Abstrakt

Mål. Vi tar sikte på å rapportere våre erfaringer om implementering av ultralydstyrt kombinert interscalen-cervical plexus block (CISCB) teknikk som en eneste anestesimetode i clavicular fraktur reparasjon kirurgi. Materialer Og Metoder. Diagrammer av pasienter, som gjennomgikk klavikulær frakturkirurgi gjennom denne teknikken, ble gjennomgått retrospektivt. Vi brukte en ultralydstyrt ultralydstyrt enkeltinnsetting, dobbeltinjeksjon kombinert interscalen-cervical plexus blokkteknikk. Under utførelsen av hver blokk ble blokkområdene visualisert ved hjelp av en lineær transduser, og nålene ble avansert ved hjelp av in-planeteknikken. Block suksess og komplikasjon priser ble evaluert. Resultater Og Diskusjon. 12 pasienter gjennomgikk klavikulær frakturkirurgi. Kirurgisk regional anestesi ble oppnådd i 100% av blokkene. Ingen av pasientene nødvendiggjorde konvertering til generell anestesi under operasjonen. Det var ingen tilfeller av akutte komplikasjoner. Konklusjon. Den ultralydstyrte kombinerte interscalen-cervical plexusblokken var en vellykket og effektiv regional anestesimetode ved reparasjon av klavikulære frakturer. Prospektive komparative studier vil rapportere overlegenhet av den regionale teknikken over generell anestesi.

1. Innledning

Kragebeinfrakturer står for 35% av skader på skulderbelte og oppstår vanligvis etter stumpe traumer. For fordrevne kragebeinfrakturer med større enn 2 cm forkortelse, er gjeldende anbefaling operativ ledelse med åpen reduksjon og intern fiksering .

Kragebenet kirurgi utføres vanligvis under generell anestesi. Noen regional anestesi metode for reparasjon av en klavikulær fraktur har ikke blitt beskrevet og ikke ofte utført i dagens anestesi praksis. Selv om perifere nerveblokker ofte brukes til et bredt spekter av kirurgiske prosedyrer på øvre ekstremitet, er det svært få rapporter om regional anestesi for kirurgi av kragebenet. I litteraturen, foreslåtte intervensjons strategier for klavikulære frakturer inkluderer overfladiske cervical plexus blokker, kombinert cervical plexus-dyp cervical plexus blokker, og interscalene brachial plexus blokker. Disse teknikkene brukes vanligvis til analgesi av kragebenet . Å velge den optimale nerveblokken for å bedøve kragebenet krever en grundig forståelse av innervering, som fortsatt er kontroversiell. Den sensoriske innerveringen av kragebenet har blitt tilskrevet enten cervical eller brachial plexus .Ultralydstyrte teknikker har gjort det mulig for anestesilegene å redusere doser lokalbedøvelsesmidler og utføre mer vellykkede blokker . Da lokalbedøvelsesdoser ble redusert ved BRUK AV USG og lavere doser ble administrert, har kombinert eller flere blokker blitt mulig.

når det gjelder nevronanatomi og klinisk erfaring, synes den kombinerte interscalen-cervical plexusblokken å være en effektiv blokk og kan være en lovende metode for tilstrekkelig kirurgisk anestesi i kragebenet kirurgi. Vi forstår fra svært få tilfeller at interscalen brachial plexus blokker og kombinert interscalen-cervical plexus blokker blir brukt som en enkelt bedøvelse modalitet for kirurgi av krageben i enkelte sykehus . Hittil er det ingen prospektiv studie eller en veletablert regional anestesimetode for kragebenet kirurgi.

målet med vår retrospektive analyse er å demonstrere at kombinert interscalen-cervical plexus blokk er effektiv og sikker som en eneste anestesimetode for pasientene som gjennomgår kragebenet fraktur reparasjon. Vi presenterer en sak serie av klavikulære frakturer som ble operert under kombinert interscalen-cervical plexus blokker.

2. Materialer og Metoder

pasientdiagrammer ble retrospektivt gjennomgått fra Mai 2014. Alle pasientene ble informert om behandling, kirurgi og anestesimetode før prosedyren. Informerte samtykker for kirurgi og anestesi metoden ble oppnådd. Blokksuksess, akutte komplikasjoner som utilsiktet arteriell punktering, hematomdannelse, respiratorisk nød, Horners syndrom, pneumothorax og tegn på lokalbedøvelsestoksisitet ble evaluert.

