når en pasient presenterer synsklager etter å ha mottatt en multifokal linse, har du i hovedsak et problem å løse, Og Som Albert Einstein sa: «innramming av et problem er ofte langt viktigere enn løsningen.»Årsaken til at innramming av problemet er så viktig hos disse pasientene, er at deres klager kan stamme fra en rekke faktorer: det kan være problemer som vises tidlig i postop-kurset eller sent, eller som skyldes brytningsfeil, elevproblemer eller til og med retinale forhold. Med Einsteins diktum i tankene, er her en trinnvis tilnærming til disse pasientene som har hjulpet meg med å utrydde sine problemer og definere de beste løsningene.Etter å ha bestemt grunnleggende fakta som typen multifokal linse pasienten har og spesielt lesingen legger til kraft, spør jeg flere viktige spørsmål: Er klagen mangel på visuell klarhet eller er det en bestemt type synsforstyrrelser som blending, halo eller starbursts? Å gjøre denne differensieringen er viktig siden det tidligere symptomet er multifaktorielt, men mange årsaker kan behandles. Hvis det er mangel på klarhet, er problemet spesifikt for en visningsavstand eller er det tilstede på alle avstander• Tankeprosessen her er at hvis pasientens problem er spesielt relatert til en bestemt visningsavstand, er problemets etiologi vanligvis en brytningsfeil som gjenværende nærsynthet eller hypermetropi. Når dette er identifisert, er det viktig å avgjøre om pasientens mangel på klarhet er mye bedre ved å plassere en brytningskorreksjon. Å sikre dette antyder at kirurgisk korreksjon av brytningsfeilen sannsynligvis vil hjelpe. det andre aspektet av problemer langs disse linjene er at noen ganger vil en pasient ha en multifokal linse og vil oppdage at det ikke er lett å se på mellomavstanden. Dette problemet er spesielt vanlig med tecnis multifokal linse, som bare har en sterk +4 add i Usa. Med det objektivet er mellomliggende synoppgaver noen ganger bare klare hvis pasienten beveger seg nærmere gjenstanden, for eksempel dataskjermen eller andre mellomliggende mål. På grunn av dette er det viktig å avgjøre om vanskeligheten en pasient har er relatert til avstanden han trenger å være fra målet. For eksempel, si at en pasient har en tecnis multifokal intraokulær linse og har et problem med datamaskinen. Hvis du, når du prøver å karakterisere problemet, finner ut at pasienten faktisk sier at han ikke kan se skjermen fra vanlig avstand, men kan se den når han beveger seg nærmere, er det noe du vet er bare en funksjon av hvordan linsen fungerer. Å vite dette, kan du forklare situasjonen til pasienten og deretter designe et par briller som kan motvirke problemet.Mangel på klarhet på alle avstander kan være et resultat av ulike andre faktorer, hvorav noen er nærmere utdypet nedenfor.
• hvor lenge har pasienten hatt symptomer eller mangel på klarhet? Hvis pasientens problemer startet bokstavelig talt fra get-go etter kataraktoperasjon, er det et viktig faktum å vite. Dette skyldes at årsakene til at slike øyeblikkelige problemer kan oppstå, er litt forskjellige fra de bak problemene som oppstår etter noen måneder eller år med å ha linsen. Sistnevnte tilfelle tyder på en ervervet årsak til ulykkeligheten, og i mange tilfeller kan en oppkjøpt årsak behandles.

når du formulerer en behandlingsplan for en ulykkelig presbyopisk intraokulær linse pasient som klager over mangel på visuell klarhet, dele klager i generaliserte synsproblemer eller de som er avhengige av avstand kan bidra til å formulere en løsning. jeg husker spesielt ett tilfelle hvor en pasient som hadde fått en multifokal linse, ble henvist til meg og klaget over dårlig syn. Den henvisende kirurgen konkluderte med AT IOL var decentered. Da jeg spurte pasienten om hun hadde hatt dette visjonsproblemet hele tiden siden operasjonen, svarte hun at hun ikke hadde det. faktisk fortalte hun meg at hun hadde elsket visjonen sin de første månedene, men da, de siste seks månedene, likte det ikke. Så selv om den henvisende kirurgen var overbevist om at en decentered linse forårsaket problemet, fikk det faktum at hun hadde elsket hennes syn umiddelbart etter kataraktoperasjonen meg til å se dypere etter andre årsaker. Til slutt fant jeg ut at bakre kapsulær opacifisering hadde skjedd, og at decentrasjonen var minimal hvis den var der i det hele tatt, og ikke årsaken til problemet.* er mangelen på funksjonalitet eller klarhet avhengig av hvor mye lys som er tilgjengelig• De fleste av de tilgjengelige multifokale linsene er avhengig av elevens størrelse og mengden lys som er tilgjengelig for lesing. Så, når lyset er bra og eleven er liten, letter det å lese med noen av de multifokale linsene. Å vite dette kan hjelpe deg med å skille mellom problemer som du faktisk kan løse og de som bare er endemiske for å bruke en bestemt linse. For eksempel, hvis en pasient med En ReSTOR linse klager over at han ikke kan lese i en svakt lys situasjon som i en restaurant, kan du ikke endre eller hjelpe den situasjonen. Det er bare naturen til hvordan brytningen fungerer med slike linser.I tillegg til en forsiktig historie, her er måter å nærme seg fysisk eksamen som kan gi nyttig diagnostisk informasjon.
