selv om sjeldne, herniation av tibialis anterior muskel kan være mer vanlig enn tidligere antatt. Andrew Hamilton utforsker årsakene, diagnosen og behandlingsmulighetene for denne skaden.

norsk skiløper petter Northug 2018. NTB Scanpix / Geir Olsen /

Muskelherni, også kjent som en myofascial defekt, er fremspringet av en muskel gjennom den omkringliggende fascia. Den vanligste plasseringen av muskelherni er i beinet. Fordi denne skaden er vanskelig å diagnostisere og sjelden rapportert, er det lite data i litteraturen som skal tegnes(1-3). En bølge av rapporter om lavere ekstremitet muskel brokk i fysisk aktive militære rekrutter dukket opp i militære medisinske tidsskrifter i løpet av 1940-tallet(4-7). Derfor stammer flertallet av tidlig forskning på benhernier (og mye av vår nåværende kunnskap) fra innsatsen til militære kirurger.

Tibialis anterior brokk forekomst

den sanne forekomsten av ben brokk er ikke kjent. Mange er asymptomatiske og forblir dermed udiagnostiserte(8). Den vanligste diagnosen muskelherni er av tibialis anterior (TA) (9-12). Herniation på dette stedet er sannsynlig fordi fascia av tibialis anterior er svak og sårbar for traumer(13). Selv om mindre vanlig, andre nedre lem muskler kan herniate, inkludert peroneus kort (14), extensor inches lang(15), gastrocnemius, (16) og flexor inches høy (se figur 1) (6).

Figur 1: Tverrsnitt av den nedre lem som viser fascial avdelinger

TA = tibialis anterior; TP = tibialis posterior; EHL = extensor hallucis lang; EDL = extensor inches høy; FDL = flexor inches høy; FHL = bøye hallucis lang; PB = peroneus kort; Pl = peroneus longus

Etiologi av tibialis anterior brokk

Tibialis anterior brokk er vanligvis forbundet med traumer, direkte eller indirekte, og medfødte svakheter i fascial vev rundt TA (se figur 2). Traumatiske eksempler inkluderer(17):

• Penetrerende traumer
• Lukket brudd som forårsaker fascial rift (direkte traumer)
• Kraft påført den kontraherte muskelen som forårsaker akutt fascial ruptur(indirekte traumer)

Medfødt svakhet kan involvere fascialvevet som helhet eller bare et lokalisert sted hvor blodkar og nerver passerer gjennom fascia (18).Idrettsutøvere som lider AV TA-brokk uten en historie med traumer, vil sannsynligvis ha en viss grad av medfødt svakhet i ta-fascialvevet. Studier tyder på at fascielle defekter er mer vanlige enn verdsatt. For eksempel fant en studie at fascielle defekter var tilstede hos 15% til 50% av pasientene som gjennomgikk kirurgi for kronisk anstrengelsesromssyndrom (CEC) – selv om pre-operasjonsundersøkelser var normale(19). Fordi økt intrakompartmentalt trykk forsterker herniation, har soldater, idrettsutøvere, fjellklatrere, skiløpere, etc, mye større risiko for å utvikle EN TA-brokk enn befolkningen generelt (20,21).

Figur 2: Oversikt OVER ta brokk etiologi

Tegn og symptomer

en pasient med EN TA brokk presenterer vanligvis med en rekke symptomer, inkludert:

• en lokalisert hevelse eller nodule(s) over en del av fremre shin, som er myk og kan være mildt øm.
• en kjedelig smerte lokalisert til stedet for hevelse som øker ved vektbærende og aktivitet.
• Kramper, ubehag, svakhet eller nevropati.
• mulig nummenhet i den laterale delen av underbenet og foten på den berørte siden.
• en reduksjon i hevelse når den ligger i den bakre posisjonen. Denne reduksjonen kan også forekomme med muskelinaktivering.
• en økning i lokalisert smerte og hevelse størrelse når leggen er plassert i ‘fekter lunge’ posisjon (se figur 3).

differensialdiagnosene av disse symptomene bør omfatte følgende som presenterer tilsvarende(18):

• Lipoma
• Fibroma
• Epidermoid cyste
• Tumor
• Angioma
• Arteriovenøs aneurisme
• Sprukket muskel
• Sentral nevropati

en korrekt diagnose AV TA herniation gjør det mulig for utøveren å starte rehab umiddelbart, og forhindrer unødvendige diagnostiske prosedyrer og tilhørende psykisk stress.

selv om dataene er begrensede, er det vanlig at pasienter viser normal styrke og patellar / Achilles reflekser. I TA-tilfeller av traumatisk opprinnelse kan pasienter rapportere å ha opplevd spesielt intens smerte ved skade, og det kan være tegn på det opprinnelige traumet. I medfødte tilfeller vil ingen tegn på traumer være tydelige. Hvis den observerte hevelsen / knutepunktet er palpabel og reduserbar med muskelinaktivering eller adopsjon av en liggende stilling, kan klinikere føle seg ganske sikre på at en brokk er tilstede. Derfor, uten kliniske og ortopediske røde flagg, er det vanligvis ikke behov for ytterligere diagnostiske prosedyrer, spesielt etter traumer (22). Magnetic resonance imaging (MRI) og ultralyd imaging kan bidra til å bekrefte diagnosen.

