Informert samtykke ble innhentet fra hver deltaker eller, hvis pasientene var forvirret eller hadde sensorisk dysfasi, deres ektefeller eller signifikante andre. Studien ble godkjent Av Etikkutvalget Ved Det Medisinske Fakultet, Lunds Universitet.

Baseline Vurderinger

vi registrerte følgende baseline variabler: alder, kjønn, national Institutes Of Health Stroke Scale (NIHSS) score, hovedtype slag(hjerneinfarkt, intracerebral blødning, subaraknoid blødning, udefinert) og subtype slag. VERSJONEN AV NIHSS vi brukte inkluderte et element for høyre og venstre motorfunksjon (maksimalt 2 poeng for hver hånd).16 slagsubtypen ble definert i Henhold Til Oxfordshire Community Stroke project klassifiseringssystem: total anterior circulation syndrome; stor fremre sirkulasjonsinfarkt med både kortikal og subkortisk involvering, delvis fremre sirkulasjonssyndrom (mer begrensede og overveiende kortikale infarkter), lacunar syndromer (infarkter begrenset til territoriet til de dype perforerende arteriene) og bakre sirkulasjonssyndrom (infarkter tydelig forbundet med vertebrobasilar arterielt territorium).17 fordi nedsatt glukosemetabolisme har vært forbundet med nedsatt skulderfunksjon, 18 registrerte vi også tilstedeværelse av diabetes mellitus (blodglukose ≥6,1 mmol/L eller serumglukose ≥7.0 mmol / L ved gjentatte målinger eller tidligere diagnostisert). Pasientene ble spurt om de noen gang hadde opplevd skuldersmerter før slagstart (ja/nei).

Primære aktiviteter i dagliglivet før slag ble vurdert ved intervju om ambulering innendørs og utendørs, dressing og toalettbesøk.19 Pasienter ble vurdert å ha vært uavhengige hvis de hadde klart å håndtere disse aktivitetene uten hjelp.

Oppfølgingsvurderinger

ved oppfølging ble pasientens funksjonsstatus vurdert med Barthel Index (BI) og delt inn i 3 grader av avhengighet: uavhengighet (bi score 95 til 100), moderat avhengighet (BI score 60 til 90), og stor avhengighet (BI score 0 til 55).20,21

Pasienters syn på ulike aspekter av skuldersmerter som hadde utviklet seg etter slag, ble undersøkt med et strukturert spørreskjema inkludert tidspunkt for oppstart (0 til 2 uker etter slag, 2 uker til 2 måneder etter slag, eller >2 måneder etter slag), frekvens (konstant, ofte eller av og til), bruk av analgetika, forhold til bevegelse eller hvile, og til dressing og ambulasjon. På tidspunktet for intervjuet indikerte pasientene deres verste selvopplevde skulder smerte i løpet av de siste 48 timene på en 0 til 100 mm visuell analog skala (VAS) merket i den ene enden » ingen smerte «og i den andre»verste tenkelige smerte». VAS-poengene ble registrert i 10 mm intervaller. VAS-score 0 ble definert som ingen smerte, 10 til 30 som mild smerte og 40 til 100 som moderat alvorlig smerte.22 hvis utprøverne mistenkte Sentrale Postslagsmerter, ble pasienten henvist til en nevrolog for diagnose og behandling i henhold til kriterier beskrevet i tidligere studier.23,24 Pasienter med skuldersmerter ved oppfølging ble jeg spurt om de hadde hatt noen form for poststroke arm treningsprogram etter utskrivning fra sykehuset (ja/nei). Vi brukte spørsmål 1 og 2 i kortform 36 item health survey (SF-36) for å registrere pasientens selvopplevde generelle helse i dag og for 1 år siden.25 disse spørsmålene er en del av en fullstendig analyse AV SF-36 for denne pasientgruppen som er publisert tidligere.26 hvis pasientens kognitive funksjon vanskeliggjorde vurderingen av skuldersmerter, intervjuet vi også ektefellen, andre familiemedlemmer eller kontaktpersoner blant sykehjemspersonell.

