn.13 vanwege verschillen in de kwaliteit van de studies is het echter voorbarig om definitieve conclusies te trekken.

recente rapporten suggereren dat acupunctuur de serumconcentratie van melatonine kan verhogen.17,18 aangezien de verminderde niveaus van melatonine met slaapstoornissen tijdens zwangerschap worden geassocieerd, kan 19 acupunctuur één veelbelovende kandidaat voor het verlichten van zwangerschap-gerelateerde slapeloosheid zijn door het melatonineniveau op te heffen. Voor zover wij weten, is er slechts één studie die de doeltreffendheid van acupunctuur voor het behandelen van zwangerschap-gerelateerde slapeloosheid evalueert geweest.14 de genoemde studie werd uitgevoerd op 12 zwangere vrouwen in de acupunctuurgroep en 10 in de controlegroep, die slechts het onderwijs van de slaaphygiëne (zwangerschapsleeftijd die zich van 15-30 weken uitstrekken) voor 8-12 acupunctuursessies tijdens een periode van 8 weken ontvangen. De resultaten stelden voor dat de acupunctuur slaapkwaliteit tijdens zwangerschap kan verbeteren; nochtans, werd het door methodologische ontoereikendheid en het kleine aantal deelnemers beperkt.

We ontwierpen een gerandomiseerde gecontroleerde studie om de werkzaamheid en veiligheid van acupunctuur op slaapkwaliteit en urine 6-sulfatoxymelatonine te onderzoeken, voor de eerste keer, onder zwangere vrouwen die lijden aan slapeloosheid.

patiënten en methoden

onderzoeksopzet en proefpersonen

het huidige onderzoek was een enkelblind (deelnemer), parallel, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uitgevoerd bij 72 zwangere vrouwen met slapeloosheid, verwijzend naar Motahari-en Hafez-klinieken, verbonden aan Shiraz University of Medical Sciences, van December 2017 tot augustus 2018. De studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en het protocol werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van Shiraz University of Medical Sciences (IR.SOM.MED.REC.1396.77) en alle deelnemers ondertekenden de schriftelijke geïnformeerde toestemming voor deelname aan de proef. Dit onderzoek werd geregistreerd in het Iranian Registry of Clinical Trials als IRCT20140525017827N3. Deze studie was in overeenstemming met de geconsolideerde normen van het rapporteren van proeven (CONSORT) en normen voor het rapporteren van interventies in klinische proeven van acupunctuur (STRICTA) richtlijnen voor het ontwerpen en rapporteren van gecontroleerde proeven.20,21

inclusie – / uitsluitingscriteria

inclusiecriteria voor het onderzoek waren de volgende: 1) moederleeftijd 20-45 jaar; 2) zwangerschapsduur in het tweede of derde trimester, maar nog ten minste 4 weken te gaan tot de bevalling; 3) documentatie van kortdurende slapeloosheid volgens de International Classification of Sleep Disorders, Third Edition (ICSD-3);4) score van de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) bij baseline meer dan vijf; en 5) verstoring van de nachtrust gedurende ten minste 4 weken voorafgaand aan de studie, maar niet vóór de zwangerschap. Uitsluitingscriteria waren de volgende: 1) om het even welke chronische medische ziekten; 2) anamnese van om het even welke psychiatrische wanorde; 3) anamnese van om het even welke slaapstoornis vóór de zwangerschap; 4) Gebruik van hypnotische drugs; 5) anamnese van alcohol of drugsmisbruik; 6) bloedingsneiging en tekenen van besmetting bij de acupoints; 7) slaapapneu; en 8) hoog risico gecompliceerde zwangerschappen zoals meervoudige zwangerschap, zwangerschapsdiabetes mellitus, pre-eclampsie, foetale groeibeperking, enz. Bovendien werden zwangere vrouwen met een nachtploegbaan (d.w.z. verpleegsters) uitgesloten van de studie vanwege het veranderde melatonineafscheidingspatroon als gevolg van blootstelling aan licht ‘ s nachts.23

randomisatie, allocatie en verblinding

blok randomisatie werd gedaan met behulp van een computergegenereerde random number list, met een blokgrootte van vier (random list gegenereerd met SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)), verstrekt door een onderzoeker zonder klinische betrokkenheid bij het onderzoek. De verzegelde enveloppe met een volgnummer van de toewijzing voor elke patiënt zal worden beschouwd als een middel van toewijzing verbergen.

