bacteriële Conjunctivitis

Hyperacute bacteriële Conjunctivitis

Hyperacute bacteriële conjunctivitis is een ernstige, zicht-bedreigende oculaire infectie die onmiddellijke oftalmische onderzoek en behandeling vereist. De infectie heeft een abrupt begin en wordt gekenmerkt door een overvloedige geel-groene etterende ontlading die opnieuw samenkomt na weggevaagd te zijn.5 de symptomen van hyperacute conjunctivitis, die typisch snel progressief zijn, omvatten ook roodheid, irritatie en gevoeligheid voor palpatie. Patiënten vertonen duidelijke conjunctivale injectie, conjunctivale chemose( overmatig oedeem), zwelling van het deksel en gevoelige preauriculaire adenopathie.

de meest voorkomende oorzaken van hyperacute etterende conjunctivitis zijn N. gonorrhoeae en Neisseria meningitidis, waarbij N. gonorrhoeae verreweg de meest voorkomende is. Deze twee besmettingen hebben gelijkaardige klinische presentaties, en zij kunnen slechts in het laboratorium van de microbiologie worden onderscheiden.

gonokokken oculaire infectie treedt gewoonlijk op bij pasgeborenen (ophthalmia neonatorum) en seksueel actieve jonge volwassenen. De getroffen zuigelingen ontwikkelen gewoonlijk bilaterale afscheiding drie tot vijf dagen na de geboorte (Figuur 4). Overdracht van het Neisseria-organisme op zuigelingen vindt plaats tijdens vaginale bevalling. Bij volwassenen wordt het organisme meestal overgedragen van de genitaliën naar de handen en vervolgens naar de ogen.

beeld/Print figuur

figuur 4.

neonatale hyperacute etterende conjunctivitis veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae.

figuur 4.

neonatale hyperacute etterende conjunctivitis veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae.

als een gonokokken-oculaire infectie onbehandeld blijft, is snelle en ernstige cornea-betrokkenheid onvermijdelijk.5 de resulterende ulceratie en, uiteindelijk, perforatie leiden tot diepgaand en soms permanent verlies van het gezichtsvermogen. Geïnfecteerde zuigelingen kunnen ook andere gelokaliseerde gonokokkeninfecties hebben, zoals rhinitis of proctitis, of ze kunnen gedissemineerde gonokokkeninfecties hebben, zoals artritis, meningitis, longontsteking of sepsis.

het diagnostische onderzoek voor een gonokokken-oculaire infectie omvat onmiddellijke gramkleuring van monsters voor gramnegatieve intracellulaire diplokokken, evenals speciale culturen voor Neisseria-soorten. Alle patiënten moeten worden behandeld met systemische antibiotica aangevuld met topische oculaire antibiotica en zoute irrigatie. Vanwege de toenemende prevalentie van penicilline-resistente N. gonorrhoeae in de Verenigde Staten, ceftriaxon (Rocephin), een derde generatie cefalosporine, is momenteel het systemische geneesmiddel bij uitstek.Spectinomycine (Trobicine) of oraal ciprofloxacine (Cipro) kan worden gebruikt bij patiënten die allergisch zijn voor penicilline.

meer dan 30 procent van de patiënten met gonokokkenconjunctivitis heeft gelijktijdig chlamydiale venerische ziekte. Daarom is het raadzaam om patiënten te behandelen met aanvullende orale antibiotica die effectief zijn tegen Chlamydia-soorten.7

Acute bacteriële Conjunctivitis

Acute bacteriële conjunctivitis vertoont meestal een branderig gevoel, irritatie, scheuren en, meestal, een mucopurulente of etterende afscheiding (Figuur 5). Patiënten met deze aandoening melden vaak dat hun oogleden samengeklit zijn bij het ontwaken. Conjunctivale zwelling en mild ooglidoedeem kan worden opgemerkt. De symptomen van acute bacteriële conjunctivitis zijn veel minder ernstig, minder snel in aanvang, en vooruitgang in een veel langzamer tempo dan die van hyperacute conjunctivitis.

beeld / Print figuur

figuur 5.

Acute bacteriële conjunctivitis veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae.

figuur 5.

Acute bacterial conjunctivitis caused by Streptococcus pneumoniae.

