Nervio Laríngeo no recurrente y Variaciones Anatómicas Asociadas: El Arte de la Predicción
Resumen
Introducción: Un nervio laríngeo no recurrente (NRLN) es una variación anatómica rara en la que el nervio entra en la laringe directamente desde el nervio vago cervical. Reporte de caso: Presentamos a 2 pacientes sometidos a cirugía tiroidea por enfermedad benigna. En el intraoperatorio, se identificaron LNRN tipo 2a y 1. Debido a la frecuente asociación con una anomalía vascular, se realizó una ecografía y una tomografía computarizada que mostraron una arteria subclavia aberrante derecha con curso retroesofágico y un tronco común de las carótidas comunes en ambos pacientes. Discusión y Conclusión: La presencia de un NRLN es un riesgo importante durante los procedimientos quirúrgicos y el cirujano debe ser consciente de la posibilidad de su existencia. La NRLN puede estar asociada con anomalías vasculares raras, como la arteria lusoria y el tronco bicarótido. Este trabajo revela por primera vez esta asociación en 2 pacientes.
© 2015 European Thyroid Association Publicado por S. Karger AG, Basilea
Introducción
El nervio laríngeo recurrente (RLN) es una rama del nervio vago que proporciona una función motora y sensible a la la laringe . Por lo general, describe un bucle a medida que gira hacia arriba, pasando por debajo de la arteria subclavia a la derecha y recurrente alrededor del ligamento arterioso a la izquierda. Un nervio laríngeo no recurrente (NRLN) es una variación anatómica rara en la que el nervio entra en la laringe directamente desde el nervio vago cervical, sin descender al nivel torácico . Se ha reportado en el 0,3-0,8% de la población en el lado derecho, siendo extremadamente raro en el lado izquierdo (0.004%) .
Esta anomalía promueve una alta susceptibilidad al daño durante la cirugía tiroidea , lo que puede resultar en ronquera permanente y, si es bilateral, podría conducir a afonía o disnea potencialmente mortal . El ultrasonido preoperatorio o la tomografía computarizada pueden proporcionar pistas sobre la existencia de un NRLN, evitando así una lesión iatrogénica en el nervio .
Este artículo reporta 2 casos de identificación intraoperatoria de NRLN y describe las características radiológicas y anatómicas relevantes de esta anomalía.
Reporte de caso
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para la publicación de este reporte de caso y las imágenes que lo acompañan.
La primera paciente fue una mujer asintomática de 56 años enviada a nuestro departamento con una neoplasia folicular de 20 mm (clasificación Bethesda) en el lóbulo derecho de la tiroides y un nódulo adyacente, no biopsiado, de 9 mm. La historia clínica previa y el examen físico eran normales y la función tiroidea era normal.
La segunda paciente fue una mujer de 55 años con bocio multinodular. Tenía antecedentes familiares de cirugía tiroidea y presentaba nódulos elásticos bilaterales de 3 cm en examen físico y ecografía, con función tiroidea normal. Las biopsias revelaron nódulos coloides.
El primer paciente se sometió a lobectomía tiroidea derecha e istmectomía y el segundo a tiroidectomía total. Durante el procedimiento, se expusieron la glándula tiroides y los vasos sanguíneos. Como no fue posible identificar el RLN en el lado derecho utilizando los puntos de referencia anatómicos habituales, se planteó la posibilidad de un NRLN.
En el primer paciente, identificamos una rama del nervio vago derecho, entrando en la laringe junto al ligamento de Berry, casi en ángulo recto, sin ninguna recurrencia aparente (fig. 1a). El nervio era compatible con un NRLN tipo 2a, definido por Toniato et al. . En el segundo paciente, encontramos un NRLN que muestra un curso paralelo a los vasos del polo superior (fig. 1b), compatible con un NRLN tipo 1.
Fig. 1
Cirugía en el primer paciente (a) y en el segundo paciente (b). 1 = NRLN derecho; 2 = nódulo tiroideo; 3 = hemitiroides derechas.
Después de diseccionar la tiroides de la tráquea y el ligamento de Berry, completamos con éxito la cirugía. El informe histopatológico mostró un 1.adenoma folicular parcialmente quístico de 1 cm en el primer caso y bocio multinodular adenomatoso en el segundo. El postoperatorio fue sin incidentes en ambos pacientes.
Debido a la frecuente asociación de NRLN con anomalías vasculares, se realizó una ecografía y una tomografía computarizada en el postoperatorio y en ambos pacientes se encontró un tronco común de las 2 carótidas comunes y una arteria subclavia aberrante derecha con curso retroesofágico (fig. 2).
Fig. 2
Tomografía computarizada: vistas anterior (a) y posterior (b). 1 = Arteria subclavia aberrante derecha con curso retroesofágico; 2 = tronco común de las 2 carótidas comunes.
Debido a que los 2 pacientes estaban asintomáticos, no se consideraron medidas adicionales en este sentido. Se les informó de la anomalía congénita y de la eventual sintomatología en el futuro.
Discusión
Hay muchas descripciones de variaciones del RLN. El RLN generalmente corre en el surco traqueoesofágico (50-77%), el área paratraqueal (17-40%) y el área paraesofágica (6%) o dentro del parénquima tiroideo (4%) y puede dividirse en 2 o 3 ramas antes de ingresar a la laringe . Por otro lado, los casos de NRLN, reportados por primera vez por Stedman en 1823, en los que el nervio ingresa a la laringe directamente desde el nervio vago sin recurrencia, se han encontrado a menudo de forma incidental durante la cirugía de tiroides. Todas estas variaciones aumentan el riesgo de lesiones nerviosas durante la tiroidectomía.
