De meeste refractieve chirurgen hebben de sensatie ervaren van het zien van 20/20 na LASIK, alleen om die sensatie snel te laten vervagen als ze zich realiseren dat de patiënt niet tevreden is met de uitkomst.

patiënten kunnen 20/ongelukkig zijn na een refractieve operatie om verschillende redenen, variërend van onrealistische verwachtingen tot droge ogen tot refractieve fout. In sommige gevallen is behandeling noodzakelijk, en in andere gevallen is een afwachtende aanpak het beste.

droge ogen

Het is algemeen bekend dat LASIK de traanfilm verstoort en droge ogen veroorzaakt, en dit is een veel voorkomende oorzaak van patiëntenongemak. In een recente studie, 20 procent van de ogen ondergaan LASIK ervaren chronische droge ogen die zes maanden of meer aanhouden.1

in deze retrospectieve casusreeks werden 190 ogen die LASIK ondergingen onderzocht op het dry-eye syndroom. Geen van de ogen had droge ogen symptomen voor de operatie. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 31 jaar. Assessments omvatten subjectieve klachten van droge ogen, scheuren uiteenvallen tijd, cornea kleuring, cornea gevoeligheid test en Schirmer I test. Volgens de studieresultaten omvatten risicofactoren voor chronische droge ogen een hogere poging tot refractieve correctie, een grotere ablatiediepte en vrouwelijk geslacht.

volgens David R. Harden, MD, is het belangrijk om patiënten te beoordelen die 20/ontevreden zijn over droge ogen, omdat zij niet specifiek klagen over droge ogen symptomen. “Patiënten kunnen 20/20 visie, maar het kan lijken smeary of wazig voor hen. Het hebben van een slechte traanfilm is als het hebben van een vuile voorruit. Vaak herkennen mensen hun ogen niet als droog. Ze merken alleen dat hun zicht fluctueert, en dat het wazig is. We zoeken naar droog oog vrij agressief, en we behandelen het agressief als we het vinden, ” voegt Dr.Hardten, die in de prive-praktijk bij Minnesota Eye Consultants in Minneapolis.

hoewel veel patiënten een droog oog hebben dat wordt geïnduceerd door LASIK, kunnen anderen preoperatief een droog oog hebben. Volgens Dr. Harden, preoperatief beoordelen voor droge ogen is noodzakelijk. “Aanwijzingen voor droge ogen zijn contactlensintolerantie, vermoeide ogen en fluctuerend zicht bij lezen. Patiënten moeten begrijpen dat LASIK droge ogen niet beter zal maken. Het kan het zelfs tijdelijk erger maken”, zegt hij.

Elizabeth A. Davis, MD, die in de praktijk werkt met Dr.Hardten, is het ermee eens dat de meest voorkomende oorzaak van patiënten die 20/ongelukkig zijn, droge ogen is. “De traanfilm is een belangrijk brekend onderdeel van het oogsysteem”, zegt Dr. Davis, die directeur is van het Minnesota Eye Laser and Surgery Center en adjunct klinisch assistent professor aan de Universiteit van Minnesota. “Als er een afwijking is, kan dit leiden tot slechte kwaliteit van het gezichtsvermogen, ongemak, roodheid en verminderde tevredenheid met de chirurgische uitkomst.”

de traanfilm van patiënten keert doorgaans vier tot zes maanden na LASIK terug naar normaal, en de symptomen van droge ogen van patiënten zullen verbeteren. In de tussentijd kan behandeling nodig zijn. “Ik gebruik graag Restasis (cyclosporine 0,05% oftalmische emulsie) om deze patiënten te behandelen,” zegt Karl G. Stonecipher, MD, directeur van het Lasercentrum in Greensboro, NC. “Restasis lost het probleem echter niet altijd op. In die gevallen zal ik andere modaliteiten proberen, zoals punctale occlusie of een voedingsproduct. Al deze behandelingen hebben de neiging om te werken. Het is gewoon een kwestie van het vinden van een dry-eye behandeling regime dat een patiënt leuk vindt.”

laag contrast VA, contrastgevoeligheid

Volgens Dr. Stonecipher, een andere oorzaak van patiënten die 20 / ongelukkig na LASIK is verminderd laag-contrast visie, en hij merkt op dat patiënten’ laag-contrast gezichtsscherpte wordt vaak niet gemeten na LASIK.

Een studie uitgevoerd aan de Ohio State University toonde aan dat klinisch betekenisvolle postoperatieve veranderingen in gezichtsscherpte met laag contrast werden waargenomen bij patiënten die LASIK ondergingen en dat deze veranderingen significanter waren voor hoge myopen, vergeleken met lage myopen.2

uit het onderzoek bleek dat chirurgie voor alle proefpersonen een significant effect had op niet-gefiltreerde gezichtsscherpte met laag contrast. Pre-operatieve laag-contrast gezichtsscherpte scores waren significant verschillend van drie maanden en zes maanden scores voor patiënten die LASIK ondergingen. Onder verwijde omstandigheden, chirurgie had een significant effect op hoge en lage contrast gezichtsscherpte. Echter, alleen veranderingen in de gezichtsscherpte met laag contrast waren klinisch betekenisvol.