The three most common pathogens in bacterial conjunctivitis are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Staphylococcus aureus. Infections with S. pneumoniae and H. influenzae are more common in children, while S. aureus most frequently affects adults2,8 (Table 3).

Hoewel acute bacteriële conjunctivitis is meestal self-limiting en veroorzaakt geen ernstige schade, er zijn verschillende redenen voor behandeling. Deze omvatten het verminderen van de morbiditeit van de patiënt door het verloop van de ziekte te verkorten, het verminderen van persoon-tot-persoon verspreiding, het verlagen van het risico van zicht-bedreigende complicaties zoals ulceratie van het hoornvlies, en het elimineren van het risico van meer wijdverspreide extraoculaire ziekte.

culturen moeten worden verkregen bij bepaalde patiënten, waaronder jonge kinderen en verzwakte personen. Echter, empirische behandeling met een actueel medicijn is een veilige en kosteneffectieve aanpak in de meeste patiënten met klinisch milde acute bacteriële conjunctivitis.

helaas omvat geen enkel breedspectrumantibioticum alle potentiële conjunctivale bacteriële pathogenen. Bij het kiezen van een geschikte actuele antibioticum, moet de arts in gedachten houden de meest waarschijnlijke conjunctivale pathogenen, evenals de kosten en bijwerkingen van elk medicijn. Aangezien de meeste volwassen gevallen van acute bacteriële conjunctivitis worden veroorzaakt door gram-positieve organismen, is het het beste om een antibioticum te kiezen met voldoende gram-positieve dekking (in het bijzonder goede stafylokokkendekking).

de klinische respons op het antibioticum moet worden beoordeeld nadat de patiënt een korte behandelingskuur heeft voltooid. Als de ontsteking is verdwenen, moet het antibioticum worden gestaakt. Als de aandoening echter niet is verbeterd, moet een oogarts worden geraadpleegd. Bij dergelijke patiënten kunnen de testresultaten van het laboratorium worden gebruikt om veranderingen in therapie te leiden.

voorbeelden van momenteel beschikbare topische breedspectrumantibiotica zijn erythromycin zalf en bacitracine-polymyxine B zalf (bijv. Polysporin oogzalf), evenals combinatieoplossingen zoals trimethoprim-polymyxine B (bijv. Polytrim). Deze medicijnen worden goed verdragen, en ze bieden een uitstekende dekking voor de meeste conjunctivale pathogenen bij zowel kinderen als volwassenen.9 in het algemeen worden zalven beter verdragen door jonge kinderen, die minder geneigd zijn te klagen over de bijbehorende wazig zien. Oplossingen hebben de voorkeur van de meeste adolescenten en volwassenen.

aminoglycosiden, zoals gentamicine (Garamycine), tobramycine (Tobrex) en neomycine zijn goedkope keuzes voor de behandeling van acute bacteriële conjunctivitis. Deze middelen bieden een goede gramnegatieve dekking, maar ze hebben een relatief slechte grampositieve dekking, inclusief onvolledige dekking van Streptococcus-en Staphylococcus-soorten. Verder worden aminoglycosiden geassocieerd met een relatief hoge incidentie van toxiciteit voor het corneale epitheel (voornamelijk bij langdurig gebruik). Met name neomycine kan lokale oculocutane allergische reacties veroorzaken. Om deze reden moeten lokale oftalmische preparaten die neomycine bevatten waarschijnlijk worden vermeden als eerstelijnstherapie.

de 10 procent sulfacetamide-oplossing (Bleph-10) is nog steeds een vaak voorgeschreven topisch antibioticum voor conjunctivitis. Dit bacteriostatisch middel heeft zwakke tot matigende activiteit tegen vele gram-positieve en gram-negatieve organismen, met inbegrip van die die gewoonlijk conjunctivitis veroorzaken. Hoewel sulfacetamide minder effectief is dan sommige van de andere geneesmiddelen die in dit artikel worden genoemd, is het goedkoop en goed verdragen. Een zeldzame mogelijke bijwerking van de behandeling is het syndroom van Stevens-Johnson.