Kliniske Undersøkelser

ved begge oppfølgingene utførte fysioterapeuten (I. L.) følgende undersøkelser:

1. Armmotorfunksjonen ble vurdert ved å be pasienten heve armene til 90°, fra denne stillingen supinere hendene og beholde denne posisjonen i 10 sekunder. Denne vurderingen er funnet pålitelig i en test Ved Uppsala Universitetssykehus Av Motor Assessment Scale (MAS)27 og den nye versjonen kalles M-MAS UAS-95.28 i vår studie ble armmotorfunksjonen registrert på en skala (1 til 3) med 1 som indikerer tap av motorfunksjon, 2 redusert motorfunksjon og 3 normal funksjon.Sensorisk forstyrrelse (ja / nei) for lett berøring av armen ble registrert.

2. Subluxasjon ble registrert som tilstede / ikke tilstede ved palpasjon med pasienten i sittestilling.29

Statistisk Analyse

Ved Bruk Av Mann–Whitney og χ 2 undersøkte Vi om Det var en sammenheng mellom skuldersmerter og variablene angitt under overskriften «baseline assessments», karakteristika for pasientgrupper ved oppfølging I angående funksjonsstatus (BI), spørsmål 1 og 2 AV SF-36, armmotorfunksjon, sensorisk forstyrrelse for lett berøring og subluxasjon. De individuelle skulder smerte VAS score og frekvens av skuldersmerter ved 2 oppfølging ble sammenlignet Med Wilcoxon signert rang test. Sammenhengen mellom skuldersmerter ved oppfølging I / II og følgende baseline-variabler ble testet med forward logistisk regresjonsanalyse: diabetes mellitus, NIHSS total score, NIHSS punkt 5 (arm motorfunksjon), 16 kjønn, alder, hovedtype og subtype av slag. Sannsynlighetsverdier for < 0,05 ble ansett som signifikante.

Resultater

ved oppfølging I ble 327 pasienter vurdert (68 av de 416 inkluderte pasientene var døde, 19 nektet å delta, og 2 kunne ikke lokaliseres); dermed ble 94% av de overlevende fulgt opp. Ved oppfølging II var ytterligere 19 pasienter døde og 3 nektet å delta; dermed ble 305 pasienter (99% av de overlevende) vurdert på dette tidspunktet. Pasientstrømdiagrammet er illustrert i Figuren. Hjelp med smertevurderinger fra personell, ektefelle eller andre familiemedlemmer var nødvendig for 12% av pasientene ved begge oppfølging. Demografiske baseline karakteristika hos pasientene er vist I Tabell 1. Ved baseline rapporterte 98% av pasientene at de hadde vært uavhengige før slag.

Oppfølging i

Skuldersmerter med begynnende slag ble rapportert av 71 pasienter (22%). Gruppene med og uten skuldersmerter med utbrudd etter slag er presentert I Tabell 2. Blant pasientene uten skuldersmerter hadde 21% en skuldersmertehistorie før slag, mens en større andel (28%; ikke signifikant) blant de 71 pasientene hadde opplevd skuldersmerte når som helst før slag. En større andel av pasientene var uavhengige i gruppen uten skuldersmerter (75%) enn i gruppen med skuldersmerter (37%) etter slag. Vi fant en sammenheng mellom forekomsten av skulder smerte og arm motorisk funksjon. Andelen skuldersmerter var 83% blant pasienter uten motorisk funksjon, 50% blant pasienter med nedsatt arm motorisk funksjon, men bare 5% blant pasienter med normal arm motorisk funksjon(P < 0,001). Kjennetegn ved skulder smerte etter slag er spesifisert i Tabell 3. En stor andel av pasientene med skuldersmerter var begrenset i ulike aktiviteter i dagliglivet. Bare 4 pasienter hadde skulder smerte relatert Til Sentral Post Stroke Smerte. Blant de 71 pasientene rapporterte 42 at de hadde en slags poststroke arm treningsprogram etter uttak fra sykehuset.