2.1. Anestesi Metode

vi definerer denne teknikken som in-plane ultralydstyrt single-innsetting, dobbel-injeksjon kombinert interscalen-intermediate cervical plexus blokk. Cervical plexus blokker kombinert med interscalene blokker ble utført under ultralyd veiledning (LOGIQ P5, GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA). Huden ble fremstilt ved bruk av en antiseptisk løsning, og transduseren var kledd med et sterilt deksel. En 12-megahertz lineær svinger (GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA) ble brukt til å utføre blokkene. Den relaterte siden av pasienten ble skannet av ultralyd i en tverrgående orientering over halsen med sondemarkøren vendt lateral på nivået av interscalen-sporet (Figur 1). En lang akse utsikt over brachial plexus røtter, sternocleidomastoid (SCM) muskel, levator scapula muskel, halspulsåren, jugularvenen og fremre og midtre scalene muskler ble identifisert (Figur 2).

blokkene ble utført ved hjelp av en 5-centimeter blokknål (Stimuplex Ultra, Braun, Melsungen, Tyskland). I utgangspunktet ble en interscalen blokk utført UNDER amerikansk veiledning. DEN AMERIKANSKE transduseren ble plassert på tvers av nakken på nivået av den overlegne polen i skjoldbruskkjertelen og deretter litt justert sideveis hvor nerverøttene ble observert mellom de fremre og midtre scalene musklene ved interscalen sporet. Nålinnsettingsstedet ble bestemt UNDER amerikansk veiledning som det punktet hvor den posterolaterale grensen til SCM-muskelen starter. Nålens endelige målposisjon var umiddelbart bakre til mellomrommet Mellom c5 og C6-røttene(Figur 3). Nålen ble satt inn lateralt på DEN bakre grensen TIL SCM-muskelen og avansert UNDER amerikansk veiledning ved hjelp av in-planeteknikken. 0,5 ml / kg lokalbedøvelsesmiddel (0,5% bupivakain) ble administrert under sanntidsvisualisering av lokalbedøvelsesfordeling. Etter utførelsen av interscalen-blokken ble nålen trukket tilbake og omdirigert til cervical plexus. Den cervical plexus blokken ble utført som en planblokk i prevertebral fascia bakre TIL SCM muskelen. Den hyperechoic fascia AV SCM-muskelen på sin posterolaterale grense ble identifisert, og nålen ble avansert langs DEN bakre grensen TIL SCM-muskelen under SANNTIDS amerikansk veiledning til nervepunktet i nakken. Nålespissen ble plassert for å injisere lokalbedøvelse dypt TIL SCM-muskelen langs den avsmalnende posterolaterale grensen, men overfladisk til prevertebral fascia(Figur 4).

Figur 3

posisjon av nålen og lokalbedøvelsesfordelingen mellom scalene musklene rundt nervene i interscalene regionen under utførelsen av interscalen blokken. Pilene viser kroppen og spissen av nålen.

på dette nivået kan visualisering av nerver være vanskelig og kan noen ganger ikke identifiseres, og det er ikke nødvendig å bestemme nervestrukturer i fascialplanet. Vi fortsatte å injisere for å fylle DET bakre planet AV SCM muskel, hvor cervical nerver eksisterer for å oppnå en effektiv cervical plexus blokk og kirurgisk anestesi. Fordeling av lokalbedøvelsesmiddelet ble visualisert under prosedyren(Figur 3 og 4). Halvparten av det totale volumet av lokalbedøvelsesmiddelet ble administrert for interscalene blokker, og den resterende halvparten ble administrert for cervical plexus blokker. Motorblokade ble bestemt ved tap av skulder bortføring, og sensorisk blokade ble vurdert ved hjelp av pinprick test på operasjonsstedet. Pasienten ble også sjekket for smerte med mobilisering av armen og palpasjon av kragebenet av kirurgen. En vellykket blokk ble definert som en som ikke nødvendiggjorde konvertering til generell anestesi. Postoperativ analgesi ble oppnådd ved intravenøs tramadol når det var nødvendig. Da denne prosedyren også påvirker phrenic nerve, ble den ikke utført på de med sameksisterende hjerte – eller luftveissykdom.Beskrivende statistikk av studien beregnes, og dataene ble analysert ved HJELP AV SPSS Statistikk 21.0 program (IBM Corporation, NY, USA). Kontinuerlige kvantitative data ble uttrykt som tall, gjennomsnitt og standardavvik, og kvalitative data ble uttrykt som tall og prosentandel.

3. Resultater

pasientkarakteristikkene er oppsummert I Tabell 1. Totalt gjennomgikk 12 pasienter kragebeinoperasjon. Elleve pasienter gjennomgikk åpen reduksjon og intern fiksering av kragebenet brudd(Figur 5). En pasient gjennomgikk fjerning av implantatet fra kragebenet. En av pasientene hadde leversykdom, og en pasient hadde diabetes mellitus. Andre pasienters tidligere medisinske historie var unremarkable.

pasientene ble transportert til operasjonsstuen hvor standardmonitorer (elektrokardiograf, ikke-invasiv blodtrykk og pulsoksymetri) ble påført. Alle blokkene ble utført i operasjonen. Resuscitative tiltak var tilstede under utførelsen av blokker og under operasjonen. Alle operasjoner ble utført i liggende stilling.

