Abstract

Bakgrunn: Digital subtraksjon angiografi (DSA) forblir gullstandarden imaging modalitet for cerebrovaskulære lidelser. I motsetning til utviklede land er sikkerheten til prosedyren ikke omfattende rapportert fra utviklingslandene. Her presenterer vi en retrospektiv analyse av grunnleggende teknikk, indikasjoner og utfall hos 286 pasienter som gjennomgår diagnostisk cerebral og spinal angiografi i Et utviklingsland, Pakistan. Metoder: en retrospektiv gjennomgang av pasientdemografi, prosedyreteknikk og komplikasjonsrater av 286 påfølgende pasienter som gjennomgikk diagnostisk cerebral / spinal angiografi prosedyre Ved En institusjon Fra Mai 2013 til desember 2015 ble utført. Nevrologiske, systemiske eller lokale komplikasjoner som oppstod innenfor og etter 24 h av prosedyren ble registrert. Resultat: Gjennomsnittlig alder rapportert for alle pasienter var 49,7 år. Av alle de 286 tilfellene var 175 menn (61,2%) og resten kvinner (111, 38,8%). Cerebral DSA ble utført i 279 tilfeller (97,6%), med 7 tilfeller av spinal DSA (2,4%). Subaraknoid blødning var den vanligste indikasjonen for DSA som utgjorde 88 tilfeller (30,8%), tett etterfulgt av slag (26,6%) og arteriosklerotisk vaskulær sykdom (23,1%). Ingen intra-eller postprosedyre nevrologiske komplikasjoner av noen alvorlighetsgrad ble sett i noen av de 286 tilfellene. Ett tilfelle av asymptomatisk aortadisseksjon ble rapportert (0.3%) i hele kohorten av pasientpopulasjonen. Konklusjon: Diagnostisk cerebral / spinal digital subtraksjon angiografi ble funnet å være trygg I Pakistan, med komplikasjonsrater på nivå med og sammenlignbare med de som er rapportert i den utviklede verden.

© 2017 S. Karger AG, Basel

Bakgrunn

Ikke-Invasiv vaskulær avbildning som tosidig ultralyd, computertomografisk angiografi og magnetisk resonansangiografi har erstattet de rutinemessige indikasjonene for diagnostisk cerebral / spinal angiografi (DSA) . Mens både invasiv og ikke-invasiv vaskulær bildebehandling og rapporteringsstandarder er strengt håndhevet gjennom kognitiv og teknisk opplæring i den vestlige verden, er dette ikke normen i utviklingsland. I tillegg fremmer mangel på ensartet helseforsikringssystem et partisk privat helsevesen som legger overdreven økonomisk byrde på pasienten dersom suksessive ikke-invasive bildemodaliteter utføres uten endelig diagnose eller til og med feildiagnose.

DSA kan utføres for helt diagnostiske formål eller med en» hensikt å behandle » formål i de fleste tilfeller. Operatøropplæring og erfaring med kateterteknikker, sykdomspatologi og ekstra/intrakranial vaskulær anatomi sammen med preprocedural evaluering og postprosedyreadministrasjon er viktige faktorer for et vellykket prosedyreutfall. Digital subtraksjon cerebral angiografi har fordelen av å se på alle tre blodstrømsfaser, dvs. arteriell, kapillær og venøs og opprettholder dermed et standardisert mønster.

I helsemiljøet som beskrevet ovenfor, for pasienter med ikke-traumatisk subaraknoid blødning som gjennomgår CT-angiografi, mr-angiografi eller digital subtraksjon cerebral angiografi, gir DSA høyere effekt, overlegenhet og kvalitetsjusterte leveår, som rapportert i en nylig Europeisk studie . I tilfelle av arteriovenøse misdannelser, MENS BÅDE CT og MR er i stand til å vise misdannelsen, forblir DSA et foretrukket valg for å studere den detaljerte angiografiske arkitekturen . Fremskritt i kateterbaserte teknikker og teknologi sammen med operatørerfaring har drastisk redusert komplikasjonsraten forbundet med denne invasive bildemodaliteten .

Materialer og Metoder

en retrospektiv analyse av pasientdataformer av 286 påfølgende cerebral og spinal angiografi undersøkelser utført ved vårt medisinske senter av En enkelt operatør (Qb) Fra Mai 2013 til desember 2015 ble utført. Terapeutiske intervensjonsprosedyrer ble ekskludert. Alle pasienter henvist til angiografi ble først undersøkt og screenet for prosedyremessig hensiktsmessighet.