De outcome assessor, statisticus en proefpersonen werden gedurende de gehele onderzoeksperiode verblind. Dit betekent dat die deelnemers die een vorige geschiedenis van acupunctuurbehandeling hadden en de gevolgen van acupoints erkenden werden uitgesloten. De acupuncturist gebruikte een neutrale benadering wanneer het communiceren met deelnemers en vermeed onthullende signalen die zouden kunnen aangeven of acupunctuur met echte of sham naalden worden gedaan. Nochtans, werd acupuncturist niet verblind wegens de aard van de interventie. Deze methode van het verblinden is gebruikt in vorige acupunctuurstudies en getoond om een methode van hoge kwaliteit te zijn voor het verblinden van deelnemers.24,25

interventies

in de interventiegroep werd standaard acupunctuur uitgevoerd gedurende 10 sessies gedurende een periode van 3 weken (4 keer in de eerste week en 3 keer per week gedurende de volgende weken). Gesteriliseerde roestvrijstalen naalden (0,3*40 en 0,3*25 mm) werden ingebracht, die een hoek van 90 graden vormden met het huidoppervlak en tegen de klok in draaiden. De acupoints die in deze studie worden gebruikt zijn KI-3 (Taixi), HT-7 (Shenmen), ST-36 (Zusanli), PC-6 (Neiguan), DU-20 (Baihui), GB-20 (Fengchi) en EX-8 (Anmian 1). De details over de anatomische locatie van deze punten worden vermeld in Tabel 1.

Tabel 1 Beschrijving van de Acupoints Gebruikt in de Huidige Studie

De acupoints werden verkregen uit een uitgebreide review van de literatuur voor het vinden van de acupoints gebruikt voor het verlichten van slapeloosheid, die worden beschouwd als veilig tijdens de zwangerschap.13,26,27 de deskundige acupunctuurbeoefenaar met >15 jaar ervaring voerde naaldmanipulatie (handmatig) uit totdat de proefpersoon de juiste needling sensation” de Qi ” bereikte, waarna de naalden ongeveer 30 minuten op hun plaats bleven.

In de controlegroep werden alleen slaaphygiëneonderwijs en nepacupunctuur met botte en niet-doordringende naalden uitgevoerd door oppervlakkig contact van naalden in dezelfde acupoints als echte acupunctuur. Het doel was dus niet om handmatige manipulatie of het bereiken van “de Qi” sensatie uit te voeren. Deze placebo methode is gebruikt in eerdere studies van acupunctuur en getoond om een geldige techniek voor het verblinden van deelnemers in de controlegroep te zijn.In beide groepen werd door één van de onderzoekers aan elke deelnemer slaaphygiëneonderwijs gegeven op basis van eerder besproken “slaaphygiëneaanbevelingen”.Deze studiepunten werden herhaald en besproken met de patiënten bij elk bezoek tijdens de follow-up om hun naleving van de aanbevolen punten te verbeteren.

Outcomes Assessment

Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

het belangrijkste resultaat van het onderzoek was de meting van de kwaliteit van de slaap per PSQI-schaal, die voor beide groepen vóór en na de studieperiode in de derde week werd ingevuld. PSQI is een vragenlijst ontworpen door Buysse et al29 als een zelf-gerapporteerde multidimensionale methode voor het evalueren van de slaapkwaliteit bij patiënten. Deze vragenlijst bestaat uit 19 vragen die de onderwerpen onderzoeken met betrekking tot zeven domeinen van slaapkwaliteit: subjectieve slaapkwaliteit, slaaplatentie, slaapduur, gebruikelijke slaapefficiëntie, slaapstoornis, gebruik van slaapmedicatie en dagstoornissen in de afgelopen maand. Een hogere PSQI-score wordt geassocieerd met een slechtere slaapkwaliteit bij patiënten. Daarom wordt algemeen aangenomen dat een patiënt met een PSQI-score hoger dan 5 lijdt aan een verstoord slaappatroon.30 in de huidige studie werd de Perzische versie van de psqi-vragenlijst gebruikt om de gegevens te verzamelen. De studie van Moghadam et al31 onthulde dat de alfacoefficiëntie van Cronbach voor de Perzische versie van PSQI 0,77 was.