in topische vorm worden tetracycline en chlooramfenicol (Chlooromycetine) vaak gebruikt voor de behandeling van bacteriële conjunctivitis. Tetracycline is alleen beschikbaar in een zalfvorm. Chlooramfenicol, dat beschikbaar is in zowel druppel als zalf vormen, heeft een breed spectrum van antimicrobiële activiteit. Hoewel chloramphenicol over het algemeen goed wordt verdragen, is de actuele toepassing van deze agent geassocieerd met een paar gevallen van aplastic bloedarmoede. Om deze reden wordt chlooramfenicol niet op grote schaal voorgeschreven in de Verenigde Staten.10

The fluoroquinolones, which include ciprofloxacin (Ciloxan), ofloxacin (Ocuflox) and norfloxacin (Chibroxin), are a new class of potent topical antimicrobials. Agents from this class are commonly used to treat bacterial keratitis. Gezien de over het algemeen goedaardige, zelfbeperkte aard van acute bacteriële conjunctivitis, de hoge kosten van topische fluoroquinolonen, hun slechte dekking van Streptococcus-soorten en het potentieel voor het ontwikkelen van resistente pathogenen bij willekeurig gebruik van deze antibioticaklasse, moeten de fluoroquinolonen in het algemeen worden gereserveerd voor gebruik bij ernstigere ooginfecties, waaronder bacteriële keratitis.

chronische bacteriële Conjunctivitis en blefaritis

chronische bacteriële conjunctivitis wordt het vaakst veroorzaakt door Staphylococcus species, hoewel er soms andere bacteriën bij betrokken zijn. Dit type conjunctivitis ontwikkelt zich vaak in combinatie met blefaritis, die een gemeenschappelijke maar vaak niet herkende inflammatoire aandoening met betrekking tot bacteriële kolonisatie van de ooglidmarges. Sommige gevallen van chronische bacteriële conjunctivitis worden ook geassocieerd met gezichts seborrhea.

de symptomen van chronische bacteriële conjunctivitis variëren en kunnen jeuk, een branderig gevoel, een vreemd lichaams gevoel en korstvorming op de wimper in de ochtend omvatten. Tekenen van deze conjunctivale aandoening zijn schilferige puin, erytheem en warmte langs de deksel marges, evenals wimper verlies en bulbar conjunctivale injectie. Sommige patiënten met chronische bacteriële conjunctivitis hebben ook terugkerende Styles en chalazia (lipogranulomen) van de deksel marge.

de meibomian klieren zijn talgklieren die langs de achterste ooglidrand achter de wimpers lopen. Deze klieren scheiden een belangrijke olieachtige component van de traanfilm af. Wanneer ontstoken, de meibomian klieren defect, produceren chronische ontsteking van de ooglidmarges en het bindvlies (Figuur 6), evenals irriterende droge ogen symptomen. Deze aandoening wordt aangeduid als meibomianitis. Chronische ontsteking van de meibomian klieren en ooglid marges is een predisponerende factor voor de vorming van chalazia binnen de oogleden.

beeld/Print figuur

figuur 6.

Meibomianitis waarbij klierplugging gepaard gaat met ontsteking van de ooglidrand en conjunctiva.

figuur 6.

Meibomianitis waarbij klierplugging gepaard gaat met ontsteking van de ooglidrand en conjunctiva.

Blepharoconjunctivitis en meibomianitis zijn vaak geassocieerde bevindingen bij patiënten met acne rosacea. Deze huidaandoening treft meestal volwassenen tussen 25 en 50 jaar en komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Diagnostische aanwijzingen omvatten een geschiedenis van periodieke blozen in het gezicht (meestal als reactie op de consumptie van bepaalde voedingsmiddelen of alcohol) en de aanwezigheid van erythemateuze en telangiectatische huidveranderingen op het voorhoofd, wangen, kin en neus. Sommige patiënten hebben ook acneiform laesies en rhinophyma.2 oculaire bevindingen omvatten terugkerende chalazië en stylen secundair aan chronische blefaritis en meibomianitis, evenals keratitis en droge ogen11 (Figuur 7).

beeld/Print figuur

figuur 7.

acne rosacea, met een chalazion van het linker onderste ooglid en karakteristieke gezichtshuidveranderingen.

figuur 7.

acne rosacea, met een chalazion van het linker onderste ooglid en karakteristieke gezichtshuidveranderingen.