• Refraksjon. I en pasient med en multifokal linse kan retinoskopisk refleks være forvirrende, fordi du har forskjellige reflekser som kommer fra forskjellige områder av linsen. Når du utfører en brytning, fokuser du midt i linsen der det er et lite område uten multifokale ringer. Å gjøre det vil gi en anelse om den virkelige brytningsfeilen hos disse pasientene.
jeg liker å teste visjonen på alle avstander. Dette hjelper meg med å forstå straks hva pasienten kan og ikke kan gjøre lett. For eksempel, hvis han kan lese 20/20 på avstand, men ikke gjør det bra på middels eller nær, mistenker jeg at han kan ha en liten mengde hypermetropi som han kan motvirke godt på langt avstand, men ikke på de andre avstandene.* Slit lampe eksamen• På spaltelampen liker jeg å fokusere på fire ting. Først vurderer jeg statusen til tårfilmen og den okulære overflaten. Er det tørre flekker på hornhinnen? Hva er kvaliteten (vurdert av tårefilmbruddstid) og mengden (vurdert via Schirmer) av tårene? Hvis en eller begge disse testene er suboptimale, kan du få problemer med tørr øye-relatert syn. En Lav Schirmer test og tørre flekker på hornhinnen overflaten fortelle deg at pasientens volum av tårer er lav. En veldig rask tårefilmbrudd kan skyldes lavt tårevolum, men det kan også skyldes meibomisk kjertel dysfunksjon. Så, hvis du ser en veldig rask oppbrudd, se På Schirmer resultat. Hvis Schirmer var normal så hjem i på meibomian kjertel, med fokus på kjertel sekreter. Hvis meibomian kjertel sekreter er veldig tykk, kan de føre til en rask breakup, noe som kan resultere i suboptimal visjon.Den andre strukturen å fokusere på er endotelet. Hvis det er guttata, kan det være en viktig årsak til dårlig visuell kvalitet.Den tredje viktige hensynet er plasseringen og sentrering av IOL, av åpenbare grunner. Hvis linsen ikke er godt sentrert, vil pasienten ikke kunne få den beste visjonen fra den.
Til Slutt, kontroller statusen til den bakre kapselen, som virkelig må være klar for å få god kvalitet fra disse multifokale linsene.
• Elev undersøkelse. Av de tre aspektene ved eleveksamen—størrelse, sentrering og vinkel kappa—er elevstørrelsen den viktigste i den ulykkelige multifokale linsepasienten. Dette skyldes at de fleste kirurger vet at hvis eleven er grovt decentered, vil den multifokale pasienten åpenbart ikke være lykkelig. Mer til poenget, ville de fleste kirurger ikke ha implantert en av disse linsene i den slags pasient i utgangspunktet. Virkningen av elevstørrelse er imidlertid veldig lett å savne hvis du ikke spesifikt så etter det preoperativt.
for multifokale iol-pasienter, for å se godt på avstand, spesielt i svakt lys under kjøring, må eleven for eksempel komme til sin normale fysiologiske størrelse i svakt lys, som er 5 til 6 mm. For at en multifokal linse skal tillate en pasient å lese, bør den fotopiske elevstørrelsen være nær 3 mm. fra tid til annen vil vi imidlertid møte en pasient hvis elev ikke kommer ned så mye, og på grunn av dette kan du forvente at leseevnen ikke vil være så god hos den pasienten hvis han har en multifokal Linse. På den annen side vil noen eldre pasienter ha elever som ikke utvider seg så mye som de burde, og de kan være utilfredse med deres nattlige kjøresyn på grunn av redusert klarhet. Derfor vil du kunne anta at pasientens problem ikke er en visuell forstyrrelse, men er i stedet en elevrelatert vanskelighet med avstandssyn i svakt lys, noe som kan bli hjulpet med en fortynnet mydriatisk.
• Hornhinnetopografi. Vær oppmerksom på indekser som er tilgjengelige på mange topografer som surface regularity index og surface asymmetri index. I noen tilfeller kan du se noen tørre øyne eller kjellermembran dystrofi, men virkningen av disse er mer tydelig når du bruker en av disse indeksene. Topografi er også veldig nyttig for å få en følelse av astigmatisme, siden den vanligste årsaken til ulykkelighet hos premiumlinsepasienter er en slags gjenværende brytningsfeil, inkludert sylinder.
• Macula eksamen. Jeg har en lav terskel for å gjøre optisk koherens tomografi hos disse pasientene, og vil GJØRE OCT på alle som er ulykkelige, fordi makulære endringer er en kritisk viktig årsak til dårlig syn etter en premie iol. Det er ikke uvanlig å gå glipp av en subtil epiretinal membran på ophthalmoscopy, men deretter finne rynker forårsaket av ERM å være opplagt DEN OKT.selv om pasientens klager etter multifokal iol-implantasjon kan skyldes en rekke faktorer, hvis du tar en logisk, trinnvis tilnærming, vil du sannsynligvis ramme problemet riktig og ta de riktige skrittene mot en løsning. Det er helt klart en liten undergruppe av pasienter som trenger IOL utveksling, men ved å ta en systematisk tilnærming kan du identifisere og korrigere de som kan behandles uten intraokulær kirurgi. GJENNOMGANG
Dr. Basti er en stipendiat-utdannet spesialist innen brytnings -, hornhinne-og kataraktkirurgi og er lektor i oftalmologi ved Northwestern Universitys Feinberg School Of Medicine.