Urine 6-Sulfatoxymelatonine meting

patiënten werden geïnstrueerd om ochtendurinemonsters op de eerste plek te verzamelen om 6-8 uur ‘ s ochtends. Het urinemonster werd opgeslagen in een donkere urinemonstercontainer om blootstelling aan licht te voorkomen. Urinemonsters werden ongeveer 20 minuten gecentrifugeerd (bij 2.500 tpm) en tot de analyse bij -20°C gehouden. Laboratoriumpersoneel dat urinemonsters analyseerde en rapporteerde resultaten werden verblind voor behandelingsgroepen. Urine 6-sulfatoxymelatonine werd gemeten met commerciële enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) kits (IBL International, Hamburg, Duitsland). Het is goed opgehelderd dat ochtendurine 6-sulfatoxymelatonine, de belangrijkste metaboliet van melatonine, een nuttige maat is voor de totale hoeveelheid melatonine die ‘ s nachts wordt geproduceerd.De verhouding van 6-sulfatoxymelatonine in urine gedeeld door het creatininegehalte in de urine (CR) werd uitgedrukt als ng/mg, om rekening te houden met de verschillen in glomerulaire filtratiesnelheid tussen de deelnemers.

steekproefgrootte

de strategie voor de berekening van de steekproefgrootte was gebaseerd op de gemiddelde reductie van de PSQI-score (-0,70±0,95) voor het proefmonster, en de verwachting van nog eens twee keer reductie in de acupunctuurgroep (gemiddelde=-1,4). Door rekening te houden met α=0,05, power=80% en een uitvalpercentage van ongeveer 20%, werden 72 patiënten onderzocht en in gelijke mate in elke groep ingedeeld (n=36).

statistische analyse

alle statistische analyses werden uitgevoerd met de SPSS versie 17.0 Voor Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Op passende wijze werden de gegevens gepresenteerd als gemiddelde±standaarddeviatie of frequentie (percentage). Onafhankelijke Monster t-test of Mann Whitney U-tests werden gebruikt voor de vergelijking tussen de groepen. Gepaarde t-test of Wilcoxon signed-rank tests werden gebruikt voor binnen-groep vergelijkingen. De gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMDs) met 95% betrouwbaarheidsintervallen (CIs) werd gebruikt om de effectgrootte van interventie te schatten. Een effectgrootte van d = 0,2 wordt beschouwd als een kleine effectgrootte, D=0,5 vertegenwoordigt een middelgrote effectgrootte, en 0,8 of hoger een grote effectgrootte. Een P-waarde lager dan 0,05 werd statistisch significant geacht.

resultaten

tweeënzeventig zwangere vrouwen met slapeloosheid werden willekeurig toegewezen aan de interventie-(n=36) en controle – (n=36) groepen. Zoals weergegeven in Figuur 1, hebben 55 van de 72 deelnemers aan het onderzoek het onderzoek voltooid.

figuur 1 CONSORT-Stroomdiagram voor de opzet van deze klinische proef.

volgens tabel 2 was de gemiddelde leeftijd van de deelnemers 31,7±5,7 jaar voor de interventiegroep en 30,2±3,4 jaar voor de controlegroep (P=0,267). Zwangerschapsduur, gedocumenteerd door verloskundige sonografie en gerapporteerd door weken, was aan het begin van de studie vergelijkbaar in de studiegroepen (P=0,157). Er waren geen significante verschillen tussen de studiegroepen in termen van body mass index (BMI), opleidingsniveau, beroepsstatus en graviditeit (P>0,05).

Tabel 2 Demografische Kenmerken van de Studie Groepen

Baseline PSQI scores voor de interventie-en controlegroepen waren 12.7±1.8 en 12,2±1.8, respectievelijk, die liet geen significant verschil (P=0.169). Wat betreft de analyse tussen de groepen, behaalden de proefpersonen significant lagere PSQI-scores in de interventiegroep (6,0±1,1) in vergelijking met de controlegroep (12,1±2,0) aan het einde van de interventie (P<0,001). Deze lagere PSQI score in de interventiegroep wijst op een betere slaapkwaliteit voor degenen die echte acupunctuur krijgen. Deze resultaten worden samengevat in Tabel 3.

