Abstrakt

Rivaroxaban er en oral, Direkte Faktor Xa-hemmer, godkjent for forebygging og behandling av flere tromboemboliske lidelser. Rivaroksaban krever ikke rutinemessig koagulasjonsmonitorering og har kort halveringstid. Det kan imidlertid være nødvendig å bekrefte rivaroksaban-nivåene i situasjoner som livstruende blødninger eller perioperativ behandling. Her undersøker vi styringsstrategiene hos pasienter som får rivaroksaban som har en blødende nødsituasjon eller krever nødoperasjon. Plasmakonsentrasjonen av rivaroksaban kan vurderes kvantitativt ved bruk av kromogene anti-Faktor xa-analyser, eller kvalitativt ved bruk av protrombintid-analyser (ved bruk av rivaroksabanfølsomme reagenser). Hos pasienter som får langtidsbehandling med rivaroksaban og som trenger elektiv kirurgi, er seponering av rivaroksaban 20-30 timer på forhånd normalt tilstrekkelig til å minimere blødningsrisikoen. Ved akutt kirurgi fraråder vi profylaktisk bruk av hemostatiske blodprodukter, selv med høye rivaroksabankonsentrasjoner. Midlertidig seponering av rivaroksaban anbefales hvis mindre blødninger oppstår; ved alvorlig blødning kan rivaroksaban seponering være nødvendig, sammen med kompresjon eller egnet kirurgisk behandling. Støttende tiltak som administrasjon av blodprodukter kan være gunstig. Livstruende blødning krever omfattende hemostasebehandling, inkludert potensiell bruk av midler som protrombinkomplekskonsentrat. Pasienter som tar rivaroksaban som trenger akuttbehandling for blødning eller kirurgi kan administreres ved hjelp av etablerte protokoller og individualisert vurdering.

1. Innledning

Rivaroxaban Er en oral, direkte Faktor Xa-hemmer som har blitt utviklet de siste årene. Det er en selektiv inhibitor av fri Faktor Xa, Samt Faktor Xa bundet i protrombinasekomplekset eller assosiert med trombin . Rivaroksaban har høy oral biotilgjengelighet, hurtig innsettende virkning og få legemiddelinteraksjoner, og krever ingen dosejustering når det gjelder alder, kjønn eller kroppsvekt . Halveringstiden til rivaroksaban er 5-13 timer (5-9 timer hos friske individer; 11-13 timer hos eldre) . Etter administrering metaboliseres to tredjedeler av rivaroksabandosen i leveren (via cytokrom P450 3a4, CYP2J2 og CYP-uavhengig biotransformasjon); omtrent halvparten av dette inaktive produktet utskilles deretter via nyrene og resten i feces. Den resterende en tredjedel av dosen elimineres som uendret legemiddel av nyrene . I tillegg har rivaroksaban ingen store eller aktive sirkulerende metabolitter . Rivaroksaban er ikke anbefalt hos pasienter med alvorlig nyresvikt (kreatininclearance 15 mL/min) eller hos pasienter med leversykdom assosiert med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko, inkludert cirrhotiske pasienter klassifisert som Child-Pugh B Eller C .Rivaroksaban er godkjent i mange land over hele verden for forebygging av venøs tromboembolisme hos pasienter som gjennomgår elektiv hofte-eller kneprotesekirurgi, for slagforebygging hos pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer, og for behandling og sekundær forebygging av tilbakevendende dyp venetrombose og lungeemboli . Rivaroksaban har også fått godkjenning I Europa for sekundær forebygging av aterotrombotiske hendelser hos voksne pasienter som har hatt biomarkør-bekreftet akutt koronarsyndrom, i kombinasjon med standard platehemmende behandling .

