Discussie

In deze klinische geval is er sprake van een afwisseling tussen hyper – en hypothyreoïdie wordt geassocieerd met verhoogde niveaus van antithyroglobulin, antithyreogene peroxidase en TRAbs, met echografie en scintigraphic bevindingen compatibel met zowel thyroiditis en de ziekte van Graves, respectievelijk. Een hyperthyroid staat was duidelijk bij het vroege begin in juni 2012, met spontane remissie, en na het begin van lt4 therapie in maart 2013, om struma volume te verminderen. De effectiviteit van de LT4-behandeling bij het verminderen van strumavolume bij euthyreoïdekinderen en adolescenten met een auto-immune schildklieraandoening is nog niet duidelijk, hoewel recente gegevens het gebruik ervan ondersteunen (8, 9). Nochtans, wegens de mogelijkheid van lt4 overbehandeling als oorzaak van hyperthyreoïdie opgemerkt in September 2013, werd LT4 langzaam gespeend tot zijn stopzetting. Na een periode zonder behandeling ontwikkelde ze onverwacht hypothyreoïdie( in juni 2014), geassocieerd met verhoogde niveaus van TRAbs. Merk ook op dat zonder enige medicatie, TSH spiegels significant daalde binnen 3 dagen en dat op dit punt scintigrafische bevindingen compatibel waren met de ziekte van Graves. LT4 werd opnieuw gestart en meteen na het begin van LT4 werd opnieuw een overstap naar hyperthyreoïdie waargenomen, die pas werd teruggedraaid met de toevoeging van methimazol. Verdere therapeutische aanpassingen waren nodig vanwege fluctuaties van de schildklierfunctie in de tijd.

Dit type oscillatie in de schildklierfunctie komt uiterst zelden voor, vooral bij kinderen, en wordt alleen beschreven in een paar gevallen in de Literatuur (4, 5). Takasu & Matsushita (10) gaf toe dat deze fluctuatie in de schildklierfunctie kan worden verklaard door de gelijktijdige aanwezigheid van TSAbs en TBAbs in de sera van de patiënt. De balans tussen beide antilichamen bepaalt of een patiënt hypo – of hyperthyreoïdie heeft (10). McLachlan & Rapoport (5) pleit ervoor dat een aantal mechanismen achter de slinger kan zitten die van TBAbs en TSAbs swingt: I) behandeling met LT4; ii) behandeling met antithyroïdmiddelen en iii) inherente eigenschappen van TSAbs en Tbabs. Bij sommige patiënten kan de behandeling met LT4 gepaard gaan met een toename van de autoantilichamen als gevolg van het effect van LT4 op de aangeboren en adaptieve immuunresponsen (5). Dit kan de reden verklaren waarom onze patiënt hyperthyreoïdie ontwikkelde in een korte periode nadat ze werd gestart met LT4. Aan de andere kant kan behandeling met antithyroïde geneesmiddelen, in het bijzonder methimazol, leiden tot een verlaging van de spiegels van schildklier auto-antilichamen door een direct mechanisme van remming van de synthese ervan (5). In dit geval werd geen blokkerende activiteit gedetecteerd tijdens een hyperthyroïd toestand, 1 jaar na dubbele therapie, wat te wijten kan zijn aan de invloed van methimazol in immuunresponsen en antilichaamproductie, wat leidt tot een afname van tbabs tot niet-detecteerbare niveaus. Een ander belangrijk mechanisme dat betrokken zou kunnen zijn is de affiniteiten van TSAbs en TRAbs voor de TSH receptor. De klinische status van een patiënt op een bepaald tijdstip kan niet alleen de concentratie van beide antilichamen weerspiegelen, maar ook hun verschillende affiniteiten voor de receptor, en de antilichamen met hogere concentraties en affiniteit zullen de klinische presentatie dicteren (5).

De bioassays om de biologische activiteit van TSAbs en TBAbs te bepalen kunnen zeer nuttig zijn om specifieke situaties te verduidelijken, wanneer klinische manifestaties de aanwezigheid van Tbabs suggereren. Zodra ze echter niet op grote schaal beschikbaar zijn en er verschillende mechanismen zijn die de biologische activiteit van TBAbs en TSAbs in de loop van de tijd kunnen beïnvloeden, kan hun klinische nut beperkt zijn in situaties van afwisselende schildklierfunctie. McLachlan & Rapoport (5) benadrukken dat therapeutische beslissingen moeten worden genomen op basis van klinische manifestaties en schildklierfunctietesten, onafhankelijk van de bioassays resultaten.

de behandeling van deze aandoening is uitdagend, en drie therapeutische opties kunnen worden overwogen: I-131 ablatie, thyroïdectomie of farmacologische behandeling (enkele of dubbele therapie). Deze laatste optie vereist frequente monitoring van de schildklierfunctie om geneesmiddelen te titreren. Mathew & Moore (4) rapporteerde twee vergelijkbare gevallen, bij een 5 – en een 8-jarig meisje bij wie een geschikt enkelvoudig geneesmiddel de schildklierfunctie niet onder controle kon houden. In beide gevallen ondergingen de patiënten, rekening houdend met hun leeftijd, een totale thyroïdectomie (4). In dit geval hield dubbele therapie de schildklierfunctie kort onder controle, waarbij frequente dosisaanpassing noodzakelijk was. Definitieve behandeling met I-131 wordt beschouwd als een geschikte optie voor onze patiënt om de schakelaars in schildklierfunctie te vermijden.

een ander onverwacht feit in dit klinische geval zijn de scintigrafische bevindingen van een homogeen verhoogde jodiumopname, wat wijst op de ziekte van Graves, tijdens een hypothyreoïdie toestand (in juni 2014). Er zijn geen gegevens in de literatuur over scintigrafische bevindingen bij patiënten met een oscillatie van de schildklierfunctie. Een mogelijke verklaring is dat de scintigrafie werd gedaan in een overgangsfase tussen hypo – en hyper-thyroidisme, zodra TSH significant daalde binnen 3 dagen en TRAbs werden verhoogd. Dit feit kan leiden tot een overstimulatie van de schildklier die verantwoordelijk kan zijn voor de homogeen verhoogde jodiumopname in scintigrafie. Verdere studies zijn nodig om deze hypothese te bevestigen en dit fenomeen beter te begrijpen.