illustratief geval

een 68-jarige man met een voorgeschiedenis van ulcus en lichte nierinsufficiëntie komt naar uw kantoor en klaagt over ernstige pijn in zijn rechtervoet. U merkt zwelling en roodheid rond de basis van de grote teen en diagnosticeren acute jicht. Willen niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) en colchicine vanwege de medische geschiedenis van de patiënt te vermijden, vraag je je af wat je veilig kunt voorschrijven voor pijnverlichting.

NSAID ‘ s zijn de steunpilaar geworden van de behandeling van acute jicht,3,4 ter vervanging van colchicine—veel gebruikt voor jicht pijnbestrijding sinds het begin van de 19e eeuw.5 Colchicine viel uit de gratie omdat het routinematig diarree veroorzaakt en voorzichtigheid vereist bij patiënten met nierinsufficiëntie.6 Nu is er echter groeiende bezorgdheid over de nadelige effecten van NSAID ‘ s.

comorbiditeiten, leeftijd, gemiddelde minder opties

NSAID ‘ s verhogen het risico op gastro-intestinale (GI) bloedingen, vooral in de eerste week van gebruik.Cyclo-oxygenase-2 (COX-2) remmers, beschouwd als even effectief als NSAID ‘ s bij de behandeling van acute jicht pijn,8 zijn ook geassocieerd met GI bloedingen.Bovendien verhogen NSAID ’s en COX-2-remmers de cardiovasculaire risico’ s, waardoor de American Heart Association een beperkt gebruik van beide aanbeveelt.Het effect van NSAID ‘ s op de nierfunctie, vochtretentie en interacties met anticoagulantia zijn extra zorgen, omdat jichtpatiënten over het algemeen ouder zijn en vaak comorbide nier-en hart-en vaatziekten hebben.3,11-13

in de Verenigde Staten zoekt bijna 70% van de patiënten die acute jicht ontwikkelen behandeling bij eerstelijnsartsen.12 huisartsen hebben een veilig alternatief voor NSAID ‘ s nodig om de ernstige pijn te verlichten die met deze aandoening wordt geassocieerd. Past orale corticosteroïden in de rekening?

ONDERZOEKSSAMENVATTINGEN: Orale steroïden: Een veilig en doeltreffend alternatief

Janssens et al1 voerde een dubbel-blinde, gerandomiseerde, gelijkwaardigheid proef van 118 patiënten voor het vergelijken van de werkzaamheid van prednisolon en naproxen voor de behandeling van monoarticular jicht, bevestigd door crystal analyse van de gewrichtsvloeistof. De studie werd uitgevoerd in Oost-Nederland in een onderzoekscentrum waar patiënten werden doorverwezen door hun huisartsen. Degenen met ernstige comorbiditeiten, waaronder een voorgeschiedenis van gastro-intestinale bloeding of maagzweer, werden uitgesloten.

deelnemers werden gerandomiseerd naar prednisolon 35 mg* of naproxen 500 mg tweemaal daags, met dubbelzijdige placebotabletten van het alternatieve geneesmiddel, gedurende 5 dagen. Pijn, het primaire resultaat, werd gescoord op een gevalideerde analoge visuele schaal van 0 mm (geen pijn) tot 100 mm (ergste pijn).De vermindering van de pijnscore na 90 uur was in beide groepen vergelijkbaar. Slechts een paar kleine bijwerkingen werden gemeld in beide groepen, en alle volledig verdwenen in 3 weken.

De studie door Man et al2 was een gerandomiseerd onderzoek waarin indomethacine werd vergeleken met oraal prednisolon bij 90 patiënten die naar een spoedeisende hulp in Hong Kong kwamen. De diagnose van jicht werd gesteld door een klinische indruk. Deelnemers aan de indomethacingroep kregen ook een intramusculaire (IM) injectie van diclofenac 75 mg, en die in beide groepen werden gecontroleerd op acetaminofengebruik als secundair eindpunt.

pijnreductie, het primaire eindpunt, werd beoordeeld met een 10-punts visuele analoge score, en was statistisch iets beter in de orale steroïdgroep. De studie was niet bedoeld om de veiligheid te evalueren, maar de auteurs merkten op dat patiënten in de indomethacin-groep meer bijwerkingen ondervonden (aantal dat nodig is om schade toe te brengen bij elke bijwerking: 3; NNH voor ernstige bijwerkingen: 6).

kortdurende steroïden hebben weinig bijwerkingen

in beide onderzoeken ondervonden patiënten die orale steroïden kregen geen significante bijwerkingen. Deze bevinding is consistent met andere studies die kortdurend Oraal gebruik van steroïden hebben onderzocht bij de behandeling van zowel reumatoïde artritis als astma.16,17