En estudios con cadáveres, el nervio laríngeo inferior no recurrente ocurre muy raramente, con una incidencia de 0,3-0,8% . En la serie más grande reportada, que incluye 6.637 observaciones de LNR durante la cirugía de cuello, la frecuencia de LNRN fue del 0,54% (17 casos de 3.098) en el lado derecho y del 0,07% en el izquierdo (2 casos de 2.846), lo que corresponde a una prevalencia global del 0,32% . Sin embargo, la incidencia real de NRLN puede ser mayor (6%) de lo esperado, como sugieren los estudios de neuromonitorización intraoperatoria .
El RLN es el nervio del 6º arco branquial, que, con el descenso del corazón, pasa por debajo del 6º arco aórtico y asciende a la laringe. En el lado derecho, la porción distal de los arcos aórticos 6o y 5o desaparece y el nervio se mueve por debajo del 4o arco aórtico, que se convierte en la futura arteria subclavia. Ocasionalmente, el cuarto arco desaparece y la arteria subclavia surge directamente de la aorta (arteria subclavia aberrante o arteria lusoria), distalmente a la arteria subclavia izquierda normalmente posicionada, y cruza retroesofágicamente al miembro superior (derecho). En estos casos, el nervio se mueve cranealmente y se origina directamente del vago, donde se convierte en un NRLN . La incidencia de esta malformación vascular es, según se informa, tan alta como 0,5-2% de la población general. A pesar de que por lo general es asintomática, casi el 5% de estos pacientes experimentan disfagia (disfagia lusoria) o síntomas relacionados con la tortuosidad arterial, aterosclerosis prematura y rara vez formación de aneurisma . Puede estar asociado con varias anomalías cardiovasculares congénitas y síndromes cromosómicos y de otro tipo. Las variaciones anatómicas asociadas con la arteria lusoria incluyen el origen anormal de la arteria vertebral derecha a partir de la aorta o de la arteria carótida común derecha, la presencia de un tronco carotídeo común, un conducto torácico del lado derecho y una LNR derecha. La combinación de una arteria lusoria y un tronco bicarótido aparece raramente en la población. Este tronco, otra variación de ramificación del arco aórtico, surge del arco aórtico y luego se bifurca en las arterias carótidas comunes derecha e izquierda, creando así un origen común para las 2 arterias carótidas comunes . De acuerdo con la clasificación de Piersol , en la que las anomalías aórticas se clasifican en 5 grupos, este caso pertenece al grupo 2 (arteria subclavia aberrante derecha) más al grupo 5 (tronco común de carótida común). Hasta donde sabemos, estas variaciones anatómicas solo se han descrito en cadáveres, siendo esta la primera vez que estas anomalías vasculares se han asociado con un NRLN en pacientes. En el lado izquierdo, el NRLN ocurre con menos frecuencia y generalmente se asocia con situs inversus o un arco aórtico derecho .
Además, se han descrito 3 tipos de NRLN (fig. 3). En el tipo 1, el nervio corre con el pedículo vascular superior de la glándula tiroides. En el tipo 2a, corre por encima del tronco de la arteria tiroidea inferior. En el tipo 2b, corre por debajo del tronco o entre las ramas de la arteria tiroidea inferior .
Fig. 3
Relación del NRLN con el marco laríngeo. 1, 2a y 2b corresponden al tipo de curso nervioso. Adaptado de Varghese et al. .
Considerando la probabilidad de dañar el nervio durante la cirugía, se desarrollaron algunas pautas para prevenir un riesgo quirúrgico mayor. La mejor manera de evitar el daño al nervio durante la tiroidectomía es identificar el nervio con una disección diligente sistemática basada en los puntos de referencia anatómicos habituales y teniendo siempre en cuenta la posibilidad de una variación anatómica. Liu et al. se sugirió que no se cortara ningún enlace transversal (con la excepción de la vena tiroidea media) a menos que se identificara y conservara el RLN, previniendo así la paresia postoperatoria de las cuerdas vocales. La neuromonitorización intraoperatoria también puede ser una herramienta útil para comprender la anatomía y la fisiología del nervio laríngeo inferior .
El diagnóstico preoperatorio de NRLN y sus anomalías arteriales asociadas también es teóricamente posible con estudios de imagen . Algunos estudios han reportado una precisión del 100% para la ecografía en la detección de anomalías vasculares asociadas a la NRLN , lo que permite una identificación más temprana de los nervios y la prevención de lesiones . La tomografía computarizada también se utiliza como examen de rutina antes de la cirugía de tiroides en algunas instituciones con este fin . Sin embargo, todavía no se recomienda el uso sistemático preoperatorio de métodos de imagen.
Conclusión
La presencia de un NRLN es un riesgo importante durante los procedimientos quirúrgicos. Su daño debe evitarse mediante la identificación intraoperatoria de nervios, con una disección diligente sistemática basada en los puntos de referencia anatómicos habituales y la conciencia de la posibilidad de su existencia.
La NRLN puede estar asociada con anomalías vasculares raras, como la arteria lusoria y el tronco bicarótido. Estos hallazgos se han descrito previamente en cadáveres, pero este artículo revela esta asociación en 2 pacientes por primera vez. Un profundo conocimiento preoperatorio de la anatomía radiológica y quirúrgica parece muy importante para la mejora de los resultados quirúrgicos.
Declaración de divulgación
Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.
- color Caqui AA, et al: Un curso inusual del nervio laríngeo recurrente izquierdo. Clin Anat 2007; 20: 344-346.
Recursos Externos
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Henry JF, et al: La nonrecurrent nervio laríngeo inferior: revisión de 33 casos, incluyendo dos en el lado izquierdo. Surgery 1988; 104: 977-984.
Recursos externos
- Pubmed/Medline (NLM)
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Marina Morais
São João Medical Center
Alameda Prof. Hernâni Monteiro
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