Daarnaast is een verband vastgesteld tussen oculaire aberraties van hogere orde en contrastgevoeligheid na conventionele LASIK. Een Japanse studie vond dat conventionele LASIK significant verhoogt oculaire hogere-orde aberraties, die de postoperatieve contrastgevoeligheidsfunctie in gevaar brengt.3

deze studie omvatte 200 ogen van 110 opeenvolgende patiënten die LASIK ondergingen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 32,7 jaar. Oculaire afwijkingen en contrastgevoeligheidsfunctie werden vastgesteld voor en één maand na de operatie. De hoeveelheid myopische correctie varieerde van 1 tot 13 D.

De Hartmann-Shack wavefront analyzer werd gebruikt om hogere-orde aberraties te meten. Uit de studie bleek dat LASIK de best gecorrigeerde gezichtsscherpte significant verbeterde, maar de contrastgevoeligheidsfunctie en de gezichtsscherpte met laag contrast aanzienlijk verminderde. De totale hogere orde, coma-achtige en sferische-achtige aberraties waren significant verhoogd na LASIK. Deze studie vond ook dat de ogen die grotere hoeveelheden van bijziendheid correctie bereikten meer significante veranderingen in contrastgevoeligheidsfunctie en oculaire hogere-orde aberraties hadden.

residuele refractieve fout of astigmatisme

hoewel deze 20/20 meten, hebben veel patiënten nog steeds refractieve fout of residueel astigmatisme na LASIK. Dr. Davis merkt op dat zelfs patiënten met 20/20 scherpte postoperatief een kleine hoeveelheid bijziendheid kunnen hebben, wat nachtelijke gezichtsscherpte kan verminderen en kan leiden tot verblinding en haloes. “‘S nachts, wanneer de pupil verwijdt en meer van de periferie van de kristallijne lens blootstelt, worden patiënten nog meer bijziend, wat hun reeds bestaande bijziendheid verergert. Dat vermindert hun scherpte en leidt tot verblinding en haloes ’s nachts,” zegt ze.

zij zegt dat chirurgen moeten zoeken naar resterende refractieve fout omdat sommige patiënten 20/20 kunnen zijn, maar klachten hebben als gevolg van een kleine refractieve fout, vooral als er een verschil in scherpte tussen de twee ogen is.

Een andere mogelijkheid, volgens Rajesh Rajpal, MD, is dat patiënten vóór de operatie beter zagen dan 20/20, zodat hun ongecorrigeerde zicht postoperatief niet zo goed is als hun best gecorrigeerde zicht preoperatief.

“ze kunnen 20/15 preoperatief zijn geweest met contacten, vooral als ze stijve gasdoorlatende lenzen droegen, omdat deze lenzen de scherpste helderheid bieden”, zegt Dr. Rajpal, die in een privépraktijk werkt bij Cornea Consultants en See Clearly Vision Group in Mclean, Va. “Dit alles komt neer op de verwachtingen van patiënten en hoe goed ze werden opgeleid. Het doel van laserchirurgie is minder afhankelijk van een bril, maar patiënten horen in marketingmateriaal dat ze perfect zullen zien en dat ze hun bril nooit meer zullen aanraken. Het is van cruciaal belang dat het onderwijsproces voorafgaand aan de operatie echt gedetailleerd is voor patiënten, zodat ze een goed gevoel hebben van wat ze kunnen verwachten,” voegt hij toe.

chirurgen dienen de corneale topografie van patiënten te evalueren om onregelmatigheden of asymmetrie in hun corneale kromming uit te sluiten. “Het eerste waar we naar kijken is topografie”, zegt Dr. Rajpal. “Tweede zou wavefront analyse om te zien of patiënten hebben hogere-orde aberraties die zijn veroorzaakt door de operatie. Soms kan dat een vervorming veroorzaken of kan het ervoor zorgen dat de perceptie van hun visie van patiënten niet duidelijk is, hoewel ze nog steeds 20/20 op de grafiek kunnen lezen.”

andere aandoeningen, zoals het hebben van het vroegste stadium van een cataract, kunnen de kwaliteit van het gezichtsvermogen verminderen zonder dat wordt beperkt hoe goed een patiënt de grafiek kan lezen.

Wanneer moet u zich terugtrekken

chirurgen zijn het erover eens dat het niet ideaal is om een patiënt die 20/20 is, terug te trekken en dat de risico ‘ s en voordelen zorgvuldig moeten worden afgewogen. In veel gevallen hebben patiënten gewoon tijd nodig om gewend te raken aan hun chirurgische uitkomst.

” ik opereer meestal niet op mensen die 20/20 zijn, tenzij hun klachten significant zijn, zegt Doug Katsev, MD, die een privépraktijk heeft bij de Sansum Santa Barbara Medical Foundation in Californië. “Ik wil echt dat deze mensen een herbehandeling zorgvuldig overwegen. Voor patiënten die 20/20 en ongelukkig zijn op afstand en 45 jaar en ouder zijn, kijk ik zorgvuldig hoe goed ze kunnen lezen. Sommige mensen met een beetje onregelmatig astigmatisme kunnen nog steeds goed lezen. Je moet ervoor zorgen dat je ze geen perfect zicht op afstand geeft, want dan zal hun volgende klacht zijn dat ze niet kunnen lezen. Door dat te zeggen, heb ik nog steeds een aantal ongelooflijk gelukkige patiënten die 20/ongelukkig waren en, na een CustomVue herbehandeling (Visx), zijn 20/20 extatisch.”