Oppfølging II

ved oppfølging II hadde 74 (24%) av de 305 pasientene skuldersmerter, 46 av dem med smertestart mellom baseline og oppfølging I og 28 pasienter med smertestart etter oppfølging I. Omtrent samme andel av pasientene hadde en skulder smerte historie før slag, henholdsvis 22% og 23% (ikke signifikant), i gruppene uten og med skulder smerte. Totalt antall pasienter med innsettende skuldersmerter i studieperioden var 71 + 28=99 pasienter (30% av de 327 pasientene ved oppfølging I).

Utvikling Av Skuldersmerter med Tiden

blant de 63 overlevende ved oppfølging II som rapporterte skuldersmerter ved oppfølging I, hadde 17 pasienter (27%) ingen gjenværende skuldersmerter VED oppfølging II. smertefrekvensen (P=0,007) og også smerte ved dressing (P=0.025) ble redusert blant de 46 pasientene som fortsatt hadde skuldersmerter VED oppfølging II (Tabell 3). Smerteintensiteten for de 41 pasientene som kunne score VAS ved oppfølging II var også lavere enn ved oppfølging I (median score 50 versus 40, P=0,003). Men blant disse 41 pasientene hadde 25 fortsatt moderat-alvorlig smerte VED oppfølging II. blant totalt 99 pasienter med skuldersmerter som angitt under overskriften «Oppfølging II», rapporterte 11 en sammenheng mellom skuldersmerter og fallulykke.

Prediktorer For Skuldersmerter

som presentert i Tabell 2 viser de univariate analysene signifikante forskjeller ved oppfølging I hos pasienter med eller uten skuldersmerter angående funksjonsstatus (BI), selvopplevd helse, sensorisk forstyrrelse, subluksasjon og spesielt armmotorfunksjon.

logistisk regresjonsanalyse viste at lav generell status (NIHSS) (P=0,008) og tap eller reduksjon av arm motorisk funksjon ved baseline (NIHSS punkt 5) (P=0,03) var uavhengig relatert til forekomst av skuldersmerter Ved oppfølging I. Ved oppfølging II var bare tap eller reduksjon av armmotorfunksjonen ved baseline (NIHSS punkt 5) en uavhengig prediktor for skuldersmerter(P < 0,001).

Diskusjon

Så vidt vi vet er dette den første rapporten om en signifikant sammenheng mellom tapt eller redusert armmotorfunksjon og skuldersmerter hos en populasjonsbasert gruppe pasienter etter hjerneslag vurdert ved gjentatte kliniske undersøkelser og personlige intervjuer over 16 måneder. 3,4,13,14,men den betydelig større andelen av skuldersmerter hos pasienter med fullstendig tap av armmotorfunksjon sammenlignet med pasientgruppen med redusert armmotorfunksjon er et nytt funn. Våre resultater indikerer at lav generell status ved baseline (NIHSS) og berørt armmotorfunksjon er prediktorer for skuldersmerter etter slag.

de store andelene av pasienter med hyppige skuldersmerter ved begge oppfølgingene indikerer et behov for en mer aktiv smertebehandling. Utilstrekkelig smertelindring kan ellers hindre rehabilitering av armfunksjonen med en påfølgende risiko for vedvarende armdysfunksjon og reduserte muligheter for å utføre profesjonelle så vel som fritidsaktiviteter. Pasientene med skuldersmerter vurderte sin generelle helse til å være verre enn gruppen uten skuldersmerter. Depresjon og redusert livskvalitet hos pasienter etter slag med smerte er beskrevet, 12 men det er ikke klart fastslått om disse faktorene er direkte relatert til smertens alvorlighetsgrad, høyere grad av svekkelse eller andre faktorer.

vårt funn at henholdsvis 22% og 24% av pasientene ved oppfølging I og II opplevde skuldersmerter med utbrudd etter slag, tilsvarer godt med 23% 6 måneder etter slag i en annen populasjonsbasert studie, 3 der et spørreskjema i stedet for klinisk undersøkelse ble brukt til vurdering av smerte. I vår studie forekom skuldersmerter hos en forholdsvis større andel av den totale gruppen på 327 pasienter (22%) i løpet av de første 4 månedene etter slag enn mellom oppfølging I OG II (8%).

