Luchtwegbeheer is een van de bepalende vaardigheden van een spoedeisende arts, maar onze rol in de zorg van geïntubeerde patiënten kan nog lang na bevestiging van de plaatsing van de endotracheale tube doorgaan. Bij mechanisch geventileerde patiënten kunnen acute verhogingen van de luchtwegdruk worden veroorzaakt door zowel goedaardige als levensbedreigende oorzaken. Als de ventilator alarmeert, Weet je dan hoe je het verschil moet zien? Wat is uw aanpak bij het oplossen van de potentiële problemen?

Ademhalingswerk

wanneer een patiënt aan de beademing ligt, kan de hoeveelheid werk die nodig is om adem te halen in termen van druk worden gedacht. De totale hoeveelheid werk (of druk) kan in twee componenten worden verdeeld:

1. werk om weerstand in de luchtwegen te overwinnen (resistief werk)
2. werk om de longen en de borstwand op te zetten (elastisch werk). Elastisch werk neemt toe naarmate de long compliance afneemt.

als een vereenvoudigde vergelijking kan worden gedacht als:

Ptotal = Presist + Pelastic
Ptotal = Presist + 1/Compliance

piek inspiratoire en plateaudruk

verhogingen van de luchtwegdruk kunnen dus worden veroorzaakt door een toename van de luchtwegweerstand en/of een afname van de compliance van de longen. De totale hoeveelheid luchtwegdruk die door de ventilator wordt geleverd om resistieve en elastische werkzaamheden te overwinnen, wordt gedefinieerd als de piekinspiratoire druk (Ppeak). De totale luchtwegdruk kan worden gescheiden in componenten door het meten van een inspiratoire pauze. Dit meet de luchtwegdruk aan het einde van de inspiratie wanneer de luchtwegstroom is beëindigd. Wanneer de stroom is gestopt, is de hoeveelheid resistief werk nul. Daarom is de aan het einde van de inspiratie gemeten druk elastisch werk; dit wordt gedefinieerd als plateaudruk (pplat). Hieronder staat een schema van de golfvorm van de ventilator tijdens een inspiratoire pauze. Het verschil tussen Ppeak en Pplat vertegenwoordigt de hoeveelheid werk die nodig is om luchtwegweerstand te overwinnen.

aangepast van 1

systematische aanpak om hoge piekdrukken

bij de ED kunnen acute verhogingen van luchtwegdrukken een mogelijk levensbedreigende ziekte zijn en kunnen ze systematisch in verschillende stappen worden geëvalueerd. Passende behandeling van verhoogde luchtwegdruk zal worden gedicteerd door de onderliggende oorzaak. Het volgende is een snelle checklist van vragen die u uzelf kunt stellen:

Is de hypotensieve patiënt?

indien dit het geval is, verwijder de patiënt onmiddellijk handmatig uit de beademingsapparaat en de zak. Verhogingen van de intrathoracale druk beperken het hartminuutvolume. De constellatie van hoge luchtwegdruk en hypotensie suggereert kritische auto-PEEP of spanning pneumothorax. Als hypotensie verbetert wanneer de ventilator wordt verwijderd, kan auto-PEEP de waarschijnlijke oorzaak zijn. Als het niet verbetert, moeten spanningspneumothorax en naald decompressie worden overwogen.

Bepaal een plateaudruk (pplat)

als de patiënt stabiel is, bepaal dan een plateaudruk door een inspiratoire pauze op de beademing.

Bepaal het verschil tussen Ppeak (Ptotal) en Pplat (Pelastic)

als het verschil hoog is

als het verschil tussen piek-en plateaudruk groter is dan ongeveer 5 cm/H20, kan de verhoogde luchtwegdruk waarschijnlijk worden toegeschreven aan toegenomen Weerstandsvermogen. Acute oorzaken van verhoogde luchtwegweerstand zijn bronchospasme, anafylaxie, obstructie van de endotracheale buis of obstructie van het ventilatorcircuit (bijvoorbeeld de ventilatorslang is geknikt). Tijdens een inspiratoire pauze zou de golfvorm van de ventilator een hoge piek vertonen (zie hieronder).

verhoogd resistief werk

als het verschil laag is

als het verschil tussen piek-en plateaudrukken laag is, is de verhoogde luchtwegdruk waarschijnlijk secundair aan acute afname van longcompliantie en resulterende verhoogde elastische werk. Acute oorzaken van verhoogde elastische werk zijn pneumothorax, spanning pneumothorax, evoluerende longontsteking, longoedeem, ARDS, en auto-PEEP veroorzaakt door “adem stapelen”. Plateaudrukken hoger dan 30 cm/H20 zijn betrokken bij door beademing geïnduceerd longletsel (VILI). In dit geval zou de inspiratoire pauzegolfvorm een kleine piek tonen (zie hieronder).

Verhoogde elastische werk

Referentie

• Bio
• Laatste Berichten

Todd A. Seigel, MD

ALiEM Aanbevolen Medewerker
Klinische Fellow in Critical Care Medicine
University of California, San Francisco (UCSF)

Laatste berichten door Todd A. Seigel, MD (bekijk alle)

• de Behandeling van Ischemische Beroerte met tPA in het ED: Time is Brain-10 oktober 2013
• ontcijferen zuur-Base stoornissen-16 September 2013
• het kiezen van de juiste vasopressor bij hypotensie-20 augustus 2013