alle pasientene fullførte sine operasjoner under regional anestesi, og ingen pasient krevde konvertering til generell anestesi. En av pasientene klaget over mild smerte ved oppstart av operasjonen. En annen pasient følte smerte med manipulering av kragebenet og krevde en dypere sedasjon. 50 mikrogram fentanyl og 50 milligram ketamin ble administrert intravenøst til pasientene, og operasjonen fortsatte uneventfully. Det var ikke behov for antikolinerge legemidler da ingen bivirkning av ketamin ble observert. Vi vurderte disse pasientene som vellykkede fordi begge pasientene ikke behøvde å bli intubert og fortsatte å ha effektiv respirasjon i gjenværende kurs. Vi oppdaget ikke en signifikant endring i blodtrykk og hjertefrekvens intraoperativt. Ingen kirurgiske komplikasjoner og tidlige komplikasjoner relatert til blokkene skjedde. Ingen av pasientene utviklet Horners syndrom. Resultatene av kirurgi og anestesi er oppsummert i Tabell 2.

We asked the surgeons about their satisfaction about the anesthesia method. Kirurgens tilfredshet var god, og ingen av dem erklærte negativ mening om anestesimetoden. De var til fordel for denne metoden, som kan være nyttig spesielt for høyrisikopasienter.

4. Diskusjon

denne caseserien viste at en kombinert interscalen-intermediær cervikal plexusblokk under ultralydveiledning er mulig ved klavikulær frakturkirurgi. Før ultralyd var lokalbedøvelsesdoser som var nødvendige for vellykkede blokker, vesentlig høye; derfor var risikoen for systemisk lokalbedøvelsestoksisitet høy. Fremskritt innen ultralydstyrte perifere nerveblokker har tillatt reduksjon av lokalbedøvelsesdoser i interscalene blokker . Ultralydstyrte interscalene-blokker utføres ofte i vår klinikk for skulderoperasjoner. Cervical plexus blokker utføres også under ultralyd veiledning for endarterektomi operasjoner. Ideen om å bruke en kombinasjon av to blokker ble oppmuntret av og kom opp etter reduksjon av lokalbedøvelsesdoser vi pleide å administrere til 10-20 milliliter. I samråd med traumekirurgene, med garanti for å konvertere til generell anestesi hvis kirurgisk smerte er følt, har vi tilbudt denne metoden til våre pasienter som gjennomgår klavikulær kirurgi som et alternativ til generell anestesi siden 2014.Forstå cervical plexus anatomi, innervering av kragebenet og innervering av huden over kirurgisk område er viktig for å etablere en regional anestesimetode for klavikulær kirurgi. Den ventrale rami av de fire første cervical spinal nerver utgjør cervical plexus. De er plassert foran C1 Til C4 vertebra, dyp og bakre til sternocleidomastoid (SCM) muskel. Plexus gir 4 terminale grener: større auricular, mindre occipital, supraclavicular og tverrgående cervical nerver. De gir sensorisk innervering til huden og overfladiske strukturer av den anterolaterale nakke og deler av øret og skulderen. Grenene dukker opp på den bakre grensen til sternocleidomastoidmuskel, anterolateral til levator scapulae og middle scalene muskler på nivået av den overlegne polen i skjoldbruskkjertelen .

disse nervene kommer inn i huden på midten av den bakre grensen til sternocleidomastoidmuskel på Nivået Av C3, et punkt som ligger bedre enn locus og ble feilaktig betegnet Som erbs punkt . Noen forfattere inkluderer den femte cervical nerve til plexus som bidrar til dannelsen av en av motor grener av cervical plexus kalt phrenic nerve. Derfor kan cervical plexus også defineres som et nettverk av nerver dannet av ventral rami Av c1-C5 nerver og avgir både motoriske og sensoriske grener . Den sensoriske innerveringen av kragebenet og den overliggende huden er ikke klart identifisert og varierer avhengig Av kilden i litteraturen Mellom C3 Og C6. Supraclavicular, subclavian og long thoracic/suprascapular nerver, alene eller sammen, kan være ansvarlig for smerteoverføring etter klavikulær brudd og kirurgi .Foreslåtte intervensjonsstrategier for klavikulære frakturer inkluderer overfladiske cervical plexus blokker, kombinert overfladisk-dyp cervical plexus blokker, og interscalene brachial plexus blokker . Cervical plexus blokker brukes som en eneste anestesi metode i mange operasjoner som carotis endarterectomies, tannbehandling, submandibular og submental abscess drenering, minimal invasiv thyroidectomy, Og Zenkers diverticulectomy. Spesielt i carotis endarterectomies, overfladiske, mellomliggende og dype cervical plexus blokker er mye utført . En ultralydstyrt interscalenblokk er også en godt akseptert metode i anestesipraksis som foretrekkes for å oppnå kirurgisk anestesi i skulderoperasjoner som artroskopi, rotator mansjettreparasjon og reduksjoner av skulderleddforskyvninger.

