ijzer

ijzertekort is wereldwijd de meest voorkomende oorzaak van anemie.2 bij kinderen wordt de tekortkoming meestal veroorzaakt door een dieet.4 bij volwassenen moet de oorzaak worden beschouwd als een gevolg van chronisch bloedverlies totdat een definitieve diagnose is vastgesteld. Zodra de onderliggende oorzaak van ijzertekort is vastgesteld, kan ijzervervangende therapie worden gestart. Ijzer is verkrijgbaar in orale en parenterale vormen.

orale ijzerpreparaten zijn beschikbaar in zowel ferro-als ijzerertstoestanden. Ferrozouten worden veel gemakkelijker opgenomen en hebben over het algemeen de voorkeur.5 algemeen beschikbare orale preparaten (Tabel 2) omvatten ferrosulfaat, ferrogluconaat en ferrofumaraat (Hemocyt). Alle drie vormen worden goed opgenomen, maar verschillen in elementair ijzergehalte. Ferrosulfaat is het minst dure en meest gebruikte orale ijzersupplement.

voor ijzervervangende therapie bevelen de meeste autoriteiten een dosering aan die overeenkomt met 150 tot 200 mg elementair ijzer per dag.Uit recente onderzoeken is echter gebleken dat elementair ijzer in doseringen vanaf 60 mg een-of tweemaal per week gunstig is voor geselecteerde populaties.7,8 verder onderzoek is nodig om het optimale doseringsschema voor ijzervervangende therapie te bepalen.

een standaard dagelijkse dosering van 325 mg ferrosulfaat, verdeeld over drie doses, levert het noodzakelijke elementair ijzer voor patiënten die een vervangingstherapie krijgen. De hematocrietspiegels moeten binnen één tot twee maanden na aanvang van de behandeling verbeteren; de serumferritinespiegel is echter een nauwkeurigere maat voor de totale ijzervoorraad in het lichaam. Adequate ijzervervanging is typisch opgetreden wanneer de serumferritinespiegel 50 µg per L (8,9 µmol per L) bereikt.9-11 afhankelijk van de oorzaak en de ernst van de bloedarmoede, en op de vraag of er continu bloedverlies, vervanging van lage ijzervoorraden vereist meestal vier tot zes maanden ijzersuppletie. Toch toonde een recente studie een voordeel aan van vervangingstherapie die twee jaar aanhoudt.Bij patiënten met aanhoudende ijzerbehoefte kan een dagelijkse dosering van 325 mg ijzer (II) sulfaat nodig zijn voor de onderhoudstherapie. Dit is natuurlijk afhankelijk van de hoeveelheid ijzer in het dieet van de patiënt.

bijwerkingen van orale ijzervervangende therapie komen vaak voor bij de meeste patiënten. Ze zijn meestal gastro-intestinale oorsprong en omvatten misselijkheid, constipatie, diarree en buikpijn. Om bijwerkingen te minimaliseren, dienen ijzersupplementen met voedsel te worden ingenomen; dit kan echter de ijzerabsorptie met maar liefst 40 tot 66 procent verminderen.Overschakelen op een ander ijzerzout of op een preparaat met gereguleerde afgifte13 kan ook de bijwerkingen verminderen. Niettemin stopt 10 tot 20 procent van de patiënten met ijzersuppletie vanwege bijwerkingen.

voor een optimale toediening moeten orale ijzersupplementen snel oplossen in de maag, zodat het ijzer kan worden opgenomen in de twaalfvingerige darm en het bovenste jejunum. Maagsapresistente preparaten zijn niet effectief omdat ze niet oplossen in de maag.Geneesmiddelinteracties kunnen ook optreden bij patiënten die oraal ijzersuppletie krijgen, resulterend in verminderde ijzerabsorptie of interferentie met andere geneesmiddelen (Tabel 3).5

Er zijn verschillende producten beschikbaar die combinaties van ijzer, vitamine B12, folaat en andere nutriënten bevatten. Het gebruik van deze producten wordt sterk afgeraden, behalve bij patiënten met voedingsanemieën die verband houden met zeer slechte diëten of ondervoeding.Zelfs bij deze patiënten verdient het gebruik van specifiekere vervangingstherapie de voorkeur. Van vitamine C (ascorbinezuur) is aangetoond dat het de ijzerabsorptie verbetert, wat heeft geleid tot de creatie van combinatieproducten die ijzer en vitamine C bevatten.in de praktijk is de extra hoeveelheid ijzer die met dit combinatieproduct wordt opgenomen echter zelden klinisch nuttig en rechtvaardigt het de hogere kosten niet.14 een andere recente studie15 heeft aangetoond dat zinkdeficiëntie een bijdragende factor is tot bloedarmoede bij ijzertekort bij vrouwelijke duurlopers, hoewel verdere studie nodig zal zijn om de klinische betekenis van deze relatie volledig uit te leggen.