Dr. Davis merkt op dat patiënten die overcorrigeerd hebben tijd nodig hebben om te stabiliseren en mogelijk achteruit te gaan. Als het zicht van een patiënt niet verbetert, zal ze een hyperopische verbetering overwegen. Patiënten kunnen ook 20 / ongelukkig zijn vanwege intolerantie voor monovision. “Bij monovisie is het belangrijk dat het afstandsoog zo dicht mogelijk bij 20/20 komt, omdat ze nu maar één oog hebben voor scherpe scherpte op afstand”, zegt ze. “Ik heb veel meer kans om een oog dat is 20/25 op afstand met monovision te verbeteren dan ik ben bij een patiënt die bilaterale afstand en een oog is 20/20 en het andere oog is 20/25.”

zij legde ook uit dat patiënten neuroadaptatie kunnen ondergaan na LASIK, maar dat het tijd kan kosten. “Patiënten zullen soms gewoon wennen aan hun visie”, zegt ze. “Abrupte verandering is moeilijk om mee om te gaan. Verbeteringen kunnen niet worden gedaan voor een paar maanden, dus gedurende die tijd, patiënten kunnen zich aanpassen aan hun visie. Vooral met monovision moeten patiënten eraan wennen. De hersenen besteden aandacht aan nieuwe dingen en veranderende dingen.”

Dr. Rajpal gaat akkoord. Hij zegt dat hij alleen verdere chirurgische behandeling als de patiënt een onregelmatige flap gezien op topografie of als golffront analyse blijkt een belangrijke aberratie die moet worden behandeld. “Aanpassing gebeurt in de loop van de tijd, zodat patiënten zich aanpassen aan hoe ze zien,” zegt hij. “Dit geldt vooral voor hogere niveaus van correctie. De kwaliteit van het gezichtsvermogen van patiënten en de manier waarop ze het gezichtsvermogen verwerken, zijn na LASIK heel anders dan met een dikke bril of zelfs contactlenzen. Meestal duurt aanpassing tussen een paar weken en twee tot drie maanden.”

Dr.Stonecipher merkt op dat patiënten met residueel astigmatisme groter dan 0,75 D meer visuele klachten hebben. Het onderzoek heeft aangetoond dat de patiënten met 0.75 D of meer van astigmatisme neigen om mesopic visie te hebben verminderd, zodat als het overblijvende astigmatisme groter is dan 0.75 D, zal hij een verhoging overwegen.4

preoperatieve Counseling

chirurgen hebben het gevoel dat zij en hun personeel patiënten adviseren om de juiste verwachtingen te garanderen. Toch kunnen patiënten zelden ongepaste verwachtingen koesteren. “Er zijn zeker Hoge verwachtingen die er zijn, waarschijnlijk terecht, gewoon omdat de technologie is dat goed en het levert uitstekende resultaten. Zo nu en dan heb je wel een patiënt die ongepaste verwachtingen heeft,” zegt Dr.Davis.

Dr.Hardten voegt hieraan toe: “we vertellen patiënten dat het niet perfect zal zijn voor iedereen, maar elke patiënt wil degene zijn die uiteindelijk perfect is. Het is echt moeilijk voor patiënten om hun verwachtingen te uiten. Als een patiënt zei dat de uitkomst perfect moest zijn of dat hij of zij niet gelukkig zou zijn, dan zouden we natuurlijk geen operatie doen. Dit is slechts één van die dingen die bijna onmogelijk preoperatief te adviseren is omdat patiënten hun verwachtingen van hun vrienden krijgen.”

ongeacht de chirurgische uitkomst zullen sommige patiënten nooit gelukkig zijn. “Een bepaalde groep patiënten zal gewoon klagen over alles. In die patiënten, Ik wijzen op hoe goed ze het doen en hoe blij ik ben met hun resultaat,” Dr.Katsev zegt.

1. Shoja MR, BESHARATI Mr. droge ogen na LASIK voor bijziendheid: incidentie en risicofactoren. EUR J Ophthalmol 2007; 17 (1): 1-6.

2. Bailey MD, Olson MD, Bullimore MA, Jones L, Maloney RK. Het effect van LASIK op de best gecorrigeerde gezichtsscherpte met hoog en laag contrast. Optom Vis Sci 2004; 81 (5): 362-368.

3. Yamane N, Miyata K, Samejima T, et al. Oculaire hogere-orde aberraties en contrastgevoeligheid na conventionele laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45 (11): 3986-3990.

4. Kezirian GM, Stonecipher KG. Subjectieve beoordeling van mesopische visuele functie na LASIK. Ophthalmol Clin North Am 2004; 17 (2):211-224.