Indikasjoner og Kontraindikasjoner

Indikasjoner for DSA ble bredt delt inn i cerebral og spinal sykdommer. Cerebrale indikasjoner klassifiseres videre basert på intrakranial og ekstrakraniell patologi. Tabell 1 enlists disse indikasjonene i detalj. Selv om det ikke er noen absolutte kontraindikasjoner for angiografiprosedyren, ble det vurdert noen relative kontraindikasjoner. Disse inkluderte nyreinsuffisiens, anamnese med alvorlig anafylaktisk reaksjon på kontrastmediet (selv ved forbehandling med steroider) eller koagulopati med økt risiko for forsinket hemostase.

Preprocedure

preprocedure assessment included review of relevant hematologiske laboratoriedata og neuroimaging data. En omfattende nevrologisk undersøkelse ble utført av operatøren og skriftlig informert samtykke ble oppnådd. Orale antikoagulantia ble seponert før prosedyren.

Prosedyre

i henhold til våre retningslinjer for institusjonell praksis ga en radiologisykepleier moderat bevisst sedasjon til pasienter som trengte det. Bare spinal angiografiprosedyrene ble utført under generell anestesi levert av sykehusbedøvelsestjenesten.

alle prosedyrer ble utført på en enkeltplan DSA-maskin. Den angiografiske teknikken forblir relativt uendret bortsett fra periodiske oppdateringer i guidekateter og ledningskabler. Alle pasienter, unntatt 1, gjennomgikk felles tilgang til lårarterien ved hjelp av en 5-Fr skjede satt til en kontinuerlig heparinisert saltinfusjon. De viktigste guidekatetrene som ble brukt var 5-Fr Weinberg, Simmons II, Vertebral, Cerebral, JR4 og Pigtail (kun For Arch Aortography). Standard spinal angiografi katetre brukt ved vår institusjon var 5-Fr Mikaelsson Og Cobra. For å forhindre luftemboli brukte vi in-line luftfiltre og et lukket angiografisk system (Carefusion Alaris, USA) der heparinisert saltvannsspyling (2000 IE/L) ble administrert kontinuerlig gjennom guidekateteret og kontrastinjeksjon tilrettelagt ved bruk av en stoppeklokke.

Postprocedure

Hemostase ble oppnådd ved manuell komprimering i 15-20 min. Pasientene ble overvåket av en sykepleier i gjenopprettingsområdet under streng sengestøtte i minst 4 h. Alle pasientene gjennomgikk en nevrologisk og perifer vaskulær undersøkelse ved utslipp utført av intervensjons neurologi-teamet.

Dataanalyse

Detaljerte prosedyrerapporter av alle pasienter Fra Mai 2013 til desember 2015 ble gjennomgått i ettertid. Pasientrapporter inkluderte pasientdata som oppført I Tabell 1 og 2 nedenfor.

Resultater

pasientens gjennomsnittsalder var 49,7 år (Tabell 3). Av totalt 286 pasienter var 175 menn (61,2%, gjennomsnittlig alder 52 år) og 111 kvinner (38,8%, gjennomsnittlig alder 52 år). En underbefolkning av 16 pediatriske pasienter ble identifisert som de yngre enn 21 år (5,6%, gjennomsnittsalder 14,5 år, 11 menn). De tre vanligste angiografiske indikasjonene (Fig. 1, 2, 3) var subaraknoid blødning som utgjorde 88 tilfeller (30,8%), etterfulgt av 76 tilfeller av slag (26,6%) og 66 tilfeller av arteriosklerotisk vaskulær sykdom (23,1%). En subpopulasjon av pasienter (81, 30,8%) med mer enn en indikasjon på angiografi ble identifisert. Dette inkluderte pasienter med en rekke kombinasjoner av 2 eller flere sykdommer som sto for deres sykdom og dermed fungerte som indikasjoner for prosedyren.

blant den pediatriske populasjonen var den vanligste indikasjonen for angiografi intracerebral blødning (6, 37,5%). Av de 16 pediatriske pasientene ble cerebral angiografi utført på 14 (87,5%), mens 2 gjennomgikk spinalprosedyre.

av alle prosedyrene ble cerebral angiografi utført i 279 tilfeller (97,6%), mens spinalprosedyren utgjorde 7 tilfeller (2,4%). Et enkelt kateter ble brukt i 90,3% av prosedyrene. Retrograd femoral arterie tilnærming ble brukt til å utføre prosedyren i 99.7% av tilfellene, med bare 1 tilfelle (0,3%) som krever radial arterie tilgang.

Komplikasjoner

Intraprosedurale Komplikasjoner

Intraprosedurale komplikasjoner ble delt inn i lokale, systemiske og nevrologiske. Ingen lokale eller systemiske komplikasjoner ble observert. Ingen nevrologiske komplikasjoner, klassifisert som forbigående (<24 timer), reversible (24 timer til 7 dager) eller permanente (>7 dager) ble rapportert. En asymptomatisk prosedyrekomplikasjon (0,3%) av synkende aortadisseksjon ble rapportert i hele vår kohort av pasientpopulasjonen. Ingen komplikasjoner ble sett i den pediatriske populasjonen. Også det var ingen komplikasjoner i noen av spinal angiografiprosedyrene.