De work-up van patiënten met chronische conjunctivitis en blepharoconjunctivitis omvat het kweken van het bindvlies en de ooglidmarges om het overheersende bacteriële pathogeen te identificeren. De behandeling omvat de totstandbrenging van een goede ooglidhygiëne met behulp van warme kompressen en ooglidrand scrubs en de toepassing van geschikte lokale antimicrobiële middelen (bijv. erytromycine).5 patiënten met meibomianitis en acne rosacea profiteren vaak van orale tetracyclinetherapie. Systemische tetracyclines zijn gecontra-indiceerd bij moeders die borstvoeding geven, zwangere vrouwen en kinderen. Topische metronidazol (Metrogel) is nuttig bij sommige patiënten met acne rosacea.

oculaire chlamydiale infecties

oculaire Chlamydia trachomatis infectie kan optreden in twee verschillende klinische vormen: trachoom (geassocieerd met serotypen A tot en met C) en inclusieconjunctivitis (geassocieerd met serotypen D tot en met K).12

trachoom, een chronische keratoconjunctivitis, is de meest voorkomende oorzaak van oculaire morbiditeit en vermijdbare blindheid over de hele wereld. Het is een groot probleem voor de volksgezondheid in de plattelandsgebieden van ontwikkelingslanden, met name in Afrika, Azië en het Midden-Oosten.4,13 actieve trachoom is ongewoon in Noord-Amerika. Echter, patiënten die zijn geëmigreerd naar Noord-Amerikaanse landen uit regio ‘ s waar trachoom is endemisch vaak aanwezig bij oogartsen met cicatriciale oculaire en ooglid veranderingen secundair aan eerdere terugkerende infecties (Figuur 8).

beeld/Print figuur

figuur 8.

oude trachoom, met littekens van de superieure tarsale conjunctiva.

figuur 8.

oude trachoom, met littekens van de superieure tarsale conjunctiva.

Inclusieconjunctivitis is een veel voorkomende, voornamelijk seksueel overdraagbare aandoening die voorkomt bij zowel pasgeborenen (ophthalmia neonatorum) als bij volwassenen (adult inclusionconjunctivitis). Het is de meest voorkomende oorzaak van conjunctivitis bij pasgeborenen, gevolgd, in volgorde van afnemende prevalentie, door infecties met verschillende bacteriesoorten en, ten slotte, N. gonorrhoeae.4

zuigelingen die tijdens de vaginale bevalling worden blootgesteld aan C. trachomatis uit de geïnfecteerde baarmoederhals van de moeder ontwikkelen vijf tot twaalf dagen na de geboorte tranende, conjunctivale ontsteking, matige afscheiding en zwelling van het ooglid.Oftalmische verwijzing is essentieel. Neonatale inclusie conjunctivitis reageert meestal op actuele antibiotica. Echter, deze aandoening kan worden geassocieerd met otitis media, en respiratoire en gastro-intestinale tractus infecties. Dergelijke zuigelingen moeten worden behandeld met een twee weken durende kuur met systemische erytromycine.

adult inclusion conjunctivitis treedt meestal op bij jonge, seksueel actieve personen tussen 18 en 30 jaar. Transmissie gebeurt meestal door autoinoculatie van geïnfecteerde genitale afscheidingen.De gebruikelijke presentatie is subacute of chronische infectie gekenmerkt door unilaterale of bilaterale roodheid, mucopurulente afscheiding, een vreemd lichaam gevoel en preauriculaire adenopathie.

laboratoriumtesten zijn geïndiceerd bij pasgeborenen en volwassenen met vermoedelijke inclusieconjunctivitis. Ten minste 50 procent van de getroffen volwassenen hebben gelijktijdige, mogelijk asymptomatische chlamydiale urethritis of cervicitis.15-17 Coin-fection met pathogenen die andere seksueel overdraagbare aandoeningen veroorzaken (bijv., syfilis en gonorroe) is niet ongewoon. Daarom is, zodra een diagnose is vastgesteld, een genitale onderzoek van de patiënt en zijn of haar seksuele contacten geïndiceerd voordat behandeling met antibiotica wordt gestart. De behandeling bestaat uit een twee-tot drie weken durende kuur van orale tetracycline, doxycycline, minocycline (Minocin) of erytromycine. Een enkele 1-g dosis azithromycin (Zithromax) wordt aanbevolen voor volwassenen met een lagere genitale infectie, maar een langere kuur kan nodig zijn bij patiënten met chlamydiale conjunctivitis.4,12