Kirurgisk dogma innebærer at perforering av en hul viscus, indikert ved pneumoperitoneum ved avbildning, krever abdominal utforskning.(1, 2) Det Finnes Ikke-kirurgiske årsaker til pneumoperitoneum, men når perforering er antatt etiologi av fri luft i magen, har operativ reparasjon av perforeringen vært standard.(3, 4) Vellykket ikke-operativ behandling av perforert viskose forekommer, men det er generelt reservert for pasienter med betryggende kliniske funn.(5-7) noen ganger møter kirurger pasienter med perforert viskus hvis kliniske funn tyder på abdominal utforskning er nødvendig, men som har livstruende sykdommer som gjør operasjonen forræderisk og dens verdi tvilsom. Komfortfokusert omsorg for disse pasientene er assosiert med en 100% 30-dagers dødelighet, men lite er skrevet på disse pasientenes erfaring.(2) Kirurger har liten veiledning for rådgivning pasienter og familier om utfallet av ikke-operativ ledelse.Vi presenterer her en sakserie på åtte pasienter fra vår institusjon med perforert hul viskus overført til VÅR palliative care unit (PCU) for komfortfokusert omsorg etter en beslutning om ikke å operere. Vi inkluderte ALLE pasienter overført TIL VÅR PCU fra 2012 til 2017 med CT-funn av ekstraluminal luft i magen og en kirurgisk konsultasjon som resulterte i en beslutning om ikke å operere, og vi identifiserte tolv slike pasienter. De to kirurgens medforfattere (MCS, OLG) gjennomgikk detaljene til disse pasientene, og pasienter ble ekskludert dersom ikke-operativ behandling sannsynligvis ville blitt anbefalt selv i fravær av en terminal diagnose. Fire slike pasienter ble ekskludert: en med Hinchey klasse i divertikulitt, to med inneholdt iatrogen perforeringer, og en med inneholdt cecal perforering Fra Olgilvies syndrom. Forfatterne mente at de resterende åtte pasientene sannsynligvis ville blitt anbefalt å gjennomgå kirurgisk undersøkelse hvis ikke for deres livsbegrensende diagnoser (Tabell 1).

i pcu fikk pasientene generelt bredspektret intravenøse antibiotika mens de var våken og i stand til å tilbringe meningsfylt, våken tid med sine kjære. Disse antibiotika ble seponert når behandlingslegen følte at de ikke lenger ga klinisk fordel. De palliative omsorgsleverandørene kommuniserte regelmessig med pasienten eller pasientens surrogat på daglige runder og etter behov når pasientens tilstand endret seg for å avgjøre om pågående behandling av intraabominal infeksjon ga klinisk fordel. Vedvarende søvnighet var den primære årsaken til seponering av antibiotika. Pasienter som holdt seg våken og interaktiv generelt fullført en 5-til 7-dagers kurs av antibiotika. I palliativavdelingen fikk pasientene komfortfokusert omsorg og minimale forstyrrelser for overvåking. Smerte ble generelt håndtert med intermitterende parenterale opioider på enten en pasientkontrollert eller sykepleieradministrert måte, avhengig av pasientens mentale status. Kontinuerlige opioidinfusjoner ble benyttet dersom hyppigheten av behovet var høy. Pasienter som kunne tolerere orale medisiner ble tilbudt enterale opioider for mer holdbar smertelindring. Kvalme ble behandlet med en kombinasjon av ondansetron og prometazin med tillegg av proklorperazin eller haloperidol etter behov. Familier kunne besøke uten grenser, og dietter ble liberalisert for å tillate pasienter å spise hvis de var sultne.av disse åtte pasientene døde fire på sykehuset, men de andre fire overlevde til utslipp med hospice. Med disse få pasientene er det vanskelig å trekke konklusjoner om faktorer knyttet til overlevelse til utslipp, men alle de som døde på sykehuset hadde peritonitt, laktacidose eller begge deler, mens ingen av de overlevende hadde noen av disse funksjonene. Konstellasjonen av funn hos pasientene som fortsatte å dø på sykehuset, ville sikkert ha mandat operativ utforskning hvis ikke for deres terminale diagnoser.likevel hadde de fire overlevende også kliniske presentasjoner som ville ha presset mange kirurger til å operere i fravær av en terminal diagnose. Pasient 5 led en visceral perforering fra paracentese. Selv om han ikke hadde peritonitt, hadde han betydelig takykardi og tachypnea, en diffust øm og oppblåst mage, og leukocytose sammen med en moderat mengde luft diffust gjennom magen. Pasient 6 hadde en sammenbrudd av en to uker gammel tynntarm anastomose som presenterte diffus abdominal ømhet uten peritonitt, normale vitale tegn og en mild leukocytose. HANS CT viste bare et lite volum ekstraluminal luft som kommer fra anastomosen, men det syntes ikke inneholdt. Pasient 7, hadde perforert divertikulitt med diffus abdominal ømhet og luft gjennom magen og en mild leukocytose. Til slutt, pasient 8 led en perforering av afferent lem Av Hans Whipple rekonstruksjon når hans duodenal kreft dukket opp igjen. Han hadde tidligere hatt et slag, som sannsynligvis var etiologien til hans endrede mentale status. Hans vitale tegn var normale og magen hans var oppblåst, men ikke øm. Når det gjelder funn for ham var et antall hvite blodlegemer på 18,2 og EN CT som viste moderat luft gjennom magen, noe som tyder på at perforeringen ikke var inneholdt.

Disse fire hadde hver en konstellasjon av funn som hos sunnere pasienter kan ha ført til fremvoksende operativ inngrep. Evnen til disse pasientene til å overleve flere dager og være stabil nok til å slippe ut til hospice indikerer at et slikt utfall er en viktig mulighet for kirurger å diskutere med terminalt syke pasienter med perforert hul viskus. Disse fire pasientene bodde hver flere dager utenfor en intensivavdeling uten mekanisk ventilasjon i et miljø der de kunne samhandle med sine kjære, noe som nesten ikke ville vært tilfelle hvis de hadde gjennomgått generell anestesi og en operasjon. Selv om rask nedgang og død fra perforert viskus forblir sannsynlig, er dette kurset ikke uunngåelig.

denne lille case-serien gir litt veiledning for kirurger som møter den utfordrende situasjonen til en terminalt syk pasient med perforert viskus. Denne serien viser at det er en falsk dikotomi å se opererer som «gjør alt» og ikke-operativ ledelse som » gjør ingenting.»Inpatient komfortfokusert omsorg er en levedyktig og hensiktsmessig behandlingsstrategi som kan tillate pasienter å tilbringe mer av sine siste dager med sine familier, unngå smertefulle inngrep, og kanskje til og med komme hjem. Når operasjon ikke er mer sannsynlig å gi langsiktig overlevelse enn ikke operativ, bør ikke-operativ behandling og potensielle fordeler vurderes seriøst og diskuteres med disse pasientene.