Het is belangrijk te begrijpen dat IAH, in tegenstelling tot ACS, een continuüm is van (vaak) asymptomatische verhoging van IAP naar een onmiddellijk levensbedreigende situatie (fulminant ACS), waar dynamische evolutie in beide richtingen mogelijk is. Daarom is het moeilijk om triggers te identificeren voor interventies die kunnen leiden tot complicaties (bijv., percutane drainage) of negatieve effecten hebben (bijv., sedatie, spierontspanning). Desondanks moet bij de optimale behandelingskeuze voor een specifieke patiënt met IAH/ ACS rekening worden gehouden met drie kritieke elementen: (1) de gemeten IAP-waarde (of de mate/omvang van IAP-toename); (2) kenmerken van orgaandisfunctie (of de impact van verhoogde IAP); en (3) aard en verloop van de onderliggende ziekte (Fig. 2). Door gebruik te maken van dit driehoekige behandelparadigma kunnen we naast de gemeten IAP-waarde het belang van de twee andere factoren volledig erkennen.

The triangle perspective on the management of intra-abdominal hypertension/abdominal compartiment syndrome (IAH/ACS) in the individual patient

Intra-abdominal Pressure (boosdoener)

hoewel de IAP-waarde altijd werd beschouwd als de belangrijkste factor bij het beheren van IAH/ACS, moet deze altijd in zijn context worden bekeken. Factoren waarmee bij een individuele patiënt rekening moet worden gehouden zijn de IAP-meetstrategie en de context waarin IAP wordt gemeten, de verwachte uitgangswaarde van IAP, de evolutie van IAP in de tijd en de tijdsduur dat de patiënt al aan IAH is blootgesteld.

IAP meting en interpretatie

De referentiestandaard voor intermitterende IAP meting is via de blaas met een maximaal instillatievolume van 25 ml steriele zoutoplossing. IAP moet worden gemeten bij endexpiratie in liggende positie, nadat is gewaarborgd dat de abdominale spiercontracties afwezig zijn en met de transducer op het niveau gecentreerd waar de midaxillaire lijn de iliacekam kruist . Dit betekent over het algemeen dat de IAP-meting het meest betrouwbaar is bij volledig verdoofde, mechanisch geventileerde patiënten. Echter, veel mechanisch geventileerde patiënten op de intensive care bevinden zich in een bepaald stadium van een spenen proces, vertonen spontane ademhaling bewegingen en mogelijk patiënt-beademing asynchronie en pijn of angst. Ook kritisch zieke patiënten die niet mechanisch geventileerd kunnen worden behandeld met niet-invasieve ventilatie of vertonen respiratoire falen, gedwongen uitademing, en pijn of stress. Alle bovenstaande processen kunnen leiden tot samentrekking van de buikwandspieren en een verhoogde IAP die mogelijk geen weerspiegeling is van een toename van het intra-abdominale volume . Hoewel er geen gegevens zijn over de vraag of verhoogde IAP als gevolg van buikspieractiviteit in deze groepen patiënten orgaandisfunctie kan veroorzaken, is gemeld dat bij wakkere, niet-ernstig zieke patiënten zonder verdenking van IAH, IAP kan oplopen tot 20 mmHg zonder waarneembare orgaandisfunctie te veroorzaken . De invloed van hoge positieve eind-expiratoire druk (PEEP; >12 cmH2O) op IAP wordt als mild beschouwd en voegt maximaal 1-2 mmHg toe . Aangezien verdieping van sedatie of het gebruik van neuromusculaire blokkers kan helpen om IAP te verlagen en IAH gedurende een beperkte periode te controleren, moet worden overwogen dat verdieping van sedatie schadelijke effecten op de hemodynamica kan hebben. Overschakelen van geassisteerde naar gecontroleerde mechanische ventilatie kan soms resulteren in een significante toename van de intrathoracale druk, zelfs met spierontspanning en het verwachte positieve effect op IAP zal verwaarloosbaar zijn in vergelijking met de negatieve effecten.

Baseline IAP-waarde en dynamiek

de baseline IAP kan per patiënt verschillen. Met name patiënten met obesitas hebben hogere baseline IAP-waarden , die in sommige gevallen hoger kunnen zijn dan de drempel voor IAH. Een overzicht bleek dat IAP bij personen met een normaal gewicht was rond 5-6 mmHg, terwijl het veel hoger in zwaarlijvige patiënten met waarden boven 12 mmHg en zelfs boven 14 mmHg in morbide obesitas was . Andere aandoeningen geassocieerd met “fysiologisch” verhoogde IAP omvatten zwangerschap en levercirrose met ascites . Hoewel deze chronische IAP-verhoging kan bijdragen aan chronische vormen van orgaanfalen, waaronder chronisch nierfalen bij patiënten met congestieve hartziekte en obesitas of pseudotumor cerebri bij patiënten met obesitas , kunnen lichte verhogingen van een hogere startwaarde beperkte implicaties hebben bij ernstig zieke patiënten. Als zodanig kan een IAP van 16 mmHg onbeduidend zijn als de uitgangswaarde 13 mmHg was, waarbij het orgaanletsel kan veroorzaken als de uitgangswaarde 6 mmHg was. Helaas is de baseline IAP-waarde meestal onbekend en is dit effect moeilijk te kwantificeren.

