I 1893 Snow presenterte hva som kan være den første statistiske oppsummering av de psykologiske egenskapene til pasienter med brystkreft eller livmorkreft.1 noen 250 kvinner med disse kreftene ble beskrevet som å ha et «generelt ansvar for buffeer av dårlig formue.»Over 100 år senere finner vi fortsatt forskere opptatt av å vise om stressende livshendelser er relatert til kreft—som I Denne ukens studie Av Protheroe et al (p 1027).2 Mange tror klart at livet er mer stressende enn noen gang før, og at en konsekvens av dette allestedsnærværende stresset er sykdom, inkludert kreft. Sontag beskriver dette som en metaforisk syn på sykdom som » ytre uttrykk for karakter.»3 i mer praktiske termer kan pasienter med kreft tro at deres sykdom skyldes for mye stress, og slektninger kan føle seg skyldig i å bidra til pasientens følelsesmessige dårlige helse. Slike overbevisninger kan også ha betydning for hva folk gjør om å søke og holde seg til behandling. Det er derfor viktig å ha en klar ide om hva bevisene viser.To nyere litteraturgjennomganger har konkludert med at det ikke er gode bevis for noen sammenheng mellom stressende livshendelser og brystkreft,4,5 og begge peker på at de typiske metodene som brukes i studier av forholdet, i beste fall er problematiske. Hva skal vi da gjøre med denne siste studien? Metodene som brukes er ganske godt i tråd med tidligere forskning.2 Kvinner som deltok på brystklinikker i west Leeds etter å ha oppdaget en mistenkelig brystklump, men før de lærte utfallet av biopsi, ble spurt om livsstress i de foregående fem årene. Biopsi-utfall identifiserte deretter de med malignitet (106) og de med godartet sykdom (226). Kvinner med malignitet hadde ikke større sannsynlighet for å oppleve en eller flere alvorlige livshendelser (justert odds ratio 0,91) eller alvorlige vanskeligheter (odds ratio 0,86) de siste fem årene enn de med en godartet klump.mens i samsvar med de siste litteraturvurderingene, står disse funnene i kontrast Til En tidligere rapport Fra Chen et al, I BMJ, ved å bruke mye de samme metodene, som antydet at kvinner med brystkreft var nesten 12 ganger mer sannsynlig å oppleve alvorlige livshendelser i samme periode før diagnosen.6 Hvorfor uoverensstemmelsen og hva forteller disse funnene oss om forholdet mellom livshendelser og brystkreft?det kan hevdes om metodene som brukes i en av disse studiene noen gang kan representere en tilstrekkelig test av hypotesen om en sammenheng mellom stress og kreft. Retrospektiv tilbakekalling av livshendelser i de fem årene før læring om en brystlesjon er ondartet eller godartet utgjør en relativt svak test av hypotesen, sammenlignet med gode prospektive studier. I Protheroe et als studie ble selv denne mest grunnleggende beskyttelsen mot tilbakekallingsskjevhet ignorert da 30% av kvinnene med kreft visste diagnosen da de ble intervjuet.2

To andre funksjoner i de to studiene er verdt kommentar. Begge er beskrevet som case-control studier, men kan bedre beskrives som tverrsnitt. I en sann case-control-studie trekkes kontrollene fra samme populasjon som tilfellene. Imidlertid er kvinnene med kreft betydelig eldre-i gjennomsnitt 10, 6 år i studien Av Protheroe et al og 7 år I chen et al. Mange av de andre studiene som bruker disse metodene, rapporterer lignende aldersforskjeller.5 Det er uklart i hvilken grad disse studiene kan kontrollere for slike store aldersforskjeller i sine analyser. Dette er viktig som alder er direkte knyttet til risiko for brystkreft og å oppleve bestemte livshendelser.5

begge studiene bruker også multivariat modellering med mange prediktorer og relativt få utfallshendelser—det vil si kreft. En tommelfingerregel er at det skal være minst 10 utfallshendelser for hver prediktor som inngår i modellen, 7 så de multivariate analysene i disse studiene er sannsynligvis overfitted og estimatene ustabile. Dette er spesielt så i studien Av Chen et al, hvor12 prediktorer ble inngått en modell basert på 41 kvinner med kreft. Mens justering for andre faktorer bør føre til mer presise estimater av effekter, er det motsatte tilfelle i analysen, med ujusterte odds ratio øker fra ca 3 til 12 i den justerte modellen, med en tilsvarende stor økning i konfidensintervallet rundt estimatet. Dette antyder at livshendelser er så korrelert med en eller flere av de andre variablene at det er vanskelig å disentangle deres effekt. Lignende kritikk gjelder For Protheroe et als studie, med 19 prediktorer inngått sin modell.

det er lett å gå på å plukke hull i metodene for disse typer studier—og kanskje urettferdig. Et problem er at hypotesen som testes er så vag. Dette er ikke forfatterens feil; litteraturen har ikke utviklet seg mye utover en slik vaghet. Ethvert hypotetisk forhold ser ikke ut til å være relatert til kreftårsak (årsaksfaktorer kan godt fungere mange år før deteksjon), men kan ha noe å gjøre med stress som akselererer utviklingen av lesjoner eller på annen måte påvirker sannsynligheten for diagnose. Hypotesen må oppgis i en mer biologisk plausibel form for å tillate en sterkere test av foreningen. Prospektive langsgående design ville være et godt sted å starte.det finnes allerede noen indikasjoner fra prospektive studier om at det ikke er noen sammenheng mellom stressende hendelser og kreft. Resultatene av en storskala studie i Storbritannia gir lite bevis for en sammenheng mellom dødsfall hos menn eller kvinner og senere kreft.8 Annen forskning har undersøkt det langsiktige resultatet for fanger under andre verdenskrig og koreakrigen.9 Disse mennene led tydeligvis ekstreme fysiske og mentale vanskeligheter, og selv om de viste overdreven dødelighet på grunn av utilsiktet skade, selvmord og levercirrhose-noe som tyder på fortsatt psykisk lidelse-var det ingen overdreven dødelighet på grunn av kreft. En annen longitudinell studie Av Japanske menn som bor I Hawaii viste ingen sammenheng mellom stressende livssituasjoner og senere kreft.10

Bebreidelser over ekte eller forestilt livsstress kan være kontraproduktivt for personer med kreft og deres familier. De bør være forsikret om at det tilgjengelige vitenskapelige beviset ikke støtter noen direkte rolle for stressende livshendelser som fører til kreftdiagnose.