Postprocedural Komplikasjoner

Ingen postprocedural komplikasjoner ble sett i løpet av restitusjonsperioden; spesielt var det ingen episoder med slag eller anfall; ingen fokale nevrologiske underskudd (blindhet/afasi), enten etter prosedyren eller ved utskrivningstidspunktet, ble sett. Det var ingen tilfeller av anafylaksi til kontrastmedium, nefrotoksisitet sekundært til bruk av kontrastmedium, kvalme, oppkast eller systemisk hemodynamisk kollaps.

Diskusjon

denne retrospektive analysen AV DSA ved et enkelt senter i Pakistan avslører komplikasjonsrater godt innenfor området som spesifisert i kooperativ uttalelse utstedt Av Society Of Interventional And Therapeutic Neuroradiology og American Academy Of Neuroradiology . I henhold til disse retningslinjene er den tillatte komplikasjonsrate terskelen for reversible nevrologiske underskudd 0-2, 5% og for permanente nevrologiske underskudd opptil 1%. Vår komplikasjonsrate på 0% for alle nevrologiske underskudd er sammenlignbar med både de rapporterte og de foreslåtte ratene . våre komplikasjonsrater er også lik de som er rapportert av andre forskere som har rapportert 0% nevrologiske komplikasjoner . I studien ble totalt 1715 påfølgende diagnostiske cerebrale angiografier utført på et enkelt senter, og en komplikasjonsrate på 0% ble rapportert for slag eller permanent nevrologisk underskudd. Forekomsten av asymptomatisk aortadisseksjon ble rapportert i 4 tilfeller (0,2%), som er sammenlignbar med 1 tilfelle (0,3%) rapportert i vår studie. Denne enkeltforekomsten av aortadisseksjon krevde ikke ekstra sykehusopphold eller stenting og var helt asymptomatisk. Pasienten, en 50 år gammel kvinne, hadde hatt en tidligere subaraknoid blødning som en angiografiprosedyre ble utført en gang tidligere på en annen institusjon. I betraktning til dette ble radial arterie tilgang brukt til å utføre prosedyren. Det er verdt å nevne at dette var det eneste tilfellet i hele kohorten der radial arterie tilnærming ble brukt. Disse resultatene er også sammenlignbare med de som er rapportert Av Johnston et al. i en studie utført på 569 pasienter med en rekke komorbiditeter, både symptomatisk og asymptomatisk. Denne studien rapporterte en samlet komplikasjonsrate på 0,9%, hvorav slag utgjorde 0,5% og TIA for 0,4%. Ingen arterielle disseksjoner (0%) ble rapportert i løpet av denne studien. For å redegjøre for forskjellen i komplikasjoner rapportert i vår studie og De Av Johnston et al. , en mulig årsak kan være bruk av heparinisert spylesystem i alle prosedyrer utført ved vår institusjon, uten slik omtale i sistnevnte. En annen storskala studie utført Av Dawkins et al. prospektivt analyserte data fra 2924 påfølgende cerebrale angiografier og rapporterte nevrologiske komplikasjoner i bare 0,34% av tilfellene uten permanent nevrologisk hendelse i hele kohorten. En av de største studiene som undersøkte sikkerhet og komplikasjoner etter cerebral angiografi ble utført i 2007 Av Kaufmann et al. . I denne studien ble data for 19 826 cerebrale angiografier fra 1981 til 2003 gjennomgått i ettertid, og en samlet nevrologisk komplikasjonsrate på 2,63% ble rapportert med 0,14% av tilfellene med permanent nevrologisk underskudd. Våre komplikasjonsrater, sammenlignet med både store og små studier, bekrefter ikke bare, men utvider funnene rapportert i disse. Av de 81 pasientene (30,8%) som hadde mer enn en indikasjon for angiografi, bidro ingen til komplikasjonsraten, noe som betyr at antall indikasjoner eller plager hos pasienten har liten eller ingen rolle i utfallet av prosedyren. Dette viser at BRUK av DSA potensielt kan anbefales for både symptomatiske og asymptomatiske pasienter, med eller uten comorbiditeter.