Rivaroksaban har forutsigbar farmakokinetikk og farmakodynamikk og krever ikke dosejustering eller rutinemessig koagulasjonsmonitorering . Alle fase III-studier ble utført uten rutinemessig laboratorietesting av antikoagulerende effekter av rivaroksaban, noe som ytterligere støtter denne tilnærmingen. Likevel krever praktiserende leger kliniske anbefalinger for håndtering av nødsituasjoner, som livstruende blødningshendelser eller nødoperasjon, hos pasienter som får langvarig rivaroksabanbehandling . I disse situasjonene oppstår praktiske spørsmål, inkludert når og hvilke laboratorietester skal utføres (og om testene skal være kvalitative eller kvantitative)?, når og hvor lenge skal rivaroxaban seponeres? og hvordan kan rivaroksaban – relatert blødning håndteres?

det finnes for tiden ingen spesifikke reverseringsmidler for verken direkte trombinhemmere (som dabigatran) eller direkte Faktor Xa-hemmere (som rivaroksaban og apiksaban). I tillegg er det ingen prospektive, randomiserte kliniske studier eller registerdata for pasienter som opplever akutt blødning mens de får disse legemidlene, og det er en etterfølgende mangel på bevisbaserte anbefalinger eller retningslinjer for leger. Det har også vært mangel på randomiserte kliniske studier og virkelige studier som vurderer disse blødningssituasjonene hos pasienter som får tradisjonelle antikoagulantia, som vitamin K-antagonister (VKAs) eller hepariner. Selv om data har vist at Firefaktorprotrombinkomplekskonsentrater (PCCs) er effektive og godt tolerert ved reversering AV VKA-aktivitet i en fase III randomisert studie og i daglig klinisk praksis, har DET blitt foreslått AT PCC-administrasjon fortsatt er suboptimal i nødssituasjoner for vka-reversering, med egnet behandling administrert i bare 26% av tilfellene .

den nåværende tilnærmingen til antikoagulant reversering er hovedsakelig basert på nyere erfaring eller på foreløpige data fra litteraturen. Når det gjelder pasientsikkerhet ved mulig reversering av antikoagulasjon ved bruk av legemidler eller blodprodukter, må enhver økning i tromboembolisk risiko vurderes. I dette papiret tar vi sikte på å gi veiledning om behandling av pasienter som får antikoagulasjon med rivaroksaban, og som kan kreve nødintervensjon. Vi diskuterer flere emner, inkludert måling av rivaroksabankonsentrasjoner, tilnærminger hos pasienter med alvorlig eller livstruende blødning, reversering av antikoagulerende effekt og hvordan blødningsrisiko kan beregnes.

2. Laboratorietesting Av Rivaroxaban

2.1. Kvalitativ Vurdering Av Rivaroksaban ved Bruk Av Protrombintid

Rivaroksaban påvirker globale koagulasjonstester, som protrombintid (PT) og aktivert partiell tromboplastintid (aPTT), i varierende grad. På grunn av den variable sensitiviteten av aPTT-analyser overfor rivaroksaban , anses aPTT å være uegnet til å bestemme den farmakodynamiske effekten av rivaroksaban .

PT er mer følsomt enn aPTT og forlenges på en konsentrasjonsavhengig måte når sensitive tromboplastinreagenser som STA Neoplastin CI Plus (Diagnostica Stago, Asniè-sur-Seine, Frankrike) brukes . Ved tolkning av forlengelsestider (sekunder) må imidlertid den signifikante interindividuelle variabiliteten og dens forhold til tidspunktet for den siste dosen vurderes . Et eksempel på effekten av ulike rivaroksabandoser PÅ PT ved BRUK AV STA Neoplastin CI Plus er vist I Tabell 1 . PT er imidlertid ikke nyttig som en prediktor for potensielle blødningshendelser. For eksempel viste en post hoc-analyse av pasienter som gjennomgikk elektiv hofte-eller kneprotesekirurgi som fikk 10 mg rivaroksaban en gang daglig (od) ingen korrelasjon MELLOM PT-verdier og blødningshendelser . Likevel, i en akutt situasjon, kan bestemmelsen AV PT gi verdifull foreløpig informasjon om effekten av rivaroksaban. En normal PT-verdi, oppnådd ved bruk av et sensitivt tromboplastin-reagens, indikerer at en klinisk signifikant resteffekt av rivaroksaban er usannsynlig.

2.2. Måling Av Rivaroksaban Plasmakonsentrasjon Ved Bruk av En Anti-Faktor Xa-Test

Anti-Faktor Xa-analyser med kromogene substrater er rutinemessig tilgjengelig for hepariner med lav molekylvekt. Med passende rivaroksabankalibratorer og kontroller er denne typen analyse også egnet for måling av rivaroksaban-nivåer og har vist seg å være følsom og spesifikk for rivaroksaban i et bredt spekter av plasmakonsentrasjoner (20-662 ng / mL).