Figur 3: Fekter lunge posisjon

Imaging

SELV OM MR tillater bedre visualisering av muskel-fascia avgrensning, og bestemmelse av herniated muskel volum, gullstandarden for bildebehandling, er ultralyd på grunn av sin relative letthet og lave kostnader (23). Hvis tilgjengelig, er 3-dimensjonal dynamisk ultralydsskanning med overflategjengivelse bedre enn tradisjonelle todimensjonale skanninger, siden det gir bedre visualisering av fascialplanene og muskelprotesen(24). Imidlertid kommer magnetisk resonans imaging i sin egen bør konservative behandlinger FOR EN TA brokk mislykkes og kirurgi er nødvendig, eller når ultralyd imaging er mangelfulle. Spesielt hjelper det med kirurgisk planlegging ved å vurdere nærliggende nevro og muskuloskeletale vev, kvantifisere fascial splitting og bestemme graden av muskelherni.

Behandlingsalternativer

det er ingen klar konsensus om konservative behandlingsprotokoller for TA herniation. Ved asymptomatisk TA-brokk (som klinikeren er mindre sannsynlig å møte), er pasientsikkerhet og utdanning alt som kreves(25). Men når smertefulle symptomer er tilstede, administrer konservativt med hvile, lastmodifisering og kompresjonstrømper(26).Noen undersøkelser tyder På at en mer proaktiv tilnærming, som kombinerer isometriske, eksentriske og plyometriske øvelser, gir nyttige resultater (27). I denne casestudien tok pasienten – en 28 år gammel mannlig fotballspiller som presenterte en trauma-indusert ta-herniasjonsskade på sin høyre fremre shin, følgende protokoll:

• Trinn 1 (ca. ikke – vektbærende), bruk av kompresjonstrømper, og isometrisk sammentrekning øvelser for tibialis anterior muskel (i liggende stilling for å minimere eventuelle intrakompartmental press fra vektbærende). Bruken av isometrisk sammentrekning bidrar til å aktivere høyterskelmotorenheter involvert i treningsindusert analgesi (28).
• Trinn 2 (ca. to uker) – Treningsbelastning utviklet seg til konsentrisk sammentrekning AV TA-muskelen i liggende og i vektbærende stillinger.Trinn 3-Eksentriske øvelser ble brukt FOR TA-muskelen for å generere kraft over en større muskellengde og stimulere maksimal vevstilpasning til elastisk kraft. Denne treningsmåten virker effektiv fordi den elastiske energien som er lagret i forlengelsesfasen av den eksentriske sammentrekningen, kan brukes under forkortingsfasen av muskelkontraksjon for å forsterke kraft og kraftproduksjon under trening(29).Trinn 4-i den siste fasen av rehab ble sportsspesifikke plyometriske øvelser introdusert for å generere sportsspesifikk flerdireksjonskraft og stabilitet gjennom nevral tilpasning.

Kirurgisk behandling

NÅR TA-herniasjon oppstår som følge av traumer, kan en gradert, trinnvis konservativ behandlingsmetode gi gode resultater innen åtte uker. Men hvor årsaken er medfødt, eller det er en historie med kronisk TA herniation, kan kirurgisk reparasjon være nødvendig. Tradisjonelt er den mest brukte kirurgiske teknikken direkte lukning av fascia-defekten ved å stramme området. En retrospektiv analyse av denne prosedyren konkluderte imidlertid med at dette ofte resulterer i en høy re-herniasjonshastighet og øker intrakompartmentalt trykk, noe som predisponerer pasienten til kompartmentsyndrom senere (30). En mer vellykket og aktuell kirurgisk tilnærming er en langsgående dekompressiv fasciotomi, noe som resulterer i mindre intrakompartmentalt trykk og lavere frekvens av re-herniation. Et alternativ kirurgisk alternativ er å reparere fascia ved hjelp av syntetiske flekker.

1. Br J Plast Surg. 1976;29:291-4
2. 1943;1:602-3
3. Am J Surg. 1945;67:87-97
4. Br J Surg. 1949;36:405-8
5. Bull Us Army Med Dept. 1944; 77: 111-2
6. Us Naval Med Bull. 1943; 41: 404-9
7. Mil Surg. 1943; 93: 308-10
8. J Am Med Assoc. 1951 Feb 24; 145(8):548-9
9. Skjelett Radiol. 1999; 28: 465-9
10. Clin Orthop Relatert Res. 1989:249-53
11. Dermatol Surg. 2002;28:641-2 2012;2:42-4
12. J Am Acad Dermatol. 1990;22:123-4
13. Br J Dermatol. 1976; 95: 329-30
14. J Bein Felles Surg Am. 1977 April; 59(3):404-5
15. PM R. 2009 Desember; 1(12):1109-11
16. 2010 November; 33(11):785
17. Orthop Rev. 1993 November; 22(11):1246-8
18. Kan J Plast Surg. 2013 Vinter; 21(4): 243-247
19. clin orthop relatert res. 1987;220:217-27
20. int j sport phys ther. 2011 Juni; 6 (2): 126-41
21. Azar FM. Idrettsmedisin. In: Bergen, dagbladet, editors. Campbells Operative Ortopedi. 12. edn. Vol. 3. Philadelphia: Mosby/Elsevier; 2012
22. Clin Orthop Rel Res. 1989; 244: 249
23. Crit Ultralyd J. 2014; 6 (14)
24. J Ultralyd Med. 2007 Februar; 26 (2):239-42
25. Muskel Ligament Sene J. 2015;5(4): 331-334
26. Er J Clin Dermatol. 2012; 13: 293-310
27. J Kan Kiropr Assoc. 2020 April; 64 (1): 88-91
28. Med Sci Sports Exerc. 2008;40(11): 1880-1889
29. J Ortopedisk Sport Phys Ther. 2003; 33: 557-571
30. J Bein Ledd Surg. 1986;68: 1444-1445