Tabel 3 Vergelijking van de Totale PSQI Scores tussen de Twee Groepen voor en na de Interventie

de Gegevens over de acupunctuur en urine niveau van 6-Sulfatoxymelatonin is vermeld in Tabel 4. Bij aanvang was de 6-Sulfatoxymelatoninespiegel in de urine 19,8±5,0 ng/mg in de interventiegroep en 20,7±4,9 ng/mg in de controlegroep, wat geen significant verschil vertoonde (P=0,496). Echter, tussen-Groep analyse bleek een significant verschil tussen de acupunctuur en controlegroepen na de interventie in de 6-Sulfatoxymelatonine niveau (27,4±6,5 ng/mg vs 22,8±7,6 ng/mg, P=0,020).

Tabel 4 Vergelijking van Urine-6-Sulfatoxymelatonin/Creatinine Ratio tussen de Twee Groepen voor en na de Interventie

De grootte van het effect van de interventie op de kwaliteit van de slaap (PSQI) en 6-Sulfatoxymelatonin niveau werd gemeld te worden 3.7 (CI=2.8–4.6) en 0,6 (CI=0.1–1.2), waaruit bleek dat een grote (>0.8) en het medium (>0.5) effectgrootte, respectievelijk.

tijdens het onderzoek werden geen ernstige acupunctuurgerelateerde bijwerkingen (AE ‘ s) geregistreerd. De enige gemelde AE was naaldpijn. Geen enkele deelnemer in beide groepen werd gemeld dat hij tijdens de studieperiode hypnotische medicatie voor slapeloosheid nam. Neonatale bijwerkingen werden ook geëvalueerd. Eén pasgeborene werd opgenomen in de neonatale intensive care unit (NICU) uit de interventiegroep vanwege voorbijgaande tachypneu en twee pasgeborenen uit de controlegroep vanwege neonatale sepsis en hyperbilirubinemie. Aldus, lijken deze AEs niet toe te schrijven aan het gebruik van acupunctuur.

discussie

Er is een groeiende belangstelling voor het gebruik van acupunctuur bij de behandeling van slapeloosheid in de algemene populatie.Er zijn echter weinig gegevens over de werkzaamheid bij zwangere vrouwen met slapeloosheid. De term “zwangerschap-gerelateerde slapeloosheid” verschilt van slapeloosheid tijdens andere stadia van het leven, als gevolg van verschillende pathologische of fysiologische omstandigheden die leiden tot een verstoring van het slaappatroon van zwangere vrouwen.Voor zover wij weten, is dit de eerste gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studie die de werkzaamheid en veiligheid van de acupunctuur evalueert voor zwangerschapsgerelateerde slapeloosheid door zowel subjectieve als laboratoriummetingen (melatonine).

in onze studie resulteerde de acupunctuurbehandeling in een significante verbetering van 6,7 punten in de totale PSQI score bij zwangere vrouwen. Deze bevinding is consistent met de resultaten van een vorige studie die acupunctuur voor 8-12 sessies verbeterde slaapkwaliteit bij zwangere vrouwen vond.Het gebruik van een gevalideerd meetinstrument (bijv. gevalideerde vragenlijst) en van een placebo (sham) gecontroleerde groep werd echter niet vermeld.