Analyser som ikke krever tillegg av eksogent antitrombin, bør brukes fordi falske positive resultater ellers kan forekomme, spesielt ved bestemmelse av bunnkonsentrasjoner av rivaroksaban .

Plasmakonsentrasjoner Av Rivaroksaban bestemt ved anti-Faktor Xa-analyser korrelerer godt med De som oppnås ved væskekromatografi med høy ytelse . Ved bruk av kromogene anti-Faktor Xa-analyser hos pasienter som hadde fått 20 mg rivaroksaban od til behandling av akutt dyp venetrombose, ble det observert en gjennomsnittlig maksimal konsentrasjon på 215 ng/mL (område: 22-535 ng/mL) etter 2-4 timer og et gjennomsnittlig bunnnivå på 32 ng/mL (6-239 ng/mL) etter 24 timer .

2.3. Viktige Hensyn for Laboratorietesting Av Rivaroksaban

Minst fire faktorer er viktige for å forstå effekten av rivaroksaban på ulike koagulasjonsparametere. For det første er det viktig å vite når den siste dosen rivaroksaban ble administrert (i forhold til tidspunktet for blodinnsamling) for tolkning av koagulasjonsdata. På grunn av den korte halveringstiden til rivaroksaban, bør koagulasjonstester utføres og tolkes raskt, ellers kan det hende at dataene ikke lenger er klinisk relevante. For det andre, globale koagulasjonstester (f. eks. PT) er ikke egnet for kvantitativ bestemmelse av rivaroksabankonsentrasjoner. For det tredje, NÅR PT-testing utføres i en nødssituasjon, må følsomheten for rivaroksaban av tromboplastinreagenset som brukes, vurderes ved kvalitativ evaluering av gjenværende antikoagulerende effekt. Til slutt, ved hjelp av Anti-Faktor Xa-analyser, kan kvantitativ måling gjøres ved å bestemme nøyaktig rivaroksaban plasmakonsentrasjon. En kalibreringskurve generert ved bruk av rivaroksabankalibratorer som spenner over et område på 0-500 ng / mL, bør brukes for å oppdage selv høye nivåer av rivaroksaban ved maksimal effekt. Bestemmelse av plasmakonsentrasjoner (f.eks. bunnkonsentrasjoner) kan være nyttig for å utelukke muligheten for rivaroksabanakkumulering hos pasienter, slik som pasienter med akutt nyre-eller leversvikt.

3. Blødningsresultater hos Pasienter Som Får Langvarig Antikoagulasjon Med Rivaroksaban: Erfaring fra ROCKET AF

FASE III ROCKET AF (Rivaroksaban En Gang Daglig Oral Direkte Faktor Xa-Hemming Sammenlignet Med Vitamin K-Antagonisme For Forebygging Av Slag Og Embolistudie I Atrieflimmer) studie sammenlignet rivaroksaban (20 mg od; 15 mg od hos pasienter Med CrCl 30-49 mL / min) med dosejustert warfarin for slagforebygging hos pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer . Det viktigste sikkerhetsresultatet, definert som en kombinasjon av større og ikke større klinisk relevante blødningshendelser, forekom med en lignende forekomst i begge gruppene (14.9% per år med rivaroksaban versus 14,5% per år med warfarin); forekomsten av større blødninger var også lik (3,6% per år versus 3,4% per år). En større blødningshendelse ble definert som klinisk åpen blødning i forbindelse med en hemoglobinreduksjon på 2 g/dL eller mer, transfusjon av to eller flere enheter røde blodcellekonsentrater eller helblod, blødning på et kritisk sted (intrakraniell, intraspinal, intraokulær, perikardial, intraartikulær, intramuskulær med kompartmentsyndrom eller retroperitoneal) eller dødelig blødning. Insidensen av gastrointestinal blødning var signifikant høyere ved behandling med rivaroksaban sammenlignet med warfarin (3,2% versus 2,2%). Rivaroksaban var imidlertid forbundet med signifikant færre fatale blødninger sammenlignet med warfarin (0,2% per år versus 0,5% per år ) og signifikant færre tilfeller av intrakraniell blødning (0,5% per år versus 0,7% per år).

