Abstract

Bakgrunn: en pulmonal endometriose er en av de relativt sjeldne former for ekstragenital endometriose og i henhold til dens klinisk-patologiske symptomer vurderes innenfor betingelsene for «thorax endometriose syndrom», dvs. når fungerende endometrium er funnet i pleura, membran, viae respiratoriae eller selve lungeparenchyma.

Mål: 42 tilfeller av denne sykdommen ble observert. Pasientens alder varierte fra 16 til 61 år, og gjennomsnittlig var 40,5 ± 0,4 år.

Resultater: i de fleste tilfeller påvirket endometriosen membranen og ble ledsaget av en pneumothorax med tilhørende symptomkompleks, mens lungefokus oppstod sjeldnere, var asymptomatisk eller feignet noen kirurgisk og annen patologi. Operasjonen og den histologiske studien var avgjørende for å verifisere diagnosen. Ki – 67 produksjon ble påvist immuno-histokjemisk i endometrioid vev av lunge foci.

Konklusjon: Bruken av de omfattende histologiske og immunhistokjemiske metodene var nødvendig for å gjøre den endelige diagnosen av pulmonal endometriose mer pålitelig. Det har en stor praktisk betydning å være en av de viktigste forutsetningene for resept av tilstrekkelig behandling.

Nøkkelord

thoracic endometriose syndrom, extragenital endometriose, pulmonal endometriose, membran lesjon, pneumothorax, histologisk verifisering av diagnose

Introduksjon

Endometriose Er en vekst av vevet som ligner endometrium utenfor livmorhulen som er ledsaget av en kronisk inflammatorisk reaksjon, som i de fleste tilfeller fører til utvikling av smertesyndrom og/eller infertilitet. For tiden er det en av de vanligste gynekologiske sykdommene. Denne patologien forekommer hos 2-10% av kvinnene i reproduktiv alder og nesten 50% av kvinnene med infertilitet .

En av de relativt sjeldne former for endometriose er preget av utviklingen av endometrisk vev utenfor reproduktive systemet. Extragenital foci kan eksistere uavhengig både som separate formasjoner og som komponenter av de samtidige lesjonene . Tilfeller av ekstragenital endometriose utgjør 6-8% av det totale antall observerte endometriose. Blant organene som ikke er relatert til reproduktive systemet, er det tarmene, urinveiene og lungene som oftest påvirkes .

Hart var den første som diagnostiserte pulmonal endometriose (PE) posthumt i 1912. Han observerte i en kvinne, alderen 72, mange subpleural noder varierende fra størrelsen på en ert til en valnøtt. Den histologiske undersøkelsen viste adenomyose av livmor opprinnelse; en svulst i pasientens livmor har blitt fjernet 22 år før det .

i løpet av det siste tiåret har antall publikasjoner om endometriose økt markant. Begrepet «thorax endometriose syndrom» (tes) er utviklet og brukt i tilfeller der det fungerende endometrium er funnet i pleura, membranen, viae respiratoriae eller selve lungeparenchymen .Channabasavaiah Og Joseph har presentert resultater av en analyse av 110 kliniske tilfeller av histologisk verifisert intratorakal endometriose som ble publisert mellom 2001 og 2007. Legras et al. har studert i ettertid 229 tilfeller av pneumothorax hos kvinner beskrevet i faglitteratur skrevet på engelsk fra 2000 til 2011 og oppgir AT TES blir diagnostisert i 54 tilfeller (24 prosent).

spørsmålet om hvordan et fungerende endometrium kommer inn i brystet forblir ennå åpent . Sampson var den første til å foreslå at endometrium overføres fra livmorhulen til bukhulen gjennom egglederne ved hjelp av den såkalte «retrograd menstruasjon», det vil si utslipp av en viss mengde blod inn i bekkenhulen under menstruasjon. Denne typen refluks forekommer hos et stort antall friske kvinner . Sampson antydet også en eksistens av metastatisk eller embolisk endometriose, som gjør det mulig å spekulere om hematogene ruter av endometrioseutbredelsen. Hobbs og Bortnick bekreftet denne hypotesen eksperimentelt innføring av endometriumsuspensjonen i ørevenene til kaniner, noe som resulterte i UTVIKLINGEN AV PE i 79 prosent av tilfellene.

TES manifesterer seg oftest i tilbakevendende pneumothorax, hemoptysis, hoste eller brystsmerter, og mer sjelden i hemothorax forbundet med menstruasjonen . PE er en av de sjeldneste former FOR TES. De viktigste kliniske manifestasjonene av den tidligere er hoste, hemoptyse og en følelse av tyngde i brystet (et» tungt pelsjakke » symptom) som oppstår under menstruasjon, men ikke nødvendigvis i hver menstruasjonssyklus.

ifølge litteraturen er pneumothorax assosiert MED TES funnet hos omtrent 10-24 prosent av kvinnene med spontan pneumothorax .Røntgenundersøkelse av brystet (hovedsakelig HRCT) avslører fire varianter av patologien: lineære eller retikulære opasiteter, små knuter, cystiske luftrom, fortykket alveolær septa. Disse radiologiske funnene, spesielt de kombinert med hemoptyse og brystsmerter, betraktes ofte som tegn på tuberkuløs eller neoplastisk karakter av lungelesjonen.

en membranlesjon oppdages vanligvis ved et uhell under et kirurgisk inngrep på grunn av pneumothorax. Før operasjonen oppdages denne patologien svært sjelden på grunn av en begrenset grad av lesjonene og lav oppløsning av radiologiske metoder.

Nesten uten unntak, sykdommen påvirker en tendinous sentrum av høyre membran kuppel og kan vises i to typer. Den første tar form av blå eller lilla endometriøse implantater under parietal pleura opp til 5 mm i størrelse. Den andre er runde eller spaltlignende feil i membranen.mangelen på spesifikke symptomer, laboratoriemarkører og karakteristiske radiologiske mønstre gjør preoperativ diagnose av PE vanskelig. Det er ofte endelig diagnostisert først etter en bekreftelse av histologiske metoder, blant annet immunhistokjemi, inkludert østrogen og progesteron reseptorer uttrykk .

derfor er kirurgisk inngrep ofte nødvendig for diagnostiske og terapeutiske formål. Selv om operasjonen verifiserer diagnosen som regel og fjerner eventuelle heterotopiske endometriumskader, forblir denne typen behandling ufullstendig uten undertrykkende hormonbehandling. Det tar sikte på en eggløsningsblokkering, en undertrykkelse av østrogenutskillelsen og epithelial vekstsuppresjon i endometriøst fokus .Et relativt lite antall av tes-tilfellene beskrevet i verdensspesialistlitteraturen og mangelen på dets patognomoniske kliniske bilde ba oss om å oppsummere vår egen erfaring med diagnostikk og behandling av denne sykdommen.

Metoder

vi har analysert 42 tilfeller av TES observert på våre sykehus i perioden fra 2004 til 2016. Pasientens alder varierte fra 16 til 61 år, og gjennomsnittlig var 40,5±0,4 år.

35 pasienter ble innlagt på grunn av spontan pneumothorax, 3 med avrundede svulstmasser, 1 med en cyste og 3 med infiltrasjon i lungevevvet. Signifikant, hos 41 pasienter var den patologiske prosessen lokalisert i høyre lunge.

Resultater

hovedklagene til alle sykehuspasienter er oppført i Tabell 1.

Tabell 1. Complaints of patients with the thoracic endometriosis syndrome

Complaints	Patients (n=42)
	abs. number	per cent
Chest pain		85,7
Dyspnea		73,8
Dry cough		50,0
Infertility		14,3
Hemoptyse		9,5

i de fleste tilfeller var det brystsmerter (85,7 prosent); hemoptyse ble funnet sjeldnere (9,5 prosent). Dyspnø ble kun observert hos 31 pasienter med pneumothorax; 6 kvinner led av infertilitet. I anamnesen hadde 5 pasienter uterine myoma, og det var eggstokk endometrial cyste hos 2 pasienter.

HRCT av brystet oppdaget avrundede skygger i lungene (3 tilfeller), infiltrerer med tynnveggede hulrom (6 tilfeller), lungecyst (1 tilfelle), bullae av forskjellig diameter (6 tilfeller) og en masse i paravertebral regionen betraktet som et nevrolom (1 tilfelle) (Figur 1). Samtidig ble det ikke påvist endringer i lungevevvet i 26 av 42 tilfeller (61,9 prosent av pasientene).

Figur. 1. HRCT brystet skanner av pasienter med pulmonal endometriose A-lungevev infiltrasjon; B-små hulrom; C-perifere knuter.Dessverre tillater ikke en preoperasjonell undersøkelse oss å foreslå TES i alle fall, DA CA-125-uttrykk ikke indikerer muligheten for det heller. Samtidig foreslo en retrospektiv analyse av de postoperative dataene at en viktig forutsetning for denne diagnosen eksisterte.

Preoperative diagnoser var følgende: primær spontan pneumothorax i 35 tilfeller, infiltrativ lungetuberkulose i 3 tilfeller, lungehemosiderose, neurinom av mediastinum, lungesvulst og lungecyst – hver i ett.

kirurgisk inngrep ble utført hos 37 av 42 pasienter. Av de 35 kvinnene med pneumothorax ble 30 (85,7 prosent) operert. Atypisk lungereseksjon ble utført i 27 tilfeller (90 prosent av pasientene), costal pleurectomy i 28 tilfeller (93,3 prosent) og reseksjon av membransensenter i 25 tilfeller (83,3 prosent).

Av 7 pasienter uten pneumothorax 6 ble utsatt for atypisk lungereseksjon og 1 til lobektomi.

i alle tilfeller ble det utført а histologisk undersøkelse av kirurgisk materiale. Parafinseksjoner ble farget med hematoksylin og eosin, alkianblått og picrofuchsin av van Gieson. Immunhistokjemi ble utført ved bruk av antistoffer mot progesteron – og østrogenreseptorer samt monoklonale antistoffer mot ki-67 og bcl 2 (Dako, Danmark).

ved korrelering av kliniske og histologiske data ble TES diagnostisert i alle tilfeller og kan deles inn i følgende kategorier: perforering av høyre kuppel av membranen med histologisk identfiserte endometrieimplantater (6 pasienter); intrapulmonal endometrial heterotopi i form av noder, infiltrater og cyster (11 pasienter); multifokale lunge-og membranlesjoner (1 pasient). En perforering av membranen høyre kuppel uten histologisk identifisert endometrium («porøs membran») ble observert i 24 tilfeller.

den makroskopiske vurderingen av fjernede lunger oppdaget cyster med mørkbrunt materiale (6 tilfeller). Cystens vegger var tykke, deres indre overflate glatt (5 tilfeller), eller med papillære utvekster (1 tilfelle). 5 gjenværende observasjoner viste små blødningsfoci i subpleuralområdene.

den mikroskopiske undersøkelsen oppdaget mange klynger av endometriekjertler med en cytogen stroma. Strukturen av disse kjertlene korresponderte med ulike faser av menstruasjonssyklusen 9 (nemlig . et proliferasjons-eller sekresjonsstadium) presentert i forskjellige mengder. Endometrial type epitel av kjertlene var vanligvis pseudostratifisert, flatt eller kolonnert; cellekjerner var plassert på de forskjellige nivåene; cytoplasma inneholdt hemmelige dråper; her og der ble det observert noen tegn på epitelavskalling. I alveolar lumina og lunge interstitium hemosiderin forekomster ble ofte funnet. Glandular stroma ble representert av langstrakte celler med spindelformede kjerner, noen steder med decidualiseringsfunksjoner (Figur 2). I 5 tilfeller ble det observert en cystisk transformasjon av kjertler sammen med blødninger rundt dem. Noen hemosiderinavsetninger og en fibroblastisk transformasjon av en cytogen stroma var tydelig i de fleste tilfeller.

Figur. 2. Pulmonal endometriose. A-øyer av endometrial kjertler proliferasjon. I alveolar lumina er det hemosiderin innskudd. Hematoksylin og eosinfarging (X 100); B-prolifererende epitel av kjertlene med hemmelige dråper i cytoplasma. Stroma med decidualization funksjoner. Hematoksylin og eosinfarging (x 160).

i alle tilfeller ble den immunhistokjemiske studien utført. Det viste progesteron – og østrogenreseptorene uttrykk i kjertelepitelet og cytogene stromaceller (Figur 3 A, B) samt uttrykk for onkoprotein bcl-2 i kjertelepitelet og moderat proliferativ aktivitet (Ki-67) i cytogen stroma (Figur 3 C).

Figur. 3. Pulmonal endometriose: a-uttrykk for progesteronreseptorer i kjertelepitelceller (X200); b-identisk med østrogenreseptorer( X200); C-Ki – 67-uttrykk i cytogen stroma (X100).

Nedenfor Er To eksempler fra våre observasjoner.

Eksempel 1. Pasient F., 52 år gammel. Den kliniske diagnosen var en svulst i høyre lunge nedre lobe. Seks år før ble utryddelse av uterus uten vedlegg utført på grunn av livmor myoma med adenomyose; pasienten led av infertilitet. 6 år etter operasjonen var det klager om periodiske smerter i brystet, hoste og hemoptyse. Radiografien til thoraxen avslørte en rund skygge på 4 cm i diameter i den nedre lobe av høyre lunge. HRCT viste en avrundet formasjon, 4х3х2, 5 cm i størrelse, heterogent strukturert med veldefinerte konturer. Undersøkelsen klarte ikke å verifisere den nøyaktige diagnosen, så den høyre nedre lobektomi ble utført. Makroskopisk ble det påvist en» honeycomb » -type formasjon med veldefinerte konturer og små hulrom opp til 0,7 cm fylt med tykk brun væske. Det var et tett homogent fibrøst vev mellom hulrom. Den histologiske undersøkelsen viste cystiske transformerte endometrioidkjertler med et prolifererende epitel på veggene, samt en papillaformasjon og en fibrøs cytogen stroma, sammen med en leiomyomatøs hyperplasi rundt kjertelstrukturer (Figur 4).

Figur. 4. Pulmonal endometriose med papillære strukturer og leiomyomatøs hyperplasi. Van Gieson flekker (X 160).

Eksempel 2: Pasient A., 42 år gammel. Klinisk diagnose var spontan pneumothorax på høyre side. På den første dagen i menstruasjonssyklusen oppstod smerte i høyre halvdel av brystet. Det ble ledsaget av en tørr hoste og en liten dyspnø. Brystradiografi avslørte en høyre pneumothorax med en 50 prosent atelektase og et skifte av mediastinum til venstre. Ved opptak til sykehuset ble det utført en høyre diagnostisk thorakoskopi med drenering av pleurhulen. Sene sentrum av membranen viste perforeringer og endometrieimplantater (Figur 5). HRCT i brystet viste ingen endringer i lungevevvet. Den høyre siden videothoracoscopy, reseksjon av membran sene sentrum og subtotal costal pleurectomy ble utført. Makroskopisk ble det påvist noen perforeringer i senesenteret og brune knuter med veldefinerte konturer på opptil 0,5 cm. De var plassert på pleuralmembranoverflaten uten å trenge gjennom den. Den histologiske undersøkelsen viste noen cystiske endometriodlesjoner på den fibrøse bakgrunnen.

Figur. 5. Membran lesjoner avslørt i drift. A-perforeringer i membran sene sentrum; b-endometrioid implantater.

I dette tilfellet, så vel som i alle andre, falt utbruddet og forsvinden av kliniske og radiologiske symptomer sammen med begynnelsen og slutten av menstruasjonssyklusen. Likevel rømte dette faktum fysikerne.

Diskusjon

som et klart bevis på ordene en gang uttalt Av den velkjente russiske oncomorfologen Golovin, bekrefter den ekstragenitale endometriosen at hvert vev er en historisk dannet stabil enhet som har visse egenskaper og morfogenetiske potensialer, som ikke forsvinner helt selv i tilfelle unormale sammenhenger mellom en organisme og en svulst. Denne tilnærmingen er ekstremt viktig for å forstå PE som en patologisk prosess toto coelo.

i de fleste av våre observasjoner påvirket endometriosen membranen og ble ledsaget av pneumothoraxen med et tilsvarende symptomkompleks, mens pulmonal heterotopi forekom sjeldnere å være asymptomatisk eller feigning viss kirurgisk og annen patologi.

det er verdt å nevne at lesjonen i venstre halvdel av brystet kun ble diagnostisert i ett tilfelle (nemlig. venstre kuppel av membranen og venstre lunge), som bekrefter det faktum AT TES er den høyresidige patologien. Vi foreslår at årsaken til denne selektiviteten er det faktum at den rette kuppelen til membranen sammen med leveren, men ikke stivt bundet, virker under pusten som et stempel som gir en «sugeffekt». Angivelig, dette er også grunnen til at det er akkurat plass under høyre membran kuppel hvor viss mengde menstruasjonsblod kan komme fra bekkenet. Blodresorpsjonen utføres med aktiv deltakelse av lymfatisk apparat i bukhinnen . Endometrialfragmenter når subpleuralrommet gjennom lymfekarene som perforerer membranen og forblir fast der i de fleste tilfeller. Den påfølgende nekrose og lysis av endometrium kan føre til perforeringsdefekter. Hypotetisk er det mulig at små endometriumfragmenter i sjeldne tilfeller når den overlegne vena cava gjennom mediastinum lymfatiske kar og deretter trenger inn i lungeparenchyma som danner noder eller cyster.

klinisk og morfologisk hypodiagnostikk AV TES er betinget ikke bare av sjeldenhet, men av mangel på omfattende kompleks analyse og korrelasjon av anamnestiske, kliniske og histologiske data også.

Gitt den økende forekomsten av endometriose, blant annet lunge, synes det viktig å inkludere denne sykdommen i differensialdiagnostikkområdet, spesielt der kvinner i fertil alder med uklar høyresidig lungepatologi og kompromittert gynekologisk historie er involvert. I slike tilfeller er det tilrådelig å rekruttere gynekologer for å utelukke adenomyosen og bekkenendometriosen. I tilfelle av de uklare tilbakevendende lungesykdommene er det viktig Å utføre MR i de små bekkenorganene.

våre data tillater å bestemme noen viktige og pålitelige funksjoner I TES som følger: den overveiende høyre lokalisering av sykdommen, pasientens relativt unge alder, den sykliske gjentakelsen av hemoptysen og ubehag eller smerte i brystet, den tilbakevendende høyre pneumothorax, korrelasjonen av utbruddet og / eller regresjonen av de radiologiske symptomene med begynnelsen og / eller slutten av menstruasjonssyklusen, den ene eller den andre av gynekologiske problemer (dvs. infertilitet, bekkenpine, algomenorrhea), og operasjoner på bekkenorganene i anamnesen.

diagnostisk kirurgi krever en utstrakt bruk av hele operasjonsmaterialet med å kutte ut prøver for histologisk undersøkelse av alle berørte lungeområder, siden endometriosemikroskopiske egenskaper i forskjellige, til og med nærliggende deler av lungen kan variere betydelig. Fra diagnostisk synspunkt er det essensielle morfologiske kjennetegn VED PE en kombinasjon av stabilitets -, progresjons-eller regresjonsskiltene innenfor det samme eller i de tilstøtende prøver av lungevevvet. For å gjøre den endelige diagnosen AV TES mer pålitelig, er det nødvendig å bruke de omfattende histologiske og immunhistokjemiske metodene. Den nøyaktige diagnosen endometriose er av stor praktisk betydning fordi den er en forutsetning for et utvalg av tilstrekkelig behandling.

1. Tsvelev YV, Abashin VG, et al. (2007) Endometriose: moderne syn på etiologi, terminologi og klassifisering. Vestnik Rus Militære Medisinske Akademi 4: 42-47 .
2. Oliven DL, Schwartz LB (1993) Endometriose. N Engl J Med 328: 1759-1769.
3. Ozhiganova I (2009) Endometriose Og endometrioid sykdom (arbeidsstandarder for postmortem undersøkelse). SPb. .
4. Harada M, Osuga Y, Izumi G, Takamura M, Takemura Y, et al. (2011) Dienogest, en ny konservativ strategi for ekstragenital endometriose: en pilotstudie. Gynecol Endocrinol 27: 717-720.
5. Bergqvist A (1993) Ulike typer ekstragenital endometriose: en gjennomgang. Gynecol Endocrinol 7: 207-221. Joseph J, Sahn SA (1996) Thorax endometriose syndrom: nye observasjoner fra en analyse av 110 tilfeller. Er J Med 100: 164-170.
6. Alifano M, Trisolini R, Cancellieri A, Regnard JF (2006) Thoracic endometriose: nåværende kunnskap. Ann Thorac Surg 81: 761-769. Flieder DB, Moran CA, Travis WD, Koss MN, Mark EJ (1998) pleuro-pulmonal endometriose og pulmonal ektopisk deciduose: en klinisk og immunhistokjemisk studie av 10 tilfeller med vekt på diagnostiske fallgruver. Hum Pathol 29: 1495-1503.
7. Channabasavaiah AD and Joseph JV (2010) Thoracic endometriose: revisiting sammenhengen mellom klinisk presentasjon og thoracic patologi basert på thoracoscopic funn i 11 pasienter. Medone. Baltimore 89: 183-188. Legras A, Mansuet-Lupo A, Rousset-Jablonski C, Bobbio A, Magdeleinat P, Et al. (2014) Pneumothorax hos kvinner i fertil alder: en oppdateringsklassifisering basert på kliniske og patologiske funn. Bryst 145: 354-360.11.
8. Hobbs JE Og Bortnick AR. (1940) Endometriose av lungen; en eksperimentell og klinisk studie. Am J Obstet Gynecol 40: 832-843.
9. Pichurov AA, OrzheshkovskiÄ Ov, Dvorakovskaia IV, Romanova LA, Ivanishchak BE, Et al. (2014) . Vestn Khir Im I I Grek 173: 26-29.
10. Sampson JA (1927) Peritoneal endometriose på grunn av menstruell spredning av endometrisk vev i bukhulen. Am J Obstet. Gynecol 14: 422-469.
11. Adamyan LV, Kulakov VI, And Andreeva EN (2006). Endometriose. M., Medizina. .
12. Agarwal n. Og Subramanian AA (2010) Endometriose. Morfologi, kliniske presentasjoner og molekylær patologi. J Lab Leger 10: 1-9.
13. IablonskiÄ PK, Pichurov AA, OrzheshkovskiÄ Ov, Petrun ‘ kin AM, Goncharuk IV (2014). Vestn Khir Im I I Grek 173: 89-95.
14. Terada Y, Chen F, Shoji T, Itoh H, Wada H, et al. (1999) et tilfelle av endobronchial endometriose behandlet ved subsegmentektomi. Bryst 115: 1475-1478.18. Koizumi T, Inagaki H, et al. (1999) Vellykket bruk av gonadotropinfrigjørende hormonagonist hos en pasient med pulmonal endometriose. Respirasjon 66: 544-546.
15. Golovin DI (1975) Atlas av humane svulster. Leningrad, Medizina. .
16. Abu-Hijleh MF, Habbal OA, Moqattash ST (1995) membranets rolle i lymfatisk absorpsjon fra bukhulen. J Anat 186: 453-467.