likevel synes generell anestesi å være mye foretrukket i klavikulær kirurgi i anestesipraksis. Frykt for blokkfeil har blitt overvunnet med regelmessig brukt regional anestesi, og en forbedret blokk suksessrate oppnås ved bruk av ultralydstyrte blokker. Deretter kunne vi endre standarden på daglig institusjonell praksis av kragebeinoperasjoner utført under generell anestesi til regional anestesi.

for utførelse av ultralydstyrte cervical plexus blokker, er målet å plassere nålespissen under plexus hvis visualisert. Hvis plexus ikke visualiseres lett, bør nålespissen plasseres dypt under SCM-muskelen, i planet av prevertebral fascia . En anatomisk studie antyder rommet mellom overflatelaget og det prevertebrale laget av cervical fascia som et egnet mål for cervical plexus blokker. Dette injeksjonsstedet beskriver en mellomliggende cervical plexus blokk . Anatomisk, med overfladiske blokker, kan det være spredning av injektatet til strukturer under den dype cervical fascia. Dette ble også observert med real-time US i vår studie. Den overfladiske cervical plass kommuniserer med den dype cervical plass, og dette kan forklare effekten av overfladiske cervical plexus blokker .

det er en forvirrende nomenklatur i artiklene om cervical plexus blokker. Eksisterende litteratur indikerer at det har vært ulike metoder beskrevet for riktig injeksjonsteknikk i overfladiske cervical plexus blokker. Den klassiske teknikken for overfladiske cervical plexusblokker ble beskrevet som subkutan injeksjon av lokalbedøvelsesmedikamentet, som ble funnet klinisk effektiv for karotid endarterektomi . I noen rapporter har overfladiske cervical plexus injeksjoner blitt foreslått å være «intradermal» (enda mer overfladisk) eller å bli administrert i kroppen av sternocleidomastoid muskel. Den subinvesting fascia injeksjon kan betegnes som «mellomliggende cervical plexus blokk». Vi foretrukket begrepet «intermediate cervical plexus block» som ville beskrive vår metode riktig da lokalbedøvelsesfordeling var innenfor prevertebral fascia i vår studie.

Ultralydstyrte overfladiske cervical plexusblokker er funnet å være vellykkede for å behandle smerte i beredskapsinnstillinger . Overfladiske cervical plexus blokker kan også brukes til å gi kirurgisk anestesi for lymfeknute biopsi og excision av en skjoldbrusk nodule og plassering av hemodialyse katetre . Ultralydstyrte bilaterale cervical plexusblokker kan utføres for postoperativ analgesi etter skjoldbruskoperasjoner . I oral og maxillofacial kirurgisk praksis og i utvalgte nakkeoperasjoner ble bruk av overfladiske cervical plexusblokker tilbudt som et alternativ til generell anestesi .den kombinerte interscalen-cervical plexusblokken er en ny metode, som ble rapportert i svært få tilfeller. Vandepitte et al. brukt denne teknikken vellykket som en primær anestesimetode hos en gravid pasient som hadde en klavikulær brudd . De fant denne metoden effektiv for å oppnå kirurgisk anestesi. Shanthanna rapporterte to tilfeller av klavikulær kirurgi operert under generell anestesi . Pasientene ble utført overfladisk cervical plexus blokk og selektiv C5 nerve rot blokk under ultralyd veiledning, sammen med generell anestesi. Begge pasientene hadde en effektiv regional blokk og krevde minimal tilskudd av analgesi, begge ble tømt samme dag.

5. Begrensninger i Studien

denne kliniske serien er begrenset av retrospektiv karakter, og pasientene ble ikke fulgt for postoperativ analgesibehov. Dette kan være gjenstand for prospektiv studie i fremtiden. Da klavikulær reparasjon er en sjelden utført intervensjon, var det lave antallet tilfeller også en begrensning. Flere målinger ble ikke evaluert slik som antall nål innsetting forsøk, nål omadresseringer, blokk utførelsestider, og start ganger. Langsiktige komplikasjoner ble heller ikke evaluert.

6. Konklusjoner

vår begrensede erfaring tyder på at den kombinerte interscalen-cervical plexusblokken er mulig som en eneste anestesimetode hos pasienter som gjennomgår klavikulær frakturkirurgi. I dette tilfellet serien, regional anestesi var vellykket, effektiv, og godt tolerert i alle pasientene. Denne metoden kan betraktes som et alternativ til generell anestesi. Prospektive (randomiserte) studier er nødvendig for å avgjøre hvilke som utgjør det beste alternativet for slike operasjoner.

Interessekonflikter

forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikter.