Article Information
Category:	Human Error in Aviation and Legal Process
Content source:	SKYbrary
Content control:	SKYbrary

Beskrivelse

en nøkkel til vellykket implementering av sikkerhetsregulering er å oppnå et «rettferdig kultur» rapporteringsmiljø innen Luftfartsorganisasjoner, regulatorer og etterforskningsmyndigheter. Denne effektive rapporteringskulturen avhenger av hvordan disse organisasjonene håndterer skyld og straff.

bare en svært liten andel av menneskelige handlinger som er usikre er bevisste (f. eks. kriminell aktivitet, rusmisbruk, bruk av kontrollerte stoffer, hensynsløs manglende overholdelse, sabotasje, etc.) og som sådan fortjener sanksjoner av passende alvorlighetsgrad. Et amnesti på alle utrygge handlinger ville mangle troverdighet i de ansattes øyne og kunne ses å motsette seg naturlig rettferdighet. En» no-blame » kultur i seg selv er derfor verken mulig eller ønskelig.det som trengs er en «rettferdig kultur», en atmosfære av tillit der folk oppfordres, til og med belønnes, for å gi viktig sikkerhetsrelatert informasjon-men der de også er klare på hvor linjen må trekkes mellom akseptabel og uakseptabel oppførsel.

det er behov for å lære av ulykker og hendelser gjennom sikkerhetsundersøkelse for å treffe hensiktsmessige tiltak for å hindre gjentakelse av slike hendelser. I tillegg er det viktig at selv tilsynelatende små forekomster undersøkes, for å forhindre katalysatorer for storulykker. Sikkerhetsanalyse og etterforskning er et nødvendig og effektivt middel for å forbedre sikkerheten, ved å lære de riktige leksjonene fra sikkerhetsforekomster og vedta forebyggende tiltak. Det er derfor viktig at det finnes et miljø der hendelser rapporteres, de nødvendige prosessene er på plass for etterforskning og for utvikling av nødvendige forebyggende tiltak som omskolering, forbedret tilsyn etc.

Betingelser for Rettferdig Kultur

under «Rettferdig Kultur» forhold, enkeltpersoner er ikke skylden for ‘ærlige feil’, men holdes ansvarlig for forsettlige brudd og grov uaktsomhet. Folk er mindre villige til å informere organisasjonen om sine egne feil og andre sikkerhetsproblemer eller farer hvis de er redde for å bli straffet eller tiltalt. Slik mangel på tillit fra ansatte hindrer ledelsen i å bli riktig informert om de faktiske risikoene. Ledere er da ikke i stand til å ta de riktige beslutningene for å forbedre sikkerheten. Derimot, en helt» no-blame » kultur er verken gjennomførbart eller ønskelig. Fleste ønsker noen grad av ansvarlighet når et uhell oppstår.I et forsøk på å løse dette problemet beskrev James Reason en «Rettferdig Kultur» som en atmosfære av tillit der folk oppfordres, og til og med belønnes, for å gi viktig sikkerhetsrelatert informasjon, men der De også er klare på hvor linjen må trekkes mellom akseptabel og uakseptabel oppførsel. Derfor støtter En Rettferdig Kultur læring fra utrygge handlinger for å forbedre nivået av sikkerhetsbevissthet gjennom forbedret anerkjennelse av sikkerhetssituasjoner og bidrar til å utvikle bevisst artikulasjon og deling av sikkerhetsinformasjon.Følgelig kan En Rettferdig Kultur betraktes som en enabler, og til og med indikator på (en god) Sikkerhetskultur.

Uttalelse Som Beskriver Bare Kultur

Folk er forståelig nok motvillige til å rapportere sine feil til organisasjonen som sysselsetter dem eller regjeringen som regulerer dem. For å oppmuntre dem til å gjøre det, bør disse organisasjonene publisere uttalelser som oppsummerer de grunnleggende prinsippene i en rettferdig kultur som de vil følge. I tillegg må de sørge for at disse prinsippene blir brukt på alle nivåer i deres organisasjoner.

en slik uttalelse bør dekke følgende forhold:

Konfidensialitet

Folk er motvillige til å trekke oppmerksomhet til feil gjort av seg selv eller sine kolleger, på grunn av personlig forlegenhet. De må være sikre på at deres identitet, eller identiteten til en person som er involvert i rapporten, ikke vil bli avslørt uten deres tillatelse eller med mindre dette kreves ved lov. Det bør også gis en forsikring om at eventuelle etterfølgende sikkerhetstiltak som treffes, så langt det er mulig, vil sikre anonymiteten til de involverte personene.

Straffeaksjon

en person som bryter loven eller bryter en forskrift eller selskapsprosedyre gjennom en bevisst handling eller grov uaktsomhet, kan ikke forvente immunitet fra rettsforfølgelse. Men hvis lovbruddet var unpremeditated og utilsiktet, og ikke ville ha kommet frem i lyset med unntak av rapporten, han / hun bør beskyttes mot straff eller straffeforfølgelse.

Tap av Lisens

omstendighetene i en rapport kan tyde på at ytelsen til en person er under akseptabelt nivå. Dette kan tyde på behov for videre opplæring, eller til og med kansellering av en persons lisens. Slike handlinger må aldri være straffbare.

et eksempel på en uttalelse fra en regulator finnes i introduksjonen TIL UK CAA CAP 382: Obligatorisk Forekomstrapportering.

Viktige Funksjoner for Å Utvikle Og Vedlikeholde En Rettferdig Kultur

Følgende liste viser noen av de viktigste funksjonene som må tas opp når du utvikler Og vedlikeholder En Rettferdig Kultur i en organisasjon:

• Just Culture policy dokumentert.
• Definisjoner enige om hva som er «akseptabelt» atferd, og hva som er «ikke akseptabelt». (Merk: disse vil være spesifikke for, og i tråd med, verdier avledet fra nasjonale, organisatoriske og profesjonelle kulturer).
• Sanksjoner avtalt for uakseptabel oppførsel.
• Prosess for å håndtere handlinger i «gråsone».
• Bare Kulturpolitikk kommunisert i hele organisasjonen.
• Rapporteringssystemer knyttet Til Rettferdig Kulturpolitikk.
• Rettferdig behandling blir brukt.
• Brudd på retningslinjene som overvåkes(f. eks. feil straffet eller brudd unnskyldt).
• Rapporter følges opp; tiltak for å løse feil produserende forhold.

Just Culture Manifesto

Prinsippene For Rettferdig Kultur må nå alle land og alle bransjer for å bidra til Å gjøre Rettferdig Kultur til virkelighet i alle organisasjoner og samfunn.Just Culture Manifesto presenterer fem forpliktelser som er kritiske for behovet for å balansere sikkerhet og rettspleie og inviterer folk som er enige med Just Culture-prinsippene til å forplikte seg til dem.

Mer informasjon om Just Culture Manifesto og listen med folk som allerede har sluttet det kan bli funnet På Just Culture Manifesto.

Videre Lesing

ICAO

• icao doc 9859-safety Management manual, 3rd edition-2013

eurocontrol

• etablering av just culture Principles In atm safety data reporting and assessment;
• just CULTURE in europe and beyond: Setter Scenen, September 2012
• Just Culture Deliverables: Model Prosecution Policy, Support and Communication, September 2012
• Rettsvesen Og Sikkerhetsundersøkelse I Europa: Hvor Er Vi? , September 2012
• Kan Vi Tjene Interessene Til Flysikkerhet og Rettferdig Kultur? November, 2013
• EUROCONTROL / FAA White Paper: CEOs on Safety Culture, oktober 2015;
• Eurocontrol Just Culture Policy
• Just Culture: Quo Vadis? av Roderick D. van Dam
• Just Culture Essentials, Deliverables, Goals by Roderick Van Dam
• Just Culture Guidance Material for Interfacing with The Judicial System
• Just Culture Guidance Material For Interfacing With The Media
• Martin Bromiley holder En Tale til EUROCONTROL Just Culture And The Judiciary Conference, Lisboa, November 2016:

• Finn ut mer om Just Culture
• Just Culture Policy

global aviation Safety Network (Gain) / Flight Safety foundation

• Har Du En Sikkerhetskultur?;
• Et Veikart til En Rettferdig Kultur: Forbedre Sikkerhetsmiljøet;
• Sikkerhetsundersøkelse og Rettferdighet-Innsats, Mål, SMS-problemer, Bare Kultur

Andre

• Rettsforfølgelse Av Mannskapet Ditt Etter En Hendelse I Et Fremmed Land: Er Du Klar for Dette? Tim Brymer ,Luftfart & Aerospace Partner Clyde & Co LLP;
• kriminalisering av menneskelige feil i luftfart og helsevesen: En gjennomgang, Av Sidney Dekker, Lund University
• Flyr I Møte Med Kriminalisering, Av Sofia Michaelides-Mateou, University Of Nicosia og Andreas Mateou, Cyprus Airways
• Just Culture – Assessing Safety Behaviors ‘Best Practice’, Austrocontrol, September 2017.
• FAA AC 120-117: ‘Voluntary Disclosure Reporting Program for Tilsynelatende Brudd På Narkotika Og Alkohol Testing Forskrifter’, desember 2017
• EU Safety Investigation Regulation and Just Culture
• Koden For Crown Anklagere
• nederlandsk Dokumentasjon: Criminal Investigation and Retsforfølgelse av Hendelser i Sivil Luftfart
• Åpen Rapportering i Sivil Luftfart
• Just Culture in EASA context – EASA standardisation inspection
• rettspraksis fra den italienske Høyesterett I Cassation innen luftfartsulykker Av Pietro Antonio Sirena, President for den 4. Straffeseksjonen i den italienske Høyesterett
• EU Policy and Regulatory Approach, September 2012
• Bevaring Av Sikkerhet I Luftfart: Just Culture and The Administration of Justice artikkel av roderick D. van Dam
• Begynner Å få nytte Av Bare Kultur, Men Fortsatt Noen Måte Å Gå Artikkel Av Ian Weston
• I land of the blind, den enøyde mannen er konge IFATCA, 2013
• Bare Kultur i lommen
• Bare Kultur Prestasjoner I Flyselskaper Industrien Ved Capt B. De Courville, AIRFRANCE
• Tilbakemelding Fra Bare Kultur målinger Øvelse
• Affording å være gjennomsiktig: Corporate Just Culture
• sikkerhetsundersøkelsen og undersøkelsen av de rettslige myndighetene Av Giovanni Battista Ferro, italiensk Statsadvokat
• Non-Invasiv Nøytral Tilnærming (NINA) Mer effektiv Just Culture
• Kriminalisering Av Feil Under DE Ulike ICAO Og EU-Forskriftene, oktober 2018
• Positiv Just Culture For Modern Times Artikkel Av Florentino-Gregorio Ruiz Yamuza, Senior Dommer.