we merkten een toename in endogene melatonine secretie (gemeten in ochtendvlekurine) na acupunctuurbehandeling, die werd gevolgd door een verbetering van de slaapkwaliteit bij deelnemers, beoordeeld door PSQI, in de huidige studie. Het is echter te vroeg om een causaal verband te claimen tussen het verhogen van melatonine na acupunctuur en verbetering van de slaapkwaliteit in dit stadium. Spence et al17 behaalden vergelijkbare resultaten, waaruit een significante toename van de uitscheiding van melatonine in de urine bleek na het uitvoeren van acupunctuur bij 18 volwassen proefpersonen met een angststoornis die aan slapeloosheid leden.de werkzaamheid van

acupunctuur kan worden toegeschreven aan het regulerende effect ervan op verschillende neuroendocrinologische routes. Men heeft aangetoond dat de stimulatie van bepaalde acupoints in een brede waaier van neuroendocrinological bemiddelaars, zoals norepinephrine, melatonine, gamma-aminobutyric zuur, en β-endorfine resulteerde.34 dienovereenkomstig, in een dierlijke studie, werd handmatige stimulatie van Baihui, Shenman, en Sanyinjiao acupoints getoond om de slaapduur bij insomniacratten te verbeteren. Dit veelbelovende effect van acupunctuur was toe te schrijven aan zijn effect op het verhogen van het uitdrukkingsniveau van melatonineproteã ne, evenals melatonine-1 en melatonine-2 mRNAs in rattenmodellen.Melatonine passeert vrij de placenta en speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling van de foetus. Maternale serummelatonine wordt getoond om foetale snelle oogbeweging (REM) en niet-REM slaapcyclus tijdens het derde trimester van zwangerschap te regelen,35 die direct met foetale hersenenneuronale groei en activering tijdens deze periode van tijd wordt geassocieerd.Daarom kan de verhoogde melatoninesecretie na acupunctuur niet alleen de kwaliteit van de maternale slaap verbeteren, maar ook het potentieel hebben om de ontwikkeling van foetale hersenen positief te beïnvloeden.

een eerder onderzoek heeft aangetoond dat vrouwen een toegenomen verlangen en bewustzijn hebben om acupunctuur als alternatieve behandeling te ervaren, zowel in de prenatale als in de postnatale periode, en degenen die tijdens de zwangerschap acupunctuurbehandeling kregen, meldden positieve feedback over de werkzaamheid van deze therapie.De acupunctuur wordt beschouwd als over het algemeen veilig tijdens zwangerschap.Een bewijs voor deze claim is dat verschillende studies uitgevoerd voor de behandeling van lage rug en bekkenpijn, spanningstype hoofdpijn, dyspepsie, misselijkheid en braken, angst en depressie tijdens de zwangerschap hebben aangetoond geen ernstige bijwerkingen met betrekking tot de acupunctuur.38,42

naast de moderne geneeskunde zijn de traditionele Chinese geneeskunde (TCM) theorieën gebruikt om uit te leggen dat acupunctuurbehandeling yin en yang kan reguleren om de verbetering van de slaapkwaliteit te versterken.13 de diagnose die volgens de theorieën van TCM wordt gemaakt is voorgesteld om met acupunctuurrespons in patiënten te worden gerelateerd. Bijvoorbeeld, waren de bijzondere eigenschappen van TCM diagnoses voorspellers van behandelingsreactie op acupunctuur die voor opvliegers in patiënten wordt gebruikt die aan kanker lijden.43 daarom, kan het logisch zijn om patiënten voor acupunctuur te selecteren die op een geïndividualiseerd proces wordt gebaseerd, om de reactie te optimaliseren die van behandeling wordt verkregen.

Dit onderzoek heeft enkele beperkingen: 1) de proefpersonen werden gedurende een lange periode niet gevolgd om te zien of de werkzaamheid van de behandeling al dan niet langer aanhoudt. 2) Acupuncturist kon niet aan de toegewezen groepen wegens de aard van interventie worden verblind. 3) het relatief kleine aantal deelnemers geanalyseerd aan het einde van de studie (n=55), wat de generaliseerbaarheid van de resultaten beperkt. 4) de PSQI-vragenlijst is een subjectief hulpmiddel en geeft mogelijk de slaapkwaliteit niet nauwkeurig weer, dus verder onderzoek met behulp van objectieve meetinstrumenten wordt aanbevolen.

conclusie

resultaten van de huidige studie suggereren dat acupunctuurbehandeling de slaapkwaliteit bij zwangere vrouwen significant verbetert, mogelijk door verhoging van de melatoninesecretie. Verdere gerandomiseerde klinische studies met grotere steekproefgrootte en langere follow-up periodes zijn nodig om deze resultaten te bevestigen.