I ROCKET AF forekom større blødninger hos pasienter som fikk rivaroksaban, hovedsakelig hos pasienter med eksisterende tilstander i mage-tarmkanalen. Blødningsstyring var hovedsakelig basert på den underliggende årsaken til blødning som vanligvis var tilstrekkelig til å håndtere disse hendelsene.

4. Vurdering Av Blødningsrisiko og Klinisk Behandling av Blødningshendelser

4.1. Elektiv Kirurgi

hos pasienter med normal nyre-og leverfunksjon planlagt å gjennomgå elektiv kirurgi, er seponering av rivaroksaban minst 24 timer før operasjonen tilstrekkelig til å normalisere en legemiddelrelatert blødningsrisiko . En «tommelfingerregel» er å tillate en periode på to ganger rivaroksabans halveringstid, fordi etter denne perioden er den gjenværende plasmakonsentrasjonen av rivaroksaban lavere og ikke har noen relevante farmakodynamiske effekter. Risikoen for blødning i forhold til tidspunktet for kateterfjerning hos pasienter som får epidural analgesi, samt risikoen for intraoperativ blødning forbundet med hver prosedyre, bør imidlertid tas i betraktning. Blødning i slimhinnen eller i større kroppshulrom er vanskeligere å evaluere enn for eksempel blødning under og etter nevrokirurgiske operasjoner.

Flere faktorer kan føre til økt nivå av rivaroksaban i plasma og større risiko for blødning. Bruk av rivaroksaban i en fase I-studie hos personer med moderat nedsatt nyrefunksjon (CrCl 30-49 mL/min) var assosiert med en økning i plasmakonsentrasjonen (arealet under plasmakonsentrasjon-tidskurven økte 1,5 ganger) . I tillegg kan alder >75 år (AUC økt 1,4 ganger) og moderat nedsatt leverfunksjon (AUC økt 2,3 ganger) føre til større eksponering . I motsetning til dabigatran og apiksaban ble det ikke observert noen kjønnseffekt i forhold til plasmakonsentrasjonen av rivaroksaban . Når rivaroksaban administreres samtidig med andre antikoagulantia, må det antas en økt blødningsrisiko. Potensielle prediktorer for økt blødningsrisiko med rivaroksaban er listet opp I Figur 1 .

4.2. Akutt Kirurgi

med større bruk av direkte orale antikoagulantia, vil antall pasienter som trenger akutt kirurgi mens de mottar disse midlene øke. Prosedyrer kan omfatte de som utføres for gastrointestinal obstruksjon, akutt blindtarmbetennelse eller peritonsillar abscess. I slike situasjoner må en operasjon startes uavhengig av plasmakonsentrasjonen av rivaroksaban, for å unngå ytterligere kliniske komplikasjoner. Beslutningen om intraoperativ hemostatisk terapi bestemmes ut fra omfanget av diffus blødning, som vi beskriver senere i dette papiret.

for en presserende, men mindre kritisk indikasjon for kirurgi, bør tidspunktet for kirurgi vurderes på samme måte som før en valgfri prosedyre: (i) når var siste administrering av rivaroksaban?(ii) er pasientens nyrefunksjon svekket?(iii) er det økt risiko for perioperativ blødning forbundet med kirurgisk prosedyre?

gitt den korte halveringstiden til rivaroksaban, etter å ha nådd maksimal plasmanivå (~2-4 timer etter dose), vil risikoen for legemiddelrelatert blødning reduseres med hver times intervall mellom siste inntak av rivaroksaban og kirurgi. I situasjoner som utgjør et presserende behov for kirurgi, men som også er forbundet med økt blødningsrisiko (f.eks. et stort sårområde), kan måling av Anti-Faktor Xa-nivåer (som beskrevet tidligere) bidra til å bestemme tidspunktet for operasjonen, selv om bevisbaserte data mangler. Hvis utsettelse av operasjonen ikke er mulig, kan kirurgi være nødvendig mens den antikoagulerende effekten av rivaroksaban fortsatt er tilstede. På grunn av risiko for tromboembolisme og mangel på data vedrørende effekt i denne sammenhengen, frarådes profylaktisk ADMINISTRASJON AV PCC for tiden av noen eksperter .

for vitale operasjoner hos pasienter som får behandling med rivaroksaban, bør tilstrekkelig tilførsel av blodprodukter og PCC, samt et erfarent kirurgisk team (inkludert anestesiolog), være tilstrekkelig i de fleste tilfeller som et første tiltak for blødningskontroll.