i alle de 7 tilfellene der spinal digital subtraksjonsangiografi (SpDSA) ble utført, ble det ikke sett nevrologiske eller ikke-neurologiske komplikasjoner. Selv om antall studier som undersøker komplikasjoner i utelukkende spinalangiografier er lave, er det rapportert om priser som ligner på vår i disse studiene . Komplikasjonsraten for SpDSA har drastisk redusert fra 2.2% for nevrologiske underskudd rapportert i 1988 til effektivt 0%, som rapportert i noen av de nyere studiene. En studie utført Av Kieffer et al. over en periode på 15 år fra 1985 til 2000 vurderte 487 SpDSA-tilfeller som ble utført som et supplement til aortaaneurysmektomi og viste en samlet komplikasjonsrate på 1,2% for større prosedyrerelaterte hendelser og 0,8% for eventuelle nevrologiske underskudd (0,6% permanent). I 2011, en annen 10-årig retrospektiv single center studie Av Chen et al. det ble ikke rapportert intra – eller postprocedurale nevrologiske komplikasjoner i hele kohorten der 302 påfølgende diagnostiske spinalangiografier ble utført. Vår komplikasjonsrate på 0% er enten lavere enn eller sammenlignbar med studiene nevnt tidligere.

med økningen i forståelse og anerkjennelse av cerebrovaskulære lidelser i den pediatriske populasjonen, har det vært en samtidig økning i antall studier som undersøker sikkerhet og effekt av angiografi i denne populasjonen. Disse tilfellene har blitt vurdert separat i vår studie på grunn av den unike anatomien og fysiologien til pediatrisk cerebral vaskulatur, økt vaskulær skjørhet og mindre kaliber, som alle gjør disse tilfellene mer utsatt for komplikasjoner sekundært til kateterbasert angiografi. Komplikasjonsraten på 0% sett i den pediatriske populasjonen er i samsvar med en rekke studier . I en studie utført Av Burger et al. , data fra en utelukkende pediatrisk populasjon av 241 tilfeller ble retrospektivt analysert, og komplikasjonsrater på 0 og 0.4% ble rapportert for henholdsvis intra – og postprosedurale hendelser . Nylig, en annen studie utført Av Ning et al. analyserte data fra 429 påfølgende diagnostiske angiogrammer utført på barn under 18 år og rapporterte en komplikasjonsrate på 0% for enhver nevrologisk hendelse og 0,7% for ikke-neurologiske hendelser (2 intraprosedural og 1 postprocedural). Lignende resultater ble rapportert Av Hoffman et al. i en studie hvor 309 cerebrale angiogrammer ble oppnådd fra 87 barn yngre enn 3 år. Frekvensen av nevrologiske komplikasjoner i denne studien var 0% og for ikke-neurologiske komplikasjoner 2,9%. Disse resultatene bidrar til å oppmuntre til bruk av DSA trygt i alle aldersgrupper med komplikasjonsrater som ligner de som er rapportert hos voksne populasjoner.både angiografiutstyr og operatørferdigheter har ført til en betydelig reduksjon i nevrologiske komplikasjoner de siste årene. Bruk av kontinuerlig kateter spylesystemer ansette heparinisert saltvann som er tilført via dedikerte pumper med luft emboli beskyttelsessystemer har ytterligere senket komplikasjoner priser.

Konklusjon

i Et utviklingsland som Pakistan er konvensjonell cerebral angiografi (Dsa) en kostnadseffektiv og sikker metode for å gi detaljert informasjon om cerebrovaskulær anatomi og legge til pasientspesifikk behandlingsplan.

Etikkerklæring

Protokoller for innhenting Av Etikksertifikat fra de respektive institusjonene ble oppfylt sammen med aksept av fullt ansvar og overholdelse for å opprettholde pasientens konfidensialitet.

Disclosure Statement

forfatterne rapporterer at det ikke er noen interessekonflikt å avsløre. Forfatterne har ingen personlig, profesjonell eller på annen måte tilknytning til noe produkt som er nevnt i teksten. Denne forskningsartikkelen mottok ingen finansiering fra noen offisiell/ikke-offisiell kilde, overhodet.

Chappell ET, Moure FC, God MC: Sammenligning av computertomografisk angiografi med digital subtraksjon angiografi ved diagnose av cerebrale aneurysmer: en meta-analyse. Neurokirurgi 2003; 52: 624-631; diskusjon 630-631.

Yoon NK, McNally S, Taussky P, Park MS: Avbildning av cerebrale aneurismer: et klinisk perspektiv. Neurovasc Bildebehandling 2016; 2: 6. Sailer AMH, Grutters JP, Wildberger JE, Hofman PA, Wilmink JT, van Zwam wh: Kostnadseffektivitet AV CTA, MRA og DSA hos pasienter med ikke-traumatisk subaraknoid blødning. Innsikt Imaging 2013; 4: 499-507.

Roach ES, Bettermann K, Biller J: Tooles Cerebrovaskulære Lidelser, ed 6. New York, Cambridge University Press, 2010.

Johnston DC, Chapman KM, Goldstein lb: Lav grad av komplikasjoner av cerebral angiografi i rutinemessig klinisk praksis. Nevrologi 2001; 57: 2012-2014.