Vurdering av skuldersmerter etter hjerneslag kunne lettes dersom en definisjon av skuldersmerter etter hjerneslag kunne avtales internasjonalt. Begrepet PULP (Post-Stroke Øvre Lem Smerte) har blitt foreslått.10 en annen utfordring er å skille skuldersmerter relatert til slag fra andre typer skuldersmerter.10 Andre mulige medvirkende faktorer som er verdt å vurdere i forhold til skuldersmerter kan for eksempel være revmatisk sykdom eller traumer.3 hos pasienter med slag kan nedsatt postural kontroll og balanse øke fallrisikoen, noe som kan føre til skuldersmerter.30

korrelasjonen mellom skuldersmerter og subluxasjon, og også metodene for å diagnostisere subluxasjon, har blitt diskutert i flere rapporter.31,32 i vår studie kunne vi ikke undersøke pasientene radiologisk, men vi vurderte subluxasjon ved palpasjon som en screeningsmetode, som tidligere er beskrevet.32

Mulige strategier for å forebygge skuldersmerter har blitt diskutert. I en rapport anbefales det at pasienter med hjerneslag skal læres å bruke et bevegelsesøvelsesprogram for å forhindre komplikasjoner som skuldersmerter.31 det er også bevis på at effekten av støttende enheter for å forhindre subluxasjon og skuldersmerter bør testes i randomiserte studier.33 En annen nylig rapport antyder at elektrostimulering kan ha potensial som behandling for å fremme motorisk utvinning og muligens forhindre skuldersmerter, men videre studier må være mer nøye utformet for å oppnå mer pålitelige resultater.34

Metodiske Aspekter

en fordel med vår studie er den populasjonsbaserte utformingen med et veldefinert nedslagsfelt og en grundig kasusbestemmelse og grundighet i oppfølgingen av pasientene med svært få frafall. De varierende resultatene i tidligere studier kan skyldes ulike vurderingsmetoder og ulike studiedesign som gjør det vanskelig å sammenligne resultatene våre med andre studier.Begrensninger i vår studie inkluderer at 14% av pasientene ved oppfølging I OG 7% ved oppfølging II ikke var i stand til å skåre VAS på grunn av dysfasi, alvorlig kognitiv svekkelse eller vanskeligheter med å diskriminere smerte fra andre patologiske fornemmelser (Tabell 3). Disse faktorene indikerer en vanskelighet for pasienter med hjerneslag å beskrive sin situasjon og også en kompleksitet for helsepersonell å tolke pasientbeskrivelsene. Det kunne ha vært interessant å bruke en smertedagbok for å gjøre det mulig for pasientene å vurdere sin smerte kontinuerlig, 35 men noen av pasientene ville ha vært ute av stand til å oppfylle vurderingen av de tidligere nevnte årsakene. Andre metoder for å vurdere smerte er mulige, men har også begrensninger, For Eksempel Ritchie Articular Index36 måler smerte i en passiv bevegelsessituasjon. Bruk av proxyer har blitt funnet mulig i stedet for å ekskludere pasienter som ikke fullt ut kan svare av seg selv.37

Sensorisk forstyrrelse i form av pin-prick sensasjon kunne ha blitt lagt til vår studie. Imidlertid ville mer komplekse sensoriske modaliteter ha vært vanskelig å utføre fordi pasienter med dysfasi, kognitiv dysfunksjon og / eller påvirket kroppsbevissthet kan ha problemer med å samarbeide.

Konklusjoner

Nesten en tredjedel av de 327 pasientene utviklet skuldersmerter etter hjerneslag, hvorav de fleste hadde moderat sterke smerter. Skulder smerte begrenser pasientens daglige liv etter slag. Den økte risikoen for skuldersmerter hos pasienter med nedsatt armmotorfunksjon og/eller lav generell status krever nøye oppfølging i poststroke omsorg.

Fotnoter