5. Generell Behandling av Blødningshendelser

en algoritme for behandling av blødning hos pasienter som får direkte orale antikoagulantia må ta hensyn til alvorlighetsgraden av blødningen, den primære årsaken og lokaliseringen, samt muligheten for kirurgisk hemostase .

ifølge produsenten er det ikke beskrevet klinisk alvorlige blødningskomplikasjoner ved bruk av rivaroksaban opp til doser på 600 mg; dette skyldes en» himlingseffekt » fra begrenset absorpsjon, og ingen ytterligere økning i gjennomsnittlig plasmaeksponering forventes ved supraterapeutiske doser på 50 mg rivaroksaban eller høyere .

hos en pasient med mindre blødning anbefales det å forsinke administrering av neste dose eller seponering av antikoagulasjon; risikoen for tromboembolisme bør vurderes ved bestemmelse av varigheten av seponeringsperioden . Administrering av prohemostatiske midler eller omfattende laboratorieanalyse bør ikke kreves i denne situasjonen.

i kliniske fase III-studier var risikoen for større eller klinisk relevante ikke-større blødninger med rivaroksaban generelt lik Den Som er forbundet Med vka eller hepariner med lav molekylvekt. FOR behandling av lungeemboli I EINSTEIN PE-studien var antall større blødninger med rivaroksaban signifikant lavere enn standardbehandling . Generelt kan noen blødningshendelser ikke være forårsaket av antikoagulant bruk, men er snarere forårsaket av eksisterende eller traumatiskindusert blødning, noe som øker i alvorlighetsgrad ved antikoagulasjon. Følgelig bør terapeutiske tiltak rettes mot årsaken og kilden til moderat til alvorlig blødning. Hvis mulig, mekanisk kompresjon eller begrenset kirurgisk eller intervensjonell behandling (f. eks, vaskulær utslettelse, suturering, gastroskopi, koloskopi, coiling, og chemoembolization) er ønskelig. Ytterligere støttetiltak som blodtransfusjoner og, avhengig av blødningens alvorlighetsgrad, administrering av ferskfryst plasma, blodplater eller intravenøse antifibrinolytiske midler (f. eks. traneksamsyre som en bolus på 1000-2000 mg) kan benyttes. Dette skyldes at med kraftig blodtap bør hemostatisk og hemodynamisk stabilisering etableres for å unngå konsekvensene av hemorragisk sjokk.

Hvorvidt og hvordan antikoagulasjon skal fortsette, basert på risiko for tilbakevendende blødning og tromboembolisme, kan kun bestemmes etter at blødningen er vellykket kontrollert. En generell algoritme for behandling av blødning hos pasienter som får rivaroksaban er vist I Figur 2 .

6. Behandling av Livstruende Blødningshendelser

Livstruende blødningshendelser krever vanligvis spesiell hemostasebehandling . Fordi ingen laboratorietest nøyaktig kan forutsi sannsynligheten for blødning eller hemostase, er en overveiende klinisk orientert tilnærming indikert.

som et første skritt bør livstruende blødning være klinisk definert og verifisert. Livstruende blødning er definert som et vedvarende behov for transfusjon eller hemodynamisk ustabilitet (f. eks. en reduksjon i systolisk blodtrykk på 20% fra baseline etter administrering av katekolaminer) med følgende blødningslokalisering: intracerebral blødning; større blødninger i preformerte kroppshulrom (f. eks., pleural, abdominal eller peritoneal); alvorlig organblødning med forestående organsvikt; tung compartmental blødning, spesielt i ekstremiteter; eller stor blødning i det myke vevet i nakken med overhengende respiratorisk kompromiss. Varigheten av slike blødninger antas å føre til irreversibel, alvorlig skade på pasienten, og lindring av effekten av rivaroksaban kan derfor ikke forventes i disse tilfellene. På grunn av den høye plasmaproteinbindingen er hemodialyse av rivaroksaban ikke mulig .

parallelt bør den potensielle effekten av antikoagulasjon bestemmes(når ble rivaroksaban sist administrert? Hva er pasientens nivå av nyre – og leverfunksjon? Er det en intraoperativ blødningsrisiko?andre årsaker til blødning (inkludert overdreven fibrinolyse, defekter i primær hemostase, fortynnings koagulopati, hypotermi, acidose) bør utelukkes eller inkluderes. Det kan derfor være nødvendig å oppnå minst en vurdering av effekten av gjenværende rivaroksaban. Som beskrevet tidligere, en kvantitativ bestemmelse nar den brukes med passende rivaroxaban kalibratorer og kontroller . Hvis en Anti-Faktor Xa-analyse ikke er tilgjengelig, kan nødbestemmelse AV PT med et rivaroksabanfølsomt reagens (F. eks. STA Neoplastin Ci Plus) være egnet, selv om blødning i seg selv kan påvirke VERDIEN AV PT så vel som andre faktorer. Hvis det er en signifikant avvik fra normal PT, er det sannsynlig at effekten av rivaroksaban er tilstede . På dette stadiet er prohemostatiske midler, inkludert PCCs, et levedyktig alternativ. PCC-preparater kan brukes umiddelbart og har vist seg å normalisere trombingenerering etter administrering av rivaroksaban, som for det meste er tilstrekkelig for klinisk hemostase.

det kliniske beviset som støtter effektiv reversering av direkte Faktor Xa-hemmere er for tiden begrenset . Pcc-er omfatter aktiverte PCC (APCC; FEIBA) eller inaktiverte produkter som inneholder tre (Faktorer II, IX og X) eller fire (Faktorer II, IX, X og VII) koagulasjonsfaktorer. Bruken av disse midlene kan variere avhengig av landgodkjenninger. For Eksempel ble bare tre-faktor Pccer lisensiert for BRUK i USA Til Mai 2013, da godkjenning for fire-faktor Pccer ble gitt . I Europeiske land, Så Vel Som Australia og Japan, har Fire-faktor Pccer vært kommersielt tilgjengelig i flere år. Studier i dyremodeller , så vel som hos friske frivillige, viser at PCCs reverserer antikoagulerende effekten av rivaroksaban effektivt. PCCs har blitt foreslått som en nyttig tilnærming for rivaroksaban reversering i tilfelle av alvorlig, livstruende blødning ; imidlertid er det ikke nådd enighet om deres kliniske fordeler . Dette skyldes mangel på prospektive data angående klinisk effekt av PCC hos pasienter. Doser er ennå ikke klinisk testet, og noen anbefalinger er basert på et tverrsnitt Av Styret i den tyske Medisinske Foreningens retningslinjer . Anbefalinger for bruk av rekombinant aktivert Faktor VII (rFVIIa; NovoSeven), PCC eller aPCC kan kun finnes i lokal preparatomtale, eller basert på klinisk erfaring med tradisjonelle antikoagulantia. I TILLEGG ER PCC-preparater, som vi anser for å være potensielt verdifulle For Faktor Xa-hemming, ikke godkjent i alle land.

Foreslått veiledning for håndtering av livstruende blødninger med rivaroksaban er vist i Figur 3. En risikovurdering bør alltid utføres ved reversering av blødning med direkte orale antikoagulantia, spesielt med hensyn til potensiell tromboembolisk risiko. DERSOM maksimumsmengden følges nøyaktig (f. eks. en bolus på 20-40 IE/kg) for DE TILGJENGELIGE PCC-preparatene, kan det forventes et nivå av trombotisk risiko, men dette vil ikke anses som klinisk relevant. Sikkerheten forbundet med PCC-bruk har blitt betydelig forbedret sammenlignet med eldre PCC-preparater, og data om legemiddelovervåkning har ikke vist noen dokumenterte tilfeller av tromboembolisme . For bruk av rFVIIa i de såkalte «off-label» indikasjonene viste resultatene av en meta-analyse en økt arteriell tromboembolisk rate med rFVIIa sammenlignet med placebo (4,5% versus 2,0%, resp.) . Ved bruk av aPCC er en høyere tromboembolisk risiko sannsynlig, spesielt med flere applikasjoner . Derfor anbefales verken rFVIIa eller aPCC for behandling av alvorlig blødning hos pasienter med høy tromboembolisk risiko. En kombinert bruk av disse legemidlene bør unngås . Eventuelle potensielle forskjeller i trombogen risiko mellom PCCs, rFVIIa eller aPCC er ennå ikke bekreftet i kliniske studier.