het gebruik van ijzerpreparaten (of andere hematinische middelen) voor empirische therapie bij patiënten met ongedifferentieerde symptomen is niet geschikt. In veel gevallen kan deze praktijk schadelijk zijn voor de patiënt. De toediening van ijzer zal bijvoorbeeld de toestand van patiënten met niet-gediagnosticeerde hemochromatose verergeren.Het gebruik van foliumzuur bij patiënten met niet-gediagnosticeerde vitamine B12-deficiëntie zal tijdelijke hematologische verbeteringen veroorzaken, maar zal de klinische symptomen van vitamine B12-deficiëntie maskeren, waardoor neurologische achteruitgang kan worden voortgezet.

bij de behandeling van patiënten met aangetoonde bloedarmoede door ijzertekort die niet reageren op orale vervangingstherapie, moet de arts proberen de oorzaak van de ijzerresistentie vast te stellen. Mogelijke oorzaken zijn continu bloedverlies, ineffectieve inname en ineffectieve absorptie (Tabel 4).Aanhoudend bloedverlies kan openlijk zijn (bijv. menstruatie, aambeien) of occult (bijv. gastro-intestinale maligniteiten, darmparasieten, bijwerkingen van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen). Deze bronnen van bloedverlies moeten worden beoordeeld in de eerste evaluatie van de patiënt met bloedarmoede door ijzertekort.

ondoeltreffende ijzerinname kan het gevolg zijn van slechte therapietrouw, vaak gerelateerd aan de frequente gastro-intestinale bijwerkingen van oraal ijzer. De ijzeropname en-absorptie kunnen worden verminderd door het gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die het maagzuurgehalte verlagen, waaronder antacida, H2-receptorblokkers en protonpompremmers.9 cafeïnehoudende dranken, met name thee, zullen ook de ijzerabsorptie verminderen.6,19 geneesmiddelen die significant interageren met orale ijzersupplementen zijn vermeld in Tabel 3.

ondoeltreffende absorptie van ijzer kan ook het gevolg zijn van malabsorptietoestanden, zoals die bij patiënten met coeliakie, de ziekte van Crohn of pernicieuze anemie met achloorhydrie. Maagchirurgie kan ook leiden tot ijzermalabsorptie. Om te bepalen of er ijzermalabsorptie aanwezig is, moeten de serumijzerspiegels twee en vier uur nadat de patiënt 325 mg oraal ijzersulfaat heeft gekregen, worden gemeten. Indien het ijzergehalte ten opzichte van de voorbehandelingswaarde niet met ten minste 115 µg / dL (20,6 µmol per l) stijgt, wijst dit op een slechte ijzerabsorptie.

als de patiënt niet voldoende reageert op orale ijzersuppletie, moet parenterale behandeling met ijzerdextran (Infed) worden overwogen. Specifieke indicaties voor behandeling met parenteraal ijzer zijn onder meer het onvermogen van de patiënt om orale ijzersupplementen te verdragen, het niet naleven van medicatie, malabsorptie van ijzer na een zuurreductie operatie of aanhoudend bloedverlies.19 de ernst van bloedarmoede of de wens om het snel te corrigeren rechtvaardigen het gebruik van parenterale ijzertherapie niet. Ongeacht de route van levering, de rode bloedcel vereist dezelfde lengte van de tijd om het extra ijzer te gebruiken.

onvoorspelbare absorptie en lokale complicaties na intramusculaire toediening maken de intraveneuze route de voorkeur voor parenterale ijzerbehandeling. Parenteraal ijzerdextran kan als een enkele dosis worden toegediend. De totale dosering die nodig is om de lichaamsreserves aan te vullen, wordt bepaald door het lichaamsgewicht en het hemoglobinedeficit. De dosering kan worden berekend met behulp van de volgende formula5:

injecteerbaar ijzerdextraan, dat 50 mg ijzer per mL bevat, wordt geleverd in een injectieflacon van 2 mL voor eenmalig gebruik en is beschikbaar voor de apotheker voor een gemiddelde groothandelsprijs van $37,00.Bijwerkingen kunnen optreden bij het gebruik van injecteerbaar ijzerdextran. Onmiddellijke reacties omvatten hoofdpijn, dyspnoe, blozen, misselijkheid en braken, koorts, hypotensie, toevallen, urticaria, anafylaxie en pijn op de borst, buik of rug. Eerst moet een kleine testdosis (0,5 mL) aan de patiënt worden gegeven om te bepalen of er een anafylactische reactie zal optreden.Als de patiënt de testdosis verdraagt, kan de volledige dosisinfusie worden gegeven met een snelheid van 50 mg per minuut, tot een totale dagelijkse dosis van 100 mg.