duur van IAH

in situaties waarin de blootstelling aan IAH reeds is verlengd (bijvoorbeeld enkele dagen, in geval van vertraagde IAH-diagnose), kan het zijn dat orgaandisfunctie niet zo snel of volledig omkeerbaar is als in meer acute situaties. We veronderstellen dat interventies gericht op het verlagen van IAP waarschijnlijk geen onmiddellijk gunstig effect hebben op de orgaanfunctie in deze context, vooral wanneer IAH cellulaire orgaanbeschadiging heeft veroorzaakt of heeft bijgedragen (bijvoorbeeld acute tubulaire necrose). Dit benadrukt het belang van IAP-monitoring bij risicopatiënten om een vertraagde diagnose te voorkomen . Aan de andere kant vormt één meting van verhoogde IAP geen definitieve diagnose van IAH/ACS (Zoals benadrukt door de definities in Kader 1). Repetitieve metingen hebben meer kans om ware IAP-waarden vast te stellen en potentiële meetfouten te ontmaskeren. Lichte verhoging van de IAP, gemeten op een bepaald tijdstip, zal waarschijnlijk geen orgaandisfunctie veroorzaken en rechtvaardigt zelden onmiddellijke interventie, maar zou moeten leiden tot herhaalde IAP-meting.

orgaanfunctie (Dys) (Impact)

het tweede element van de driehoek dat in aanmerking moet worden genomen is de resulterende graad van orgaandisfunctie waarvan wordt aangenomen dat deze secundair is aan IAH en de snelheid waarmee dit optrad. Veel experimentele studies hebben aangetoond dat subklinische orgaanletsel zich ontwikkelt op niveaus van IAP die eerder als veilig werden beschouwd (IAP tussen 12 en 15 mmHg), maar naarmate IAP toeneemt, zal orgaandysfunctie meer uitgesproken worden en in veel studies is een dosisafhankelijke relatie tussen IAP en orgaandysfunctie aangetoond .

ernst van orgaandysfunctie

een van de belangrijkste kenmerken van ACS is orgaandysfunctie en de afwezigheid van orgaandysfunctie zou twijfels moeten oproepen over de betrouwbaarheid van de meting of de interpretatie van de IAP-waarde. De meest extreme en dringende vorm van orgaandisfunctie bij patiënten met ACS is het onvermogen om te ventileren, wat dringende actie vereist. Een andere zeer frequente vorm van IAH-veroorzaakte orgaandysfunctie is IAH-veroorzaakte acuut nierletsel (AKI) . Er is uitgebreid experimenteel bewijs dat AKI optreedt bij IAP-spiegels zo laag als 12 mmHg . Bij patiënten met ACS, AKI is meestal stevig gevestigd met anurie en de behoefte aan niervervangingstherapie (RRT) tenzij vroege interventie wordt gebruikt om dit te voorkomen . Orgaandysfunctie is niet beperkt tot het ademhalingsstelsel of het nierstelsel en kan hemodynamische instabiliteit, metabolisch falen, gastro-intestinaal falen en zelfs intracraniële hypertensie omvatten . Vaak zullen meerdere orgaansystemen falen, en het klinische beeld kan vele voorwaarden nabootsen (b. v., septische shock, hypovolemie) geassocieerd met multiple organ dysfunctie syndroom (MODS). De druk van het compartiment kan ook in meer dan één compartiment worden verhoogd en dit wordt het polycompartment syndroom genoemd .

orgaandysfunctie duur en dynamiek

De snelheid waarmee de orgaanfunctie verslechtert en de tijdsafhankelijke relatie met de toename van IAP zijn belangrijke elementen om rekening mee te houden. Een plotselinge toename van het intra-abdominale volume, die een plotselinge toename van IAP met daaropvolgende orgaandysfunctie veroorzaakt, rechtvaardigt een agressievere behandeling dan een situatie waarin een aandoening die vaak geassocieerd is met MODS gelijktijdig wordt gediagnosticeerd met IAH en orgaandysfunctie. Inderdaad, in veel omstandigheden die worden geassocieerd met IAH, de pathofysiologie van de onderliggende ziekte (bijv., ernstig trauma, ernstige acute pancreatitis, of brandwonden) kan leiden tot ernstige orgaandisfunctie en de exacte rol van verhoogde IAP bovenop dit “primaire” orgaan letsel kan moeilijk te schatten. De orgaandysfunctie bij Baseline (d.w.z. voordat IAH aanwezig was) evenals de dynamiek tussen gelijktijdige toename van IAP en verslechtering van de orgaanfunctie kunnen een aanwijzing bieden.

etiologie van IAH/ACS (oorzaak)

het derde element waarmee rekening moet worden gehouden bij de behandeling van IAH is de etiologie van de verhoogde IAP, waardoor de best mogelijke behandelingsoptie kan worden gekozen. Het verloop van de ziekte moet ook worden overwogen. Een initiële toename van IAP tot 18 mmHg na electieve hernia hernia kan goed worden verdragen en kan gewoon worden waargenomen, terwijl dezelfde waarde van IAP bij een patiënt met ernstige acute pancreatitis en shock die nog steeds massale vochtreanimatie nodig heeft om de orgaanperfusie te behouden, een hoog risico vormt voor het ontwikkelen van ACS en onmiddellijke aandacht en maatregelen nodig heeft (bijv. sedatie, spierontspanning) om de IAP onder controle te houden.

alle redelijke pogingen moeten worden ondernomen om de onderliggende ziekte die leidt tot verhoogde IAP vast te stellen voordat met de behandeling wordt begonnen. Kennis van de medische geschiedenis van de patiënt en de huidige toestand en een volledig algemeen en abdominaal klinisch onderzoek bieden meestal de eerste aanwijzingen. Gerichte beeldvorming, zoals echografie of computertomografie (CT), kan ook nodig zijn. Een overvloed aan risicofactoren voor IAH/ACS is beschreven, maar ze kunnen grotendeels worden onderverdeeld in drie categorieën: verhoogd intra-abdominaal volume, verminderde abdominale compliance, en een combinatie van beide .

verhoogd intra-abdominaal Volume

Dit kan worden veroorzaakt door verhoogd intraluminaal of extraluminaal volume in de buikholte. De aanwezigheid van verhoogd intraluminaal volume kan worden vermoed op basis van de klinische omstandigheden en gediagnosticeerd met medische beeldvormingstechnieken indien geïndiceerd (bijv., maaguitzetting na gastroscopie als gevolg van gasinsufflatie, toegevoegd colonvolume in Clostridium difficile colitis , of ernstige constipatie). Verhoogde extraluminale volume kan zich vrij ophopen in de buikholte of gelokaliseerd in abdominale collecties. Gratis abdominale lucht, vloeistof, of bloed kan gemakkelijk worden gediagnosticeerd door het bed echografie en kan worden geëvacueerd door percutane katheter drainage. Extraluminal abdominale collecties worden meestal geassocieerd met onderliggende abdominale ziekten (bijv., pancreatitis, abdominale sepsis, of abdominale hematoom) en vereisen meestal abdominale echografie of CT imaging voor nauwkeurige diagnose en behandeling. Weefseloedeem-vaak in een context van reanimatie of vochtoverbelasting—kan een andere oorzaak zijn van verhoogd extraluminaal volume, zonder waarneembare collecties. In zeldzame gevallen kan IAH/ACS worden veroorzaakt door een verhoogd native solid organ volume (bijv. splenomegalie of bij vaste orgaantransplantaties, bijv. bij kinderen die volwassen organen krijgen ).

verminderde buikwand Compliance

buikwand compliance is een maat voor het gemak van abdominale expansie, die wordt bepaald door de elasticiteit van de buikwand en het middenrif . Wanneer de naleving van de buikwand afneemt, zal elke toename van het intra-abdominale volume veel waarschijnlijker leiden tot een significante toename van IAP. Risicofactoren voor verminderde buikwand compliance kunnen worden onderverdeeld in drie categorieën, met inbegrip van die gerelateerd aan (1) lichaam antropomorfisme en habitus (bijv., leeftijd, morbide obesitas); (2) buikwand (bijv., brandwonden, rectus schede hematoom, strakke hechtingen of verbanden, ventrale hernia reparatie, naar voren gebogen positionering); en (3) comorbidities (bijv., capillaire lek als gevolg van sepsis, brandwonden, trauma, of pancreatitis) . Grootvolume vochtreanimatie, meestal gerelateerd aan systemisch inflammatoir syndroom en biomediator activering, is een van de belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling van IAH/ ACS, vanwege de gecombineerde effecten van verhoogd intra-abdominaal volume (zowel intra-als extraluminaal als gevolg van ascitevorming, darmoedeem en ileus) en verminderde buikwand compliance als gevolg van weefseloedeem van de buikwand. Veranderingen in IAP die verband houden met de ademhalingscyclus, bleken lineair toe te nemen bij het einde van de expiratoire IAP en weerspiegelen de naleving van de buikwand .