7. Konklusjoner

hos pasienter som får rivaroksaban og som har normal nyre-og leverfunksjon, er seponering av rivaroksaban minst 24 timer før kirurgi for elektiv intervensjon tilstrekkelig for å minimere risikoen for blødning.

ved vurdering av blødningsrisiko bør kliniske faktorer som nedsatt nyre-eller leverfunksjon og eldre alder tas i betraktning. Økte nivåer av rivaroksaban kan forventes hos disse pasientene, som kan ha økt blødningsrisiko, og det kan derfor være nødvendig å vurdere å øke den legemiddelfrie perioden før kirurgi. I tilfeller med mild blødning, fra et klinisk perspektiv, er intensiv medisinsk behandling av disse pasientene nødvendig, og forsinkelse eller midlertidig seponering av rivaroksaban anbefales. Koagulasjonstesting kan være nyttig i flere sammenhenger, inkludert pasienter med kjent høygradig nyre – og leversvikt, noe som medfører forlenget eliminasjonstid for rivaroksaban. Kunnskap om tidspunktet for den siste rivaroksabandosen er viktig ved planlegging av slike tester, som også bør utføres og tolkes raskt på grunn av rivaroksabans korte halveringstid. I livstruende blødningssituasjoner, i tillegg til å opprettholde hemodynamisk stabilitet, er det vanligvis nødvendig med spesiell hemostasebehandling .

etter vurdering av faktorer forbundet med økt blødningsrisiko (som kan inkludere bekreftelse på andre mulige årsaker til blødning, som blødning fra sårflater, hyperfibrinolyse, primære hemostatiske lidelser, fortynningsvæskekoagulopati, hypotermi og acidose), er tidspunktet for den siste dosen samt den administrerte dosen av rivaroksaban viktig. For måling av rivaroksabankonsentrasjoner anses en anti-Faktor xa-kromogen analyse som egnet. Hvis man ser et signifikant avvik i MÅLT PT (sekunder) fra normalområdet, er det sannsynlig at rivaroksaban har en klinisk relevant effekt .

Avhengig av den kliniske situasjonen og omfanget av antikoagulerende effekt, kan bruk av prohemostatiske midler være nødvendig. I fravær av kliniske data synes PCC å være et rasjonelt alternativ for reversering av blødning hos pasienter som får direkte orale antikoagulantia. I visse tilfeller kan rFVIIa eller aPCC vurderes for rask gjenoppretting av hemostase, som alltid skal vurderes klinisk og ikke ved en koagulasjonstest. Dosene av disse legemidlene er ikke klinisk testet, og risikoen for tromboembolisme bør vurderes. Videre studier av prohemostatiske midler, samt reverseringsmidler av direkte orale antikoagulantia og hepariner (eller mer spesifikt Faktor Xa), pågår: disse vil gi verdifull informasjon om effekt og sikkerhet av denne tilnærmingen (om nødvendig) hos pasienter som får behandling med direkte orale antikoagulantia som rivaroksaban.

Interessekonflikt

Finansiering for redaksjonell støtte ble gitt Av Bayer HealthCare Pharmaceuticals. Dr. Koscielny erklærer følgende interessekonflikter: speaker honoraria fra Bayer HealthCare Pharmaceuticals, Boehringer Ingelheim, CSL Behring, Sanofi-Aventis, Pfizer, Bms, Novartis, Gsk og Novo Nordisk. Dr. Koscielny er Også Medisinsk Rådgiver FOR CSL Behring International, Bayer HealthCare Pharmaceuticals (nasjonalt og internasjonalt), Baxter (nasjonalt) og Novo Nordisk (nasjonalt). Dr. Rutkauskaite har ingen interessekonflikt angående publisering av dette papiret.

Takk

forfatterne vil gjerne takke Kelly Farrell som ga redaksjonell støtte med finansiering Fra Bayer HealthCare Pharmaceuticals og Janssen